异地就医登记备案表范文表
基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)
办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。
二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。
（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、（学习）的证明。
三、长期异地就医备案程序。
1、选择就医医院。
申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。
2、提交备案资料。
将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、就医费用报销。
申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。
未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。
待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。
五、其他。
1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。
本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。
3、贵阳市各级社保经办机构咨询电话：。
贵阳市社会保险基金管理局。
异地医保备案申请书范本
尊敬的医疗保障局：您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。
为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号码：××××××××××××××××5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱地址：××××××××××××××××二、异地居住情况1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）2. 居住原因：工作/学习/生活等3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日三、异地就医需求1. 就医医院：某某医院（异地医院）2. 就医科室：某某科3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等四、申请理由1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。
河南省异地就医登记备案表
.跨省异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,直接备案到就医省份外，其他备案到就医地省辖市（跨省异地就医定点医疗机构查询：社会保险网上查询系统：）；省内异地就医备案时，直接备案到省本级（郑州市）或省辖市。
.异地就医时，必须选择就医地医保定点医疗机构，优先选择直接结算定点医疗机构。在非直接结算定点医疗机构住院的医疗费用，报销时需提供由就医地医保经办机构确认的医保定点证明（待国家或河南省医保定点医疗机构信息库建立后取消）。
河南省异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
.职工医保 □
.城乡居民医保 □
人员类别
.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.异地长期工作人员 □.转诊（急诊）人员 □
登记类别
.新增 □
.变更 □
社会保障号码（身份证号）
社保障卡卡号
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话
手 机
转往省
地区(市、县)
县（区）
.未按规定办理备案手续、在医保定点医疗机构住院的医疗费用，报销按参保地现有规定办理。
.异地就医直接结算住院医疗费用执行就医地“三大”目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因与就医地“三大”目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
.为保证直接结算，就医时请持二代社会保障卡。
.异地就医咨询服务电话：。
本人（受托人）
签名
填表日期
年 月 日
参保地经办机构（盖章）:
经办人：
经办日期:
异地就医备案登记表承诺书
异地就医备案登记表承诺书
本人（患者姓名）______________________，身份证号码：
_______________，因病情需要，拟前往异地就医。
根据相关规定，现
就异地就医备案登记事项，作出如下承诺：
1. 本人承诺所提供的身份信息、病情资料及就医需求等信息真实、准确、完整，无虚假或隐瞒。
2. 本人已充分了解并同意按照国家及地方关于异地就医的政策和规定，进行备案登记。
3. 本人承诺在异地就医期间，遵守当地医疗机构的规章制度，尊重医
护人员，配合治疗，如实反馈病情变化。
4. 本人承诺在异地就医过程中，如遇特殊情况需要变更就医计划，将
及时与原备案机构沟通，并按照规定程序办理相关手续。
5. 本人承诺在异地就医结束后，按照规定将就医情况、费用明细等相
关资料报备至原备案机构。
6. 本人承诺，若因违反上述承诺或提供虚假信息而产生的一切后果，
由本人自行承担，与备案机构无关。
7. 本人已阅读并理解本承诺书的全部内容，对本承诺书的法律效力予
以认可。
承诺人签字：_____________________
联系电话：________________________
日期：_________________________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况和相关政策进行调整。
）。
甘肃异地就医登记备案表(样表2020版)
表12：异地就医登记备案表（样表）
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡
卡号
参保地 联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）地区Biblioteka (市、州)县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
□本人
□被委托人
签名
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人: 经办日期：
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓名
性别
险种
口城镇职工医保口城乡居民医保
人员类别
口异地安置退休人员
口异地长期居住人员
口常驻异地工作（学习）人员
□急诊人员
登记类别
口新增口变更
身份证件号码
联系电话
转往省（市、区）
地区（市、州）
县（区）
是否已申请门特资格
□否口是
异地门特定点医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
口异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
口直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
本人\代办人签名
填表日期
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件
外，还需提供以下相关证明：
口内退审批证明
口转业证（转业方式：自主择业）
口其它
口器官移植（提供器官移植术的相关证明）口急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表【模板】
梧州市基本医疗保险长期异地就医登记备案表备注：此表一式两份，一份参保地经办机构存留，一份个人存留。
说明1.申办备案登记时，请领取并认真阅读《梧州市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案须知》。
2.参保人在居住地选择三家当地医保定点医疗机构作为本人就医医疗机构，其中一家必须为社区医疗机构或乡镇卫生院。
3.广西区内居住或选择全国医保异地结算医疗机构（可登陆网址：【网址】查询）的广西区外居住人员，提供证明材料后直接填表办理备案登记手续。
4.广西区外居住且选择非全国异地结算定点医疗机构的人员，填写《备案表》后需到居住地医保经办机构审核盖章。
5.异地就医参保人员在自治区内或已开通跨省异地就医医疗费用直接结算的定点医疗机构就医，应持社会保障卡直接结算有关医疗费用。
6.申办需提供的证明材料：（1）投靠子女或返回原籍居住的老人、跟随父母生活的子女，由长期居住地居（村）委会出具证明材料，或居住地户口薄、居住证。
（2）外出务工人员提供以下材料之一：1）村委会出具的外出务工证明；2）务工单位证明；3）务工地居住证；4）居住地居（村）委会出具证明材料。
（3）在外地实习（见习）的参保学生，由学校出具证明材料。
（4）用人单位派驻异地工作人员，由单位出具证明材料。
（5）跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，由所在单位出具证明材料。
（6）职工医保异地安置退休人员提供本人银行账号。
（7）申办人社会保障卡或身份证、未成年人户口簿复印件（参保人为无户籍人员时需提供村委出具的身份确认证明），代办人身份证复印件（参保人为未成年人或无户籍人员时需另外提供代办人与参保人关系证明）。
单位在职职工只受理按第（4）点用人单位派驻异地工作情形申请。
7. 参保人办理异地就医备案手续后，医保基金不再支付参保人在本市辖区内发生的住院医疗费用；如属急发病的，按异地急发病政策处理。
8.已办理备案登记的异地居住人员，从备案生效之日起三个月内不能变更或撤消备案。
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
基本医疗保险异地就医登记备案申请表
个人
姓名性
身份证号
编码别
参保人员异地详细工作或居住地址
申请
省 / 直辖市/州详细地址邮编时间
市
申请人签字
（章）
保险类别联系代办人签字电话（章）
本市紧急
联系
联系人姓地址
电话
名
异地就医申请原因1、短期异地备案□2、长期异地备案□（打“∨”）短期异地备案医院
的联系电话
短期异地备案的入
院诊断
参保地医保经办机构审核意见
经办人签字（单位章）：
年月日
填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习 6 个月以上。
②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。
③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。
④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。
⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。
⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。
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、全国直接结算的医疗机构登录可查询。
、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
、 办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
、 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。
本人（被委托人）
签名（并按手印）
填表日期
年 月 日
医保中心（签章）：经办人: 年 月 日
审核人： 年 月 日
地区(市、州)
县（区）
温馨提示
、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。
、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地”享受一次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。
、取消异地备案后将不再享受异地报销及个人账户退付。
异地就医登记备案表
单位名称（签章）: 单位编号：
姓名
性别
参保类别
□职工 □居民
人员类别
（勾选）
□异地安置退休人员
□异地长期居ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人员
□常驻异地在职职工
□农民工和就业创业人员
登记类别
（勾选）
□新增备案
□变更备案
□回统筹地（取消备案）
医保编号
身份证号码
参保地
家庭住址
备案地
详细地址
联系电话
联系电话
转往省（市）