一体化护士工作站的开发与应用

一体化护士工作站的研发与应用我院作为信息化研究基地，护理工作依托医院信息平台，基本实现资源共享网络化、信息采集无线化、数据传输信息化的格局，初步展示了数字化医院的整体效能[1]。

在临床护理工作中常用的应用软件有军卫一号护士工作站、护士交班系统、方联护士工作站、整体护理等，为护士工作带来方便与快捷，节约了时间与人力，提高护理质量的同时增加了有效服务时效。

但在临床工作中需同时打开多个软件操作，护士需要在多个软件界面中切换，且占据较多的虚拟内存，上午九点至十一点为全院应用电脑高峰期，多界面操作使计算机运行速度减慢，影响了工作效率。

基于此现象，我院护理部与信息科在资源共享的前提下，与安徽合肥炮兵指挥学院科研部共同研发，将多个护理应用软件进行整合与优化成一体化护士工作站，并新增设护理病历电子记录、科主任查房记录、科室培训计划等模块，将PDA与PC机的电子护理病历模块连接，用PDA实现床边护理即时记录与护理质量监控记录等功能。

一体化护士工作站功能强化与优于以往护理应用软件，体现了数字化医院科学有效的护理管理模式。

1.原护理应用软件介绍1.1.护士工作站功能包含病人基本信息及护理诊断、医嘱处理等。

在医嘱的处理上充分显示了高效、安全等优越性。

1.2移动护士工作站系统（PDA）将现有护士工作站扩展和延伸到了病人床边，实现了电子信息充分共享。

护士可以随时查询病人的护理诊断、病情、诊断、治疗等信息；在病床旁录入病人的生命体征、体重、出入量、意识等护理记录并自动生成体温单及生命体征观察单；在病人床头进行医嘱的读取、查询、查对与执行[2，3]；管理者能随时查询医嘱的执行情况、实际执行者、实际执行时间，为医疗纠纷的举证提供了法律依据；护理部可统计护士及病区的工作量，科学统计，促进绩效管理。

1. 3护理综合信息系统护理综合信息系统分科室信息管理、人力管理、科室业务管理、综合护理质量管理、整体护理病历信息。

其中整体护理病历系统有标准、规范的PIO模板，超大容量的字典库，使各项记录方便、快捷，并解决了护理人员知识结构和学历层次参差不齐、书写护理记录规范的问题[4]。

1. 4护理交班系统护理交班系统由我院信息科与护理部共同设计开发，护士可利用共享的已有数据，根据病情，调用不同的模板书写交班，方便、快捷，使护理工作效率显著提高。

护理交班记录按设计格式自动生成，整洁、规范、美观，避免了护士表达能力以及字体的差异导致交班记录不规范、不整洁[5]。

2.研发一体化软件的出发点2.1护士在工作中需同时打开多个软件，在上午高峰期速度较慢，影响了护士工作效率。

2.2进一步规范护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益。

2.3增强护理质量管理，重过程与环节监控，减少或避免护患纠纷。

2.4将临床护理工作及护理管理用数字化体现，更加方便、快捷。

3.新一体化护士工作站介绍根据功能主要分为以下几大模块：病人管理、生命体征、护理记录、医嘱记录、科室业务管理、质量管理、人力资源管理等，各功能均优于以往护理应用软件。

3.1病人管理包括病人信息、床头卡及病人流动情况统计，护士可点右键直接打印床头卡，肿瘤科提出有家属需对病人封闭疾病信息，故在床头卡疾病诊断一栏内可选择隐藏。

病人流动情况包括护理交班本病区报告功能，中包括病人流动情况、当日手术、病危病重、一级护理人数及第二天预手术人数，实现病区交班记录功能。

在流动表中双击病人信息可查看到该病人护理记录单，便于交接班时病情描述。

该模块使用替代了护理交班本功能。

3.2生命体征录入与查询增强了原方联工作站的功能，除有军卫中生命体征录入功能外，另新设在任意时间记录体征信息，出入量可以自定义记录并自动统计。

将多次录入的生命体征观察生成观察单，且可以筛选出病人一级护理时记录的各项生命体征观察，同时可筛选出病人行心电监护时记录的每小时血氧饱和度及心率。

在危重护理记录单的入量栏内设导入医嘱功能，将病人输液医嘱选择性导入，液体便体现于入量栏内并自动计入入量，出入量统计快捷、准确。

3.3护理记录我院为进一步规范护理文书的书写及管理，促进临床护理质量的提高的同时维护护患双方合法权益，将护理记录用数字化表达，更有效的提高了护理时效。

护理记录包括护理记录单首页、一般护理记录单、危重护理记录单、褥疮监控记录单与褥疮预防监控传报单。

护理记录单首页中姓名、地址、诊断、通讯方式，交费类别等自动生成，当班护士录入病人信息，如生活习惯、入院评估等，设选择键，节约了时间并增加准确性。

一般护理记录单与危重护理记录单用于记录病人在院的病情变化，护士记录时可选模板录入或手工录入病情，记录模板由高年资护师根据本病区护理专业特点而做，护士可选择模板记录，既节约时间也避免新护士因经验不足而叙述不准确或不全面；手工录入可根据病情变化自定义录入。

依据规定修改护理病历只能本人在一定时限内修改自己书写的记录，无权修改他人记录，同时要求主管护师签名与护士长签名审核病历，护士长未审核前记录字体为蓝色，护士长签名后护理病历字体为黑色，表示可以归档。

在外科护理病区为体现手术病人的护理记录连续性，我们将手术室护理记录与各外科病区护理记录资源共享，当病区护士将手术病人信息提交手术室后，手术室护士可看到手术病人的病区护理记录，同时负责记录病人在手术室的术中病情变化，病人手术完毕，将护理记录提交回病区，病区护士可看到手术室记录，保证了手术病人护理记录的延续性与完整性。

当病区病人有发生褥疮的高危因素或已生成褥疮时需填写褥疮预防监控传报单与褥疮监控记录单，同时制定护理措施，选择总护士长审签然后自动转向护理部备案。

护理部接到传报后会跟踪病区措施及效果。

我们应用PDA将护理记录在床旁实时记录并传入PC机，在护理病历中生成护理记录。

护士可用PDA在病人床旁除记录生命体征外还可即时记录病情变化，记录方式有拼音或手写板，即时病情录入减少了以往当班护士下班前在交班系统中录入病人病情的时间与工作量，同时实现了护理病历记录的即时性与准确性。

3.4医嘱执行与查询统计功能同方联护士工作站，将PDA与PC机资源共享，实现用PDA电子签字，将执行医嘱情况自动记录在病历并统计工作量。

包括病人医嘱查询与医嘱执行情况，可统计病区及护士工作量。

护士执行医嘱后在PDA中签字确认，PC机可查询医嘱执行情况，根据执行护士签名可统计护士工作量，同时护理部可查询各病区工作量，具体到人，为人员考评提供了科学依据。

3.5科室业务管理同护理综合系统中科室业务管理，包括护士长工作计划、护理教学查房、护士专题讲座、考核情况登记，新增设科主任查房记录、死亡病历讨论记录、科室培训计划项目。

护士长可在这一模块中制定工作计划，记录护理教学查房情况与专题讲座内容，并将科室培训计划记录在内，改变了以往护士长用多个笔记本分类记录的现象，真正体现无纸化与数字化。

护理部可查询审核各护理病区工作项目完成情况进行统计排名，并定期讲评。

新增设的科主任查房记录与死亡病历讨论记录在PC机与PDA机可同时记录，生成在科室工作薄中，更加体现了即时性与真实性。

3.6护理质量管理分护理质量检查、护理质量分析、护理质量监控与护理质量统计。

护理质量检查又分病区护理质量检查与护理部质量检查，病区质量检查由病区护士长对病区护士工作质量进行检查；护理部质量检查有护理部联查与值班护士长对全院护理病区夜查房质量检查记录。

质量标准由护理部制定，设相应分值，当检查者点击不合格项时自动生成所扣分值与合格率。

护理部研发用PDA进行质量控制记录，主要用于护理部联查、每日值班护士长对各病区护理质量检查录入，发现问题后需被查病区当班护士口令签字确认，责任落实到人，直接传送到护理部。

值班护士长夜查房质量检查记录与护理部联查记录提交后，结果即时上传到护理部并自动汇总，改变了以往由护理部助理手工录入电脑再行汇总，节约了时间并增加了准确性，同时避免了以往发现问题后因人情因素致质量检查记录不真。

在该模块中有被检查者录入口令确认一栏，将检查结果落实到具体人具体事，在年终汇总科室及个人工作情况进行考评时作为科学的有效指标，并将考评结果与绩效挂钩。

护理质量监控栏中，护理部根据病区质量检查进行监控并即时反馈，同时跟踪检查，督促病区不断整改。

在护理质量分析栏中，护士长可根据本病区及护理部所检查结果进行质量分析，并制定有效整改措施，体现了过程监控，预防和避免了差错与纠纷的发生。

护理质量统计有护理部对病区质量检查统计与病区护士长对护士质量检查统计，责任到人，在汇总科室及个人工作情况时可作为有效考评指标，且公开、公正、透明，使护理管理更具有科学性。

3.7科室人力资源系统包括科室人员信息、人员排班、出勤统计。

科室人员信息由病区护士长录入新护士信息，护理部确认。

人员排班中护士长可根据本病区特点在字典库中填加班次类别，为避免重复选择，设有正常班与夜班复制排班自动生成，对实习、进修人员进行排班时有标识可注明。

本模块中可统计病区护士出勤情况及夜班数。

3.8字典模板维护包括一般护理记录单、危重护理记录单、出入量、班次、护理质量标准（带权）等。

字典模板维护使各病区可根据本病区专科护理特色制成相应的不同护理记录内容、出入量类别、班次等，更加具有专科性与适用性。

病区护士可进行字典模板维护，改变了以往发现问题需找信息科工程师解决的现象，减少了护士与工程师的工作量，真正提高了护理服务时效。

3.9外挂模块在外挂模块中我们将护士在线培训考核系统链接，护士在一体化护士站中可进行在线考核训练。

4.结果：一体化护士工作站将多个护理常用软件整合，并建立护理病历书写模块等功能，优化与强化了以往软件功能，在提高护士工作质量的同时使护士工作更加方便与快捷；同时避免护士在多个应用软件界面中切换，提高了电脑运行速率，在上午高峰期应用电脑速度明显增快。

新设护理记录模块并用PDA实现床边护理病历记录，更体现了记录的即时性与准确性，使护理记录更加客观、真实，在促进临床护理质量提高的同时维护了护患双方的合法权益。

应用一体化护士工作站使护理质量管理责任到具体人与事，并能及时反馈增加了过程监控，使病区及时制定整改措施，预防与避免了纠纷与差错的发生，加强了质量管理。

另外护理质量检查责任到人、将病区及护士工作量化、排班本中自动统计出勤天数更加体现了数字化医院的特点，提供了一种新型护理管理模式，使护理管理更加科学、有效。

5.讨论：一体化护士工作站功能较为强大，基本实现了临床护理工作中的整体数字化效能，但还有个别功能尚未实现，如我院ICU应用的是自行研发的重症监护系统护理软件，一体化护士工作站暂时与ICU无接口，使病区护理病历与ICU护理病历在电子归档中分两项显示，连续性不够。