慢性鼻窦炎 中医病历模板1
慢性鼻窦炎病例书写模板范文
慢性鼻窦炎病例书写模板范文# 慢性鼻窦炎病例。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如：办公室职员、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细地址]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子啊，就没个清爽的时候。
老是堵得慌，还流鼻涕，这都好长时间了，断断续续的，您快给我瞅瞅是咋回事儿吧。
”患者自述反复鼻塞、流涕，病史长达[X]月/年。
三、现病史。
患者于[具体时间]无明显诱因开始出现鼻塞，起初为间歇性，在受凉、劳累后加重，未予重视。
随着时间推移，鼻塞逐渐变为持续性，双侧鼻腔均受影响，严重时只能张口呼吸，夜间睡眠也受到干扰，常常因为憋醒。
同时伴有流涕，鼻涕量较多，为黏脓性，颜色有时发黄，有时发绿，擤也擤不完，一天得用好多纸巾。
嗅觉也大不如前了，以前闻着香喷喷的饭菜，现在只能闻到一点点味儿，就像鼻子被蒙了一层布似的。
偶尔还会感觉头部昏昏沉沉的，特别是在鼻塞严重的时候，就像脑袋里塞了一团棉花，整个人都没精神，工作和生活都受到了很大的影响。
期间自行购买过一些滴鼻剂（[具体滴鼻剂名称]），使用后当时鼻塞能稍微缓解一点，但过不了多久就又堵上了，所以前来我院就诊。
四、既往史。
1. 既往身体健康状况一般。
小时候经常感冒，每次感冒后鼻子就不太舒服，不过感冒好了之后鼻子也就慢慢好了，没像这次这么长时间不好。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无药物过敏史，无手术史。
五、个人史。
1. 患者有吸烟史，每天吸烟[X]支，已经吸烟[X]年了。
2. 偶尔会喝点酒，大概每周[X]次，每次喝[X]两左右。
3. 工作环境相对封闭，办公室里人多，空气流通不太好。
六、家族史。
家族中无类似鼻窦炎患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[具体体温]℃，血压：[具体血压值]，心率：[具体心率值]，呼吸：[具体呼吸频率]。
患者神志清楚，精神状态一般，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。
慢性鼻窦炎的病历书写模板范文1
慢性鼻窦炎的病历书写模板范文入院记录患者基本信息•姓名：XXX•性别：X•年龄：XX岁•工作单位：XXXXXXXXXX•婚姻状况：X婚•籍贯：XX省XXXXXX•入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分•病史记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分主诉鼻阻，脓涕伴头痛XX年余。
现病史患者于XX年前无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性、交替性，每于受凉、感冒后加重。
无咳嗽、咯痰、发热、盗汗等症状。
逐渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。
院外给予对症治疗，但效果不佳。
为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎”收入我科。
患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。
既往史既往体健，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详。
诸系统回顾无特殊。
个人史出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。
月经史及婚育史（如适用）已婚，育X子，爱人及子体健。
月经史：XX X-X/XX-XX，XXXX年X月X日。
家族史家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查•体温：XX℃•脉搏：XX次/分•呼吸：XX次/分•血压：XX/XX mmHg患者发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形、无压痛。
双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，光反射灵敏。
专科检查•鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂。
鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可。
双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。
鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。
•咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
•喉：间接喉镜下见会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，活动度良好，声门闭合好。
鼻窦炎病历范文
鼻窦炎病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、主诉。
“大夫啊，我这鼻子可把我折腾惨喽。
老是堵得死死的，就像有俩调皮的小鬼在里面塞棉花球似的，喘气都费劲。
而且吧，还动不动就流那种黏糊糊的鼻涕，有时候是黄的，跟那黄河水似的，擤都擤不完。
头疼得也厉害，就像有人在我脑袋里敲小鼓，‘咚咚咚’的，尤其是早上和晚上，这罪受得呀，您可得救救我。
”三、现病史。
患者自述这种情况已经有[X]个月（或者具体时长）了。
刚开始的时候就是偶尔鼻子不通气，以为是感冒了，就自己吃了点感冒药。
谁知道这感冒就像赖上他了一样，怎么赶都不走。
慢慢地，这鼻子不通气越来越严重，鼻涕也越来越多，头疼也跟着来凑热闹了。
头疼的部位主要是在额头和眼眶周围，疼痛的程度时轻时重，重的时候都没法集中精力干活儿（或者学习之类的）。
这期间也试过一些土方法，什么用盐水洗鼻子啊，闻那些刺鼻的东西想把鼻子通一通啊，可都没啥大作用。
这症状在遇到冷空气或者闻到刺激性气味的时候还会加重，就像个脆弱的小娃娃，稍微有点风吹草动就闹得更凶了。
四、既往史。
患者小时候身体还不错，不过上中学的时候得过一次比较严重的感冒，拖了好长时间才好。
以前也没有什么过敏史，家里人也没有特别严重的遗传病之类的。
就是因为工作（或者生活习惯等方面原因）的关系，经常熬夜，平时也不怎么爱运动，身体可能就有点虚了，免疫力估计不咋地。
五、体格检查。
1. 鼻部检查。
外鼻无畸形，鼻前庭皮肤稍红，有一些干痂附着，就像那干涸的小泥块儿似的。
鼻腔黏膜充血、肿胀得厉害，尤其是下鼻甲，肿得像个大胖子，都快把鼻腔通道给堵死了。
中鼻道可以看到有脓性分泌物，黏糊糊地糊在那儿，就像那坏掉的胶水。
2. 面部检查。
按压患者的鼻窦区，特别是额窦和上颌窦区域，患者喊疼，表情那叫一个痛苦，就像被人踩了脚趾头一样。
3. 其他检查。
体温正常，咽喉部稍微有点红，但是扁桃体没有肿大。
眼睛看起来没啥异常，视力也正常，就是因为头疼眼眶周围有点发紧的感觉。
鼻窦炎病历书写模板
鼻窦炎病历书写模板
以下是一个鼻窦炎病历书写模板，供参考:
病案记录
患者姓名:(填写患者姓名)
性别:(填写男性或女性)
年龄:(填写年龄)
就诊日期:(填写就诊日期)
主诉:(填写患者就诊的主要诉求)
现病史:(填写患者病史，包括鼻窦炎病史、感冒史、吸烟史等) 既往史:(填写患者既往病史，包括其他疾病、手术史等)
家族史:(填写患者家族中有相关疾病史)
体格检查:(填写患者体格检查情况，包括鼻腔检查、听力检查等) 辅助检查:(填写患者所接受的辅助检查结果，如 CT 扫描、MRI 等)
诊断:(填写患者最终被诊断为鼻窦炎)
治疗方案:(填写患者所接受的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等)
治疗效果:(填写患者治疗前后的变化，如症状缓解、生活质量提高等)
余述:(填写医生的其他建议或嘱托，如饮食注意、生活习惯改变等)
以上是一个鼻窦炎病历书写模板，可以根据实际情况进行修改和
完善。
请注意，病历书写需要遵守相关规范和要求，以确保病历记录的准确性和完整性。
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文
慢性鼻窦炎门诊病历书写范文英文回答：Chronic Sinusitis Clinic Visit Note.Patient Information.Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Medical Record Number: [Medical Record Number]Chief Complaint.Chronic sinusitis.History of Present Illness.The patient is a [age]-year-old [gender] with a historyof chronic sinusitis for [duration]. The patient reports experiencing [symptoms], including [nasal congestion], [facial pain and pressure], and [purulent nasal discharge]. The symptoms are [continuous/intermittent] and have not improved with [previous treatments].Past Medical History.[Past medical history]Medications.[Medications]Allergies.[Allergies]Social History.[Social history]Physical Examination.Head, Eyes, Ears, Nose, and Throat.Nasal endoscopy reveals [findings], including [mucosal edema], [pus], and [polyps].[Other HEENT findings]Respiratory.[Respiratory findings]Cardiovascular.[Cardiovascular findings]Assessment.Chronic sinusitis.Plan.Medical management:Antibiotics: [antibiotics]Nasal corticosteroids: [nasal corticosteroids]Decongestants: [decongestants]Surgical management:[Surgical options]Follow-up:The patient will be seen in [time period] for follow-up.Education.The patient was educated about the condition, treatment options, and follow-up care.Consent.The patient provided informed consent for all procedures.中文回答：慢性鼻窦炎门诊病历书写范文。
脓涕、鼻臭病历书写
脓涕、鼻臭病历书写患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁主诉：反复鼻塞、脓涕、鼻臭1年现病史：患者1年前开始出现鼻塞、脓涕、鼻臭症状，时有打喷嚏、流泪等不适感。
初时症状较轻，便未引起患者太多注意，只是偶尔服用些开塞露缓解症状。
然而，近几个月来症状逐渐加重，鼻塞明显，脓涕增多，严重影响日常生活质量。
患者到当地医院就诊，经鼻窦CT 示：双侧上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦等多发炎症表现。
诊断为慢性鼻窦炎，予口服抗生素及鼻腔冲洗治疗，症状缓解后又反复发作，故来我院就诊。
既往史：既往体健，无手术史、外伤史、过敏史等。
个人史：患者平时工作繁忙，生活规律，饮食偏辣，不吸烟，偶尔饮酒。
家族史：无特殊。
体格检查：查体：患者神志清楚，查体合作。
全身皮肤无黄染，无肝掌，无杵状指（趾）；双侧颧颌部无压痛，无浊音，叩诊双侧鼻窦听到浊音，双侧鼻腔分泌物脓涕样，鼻息肉未见，鼻甲无肿大，咽部无充血。
实验室检查：血常规：白细胞计数、中性粒细胞计数正常C反应蛋白：轻度升高过敏原检测：未检出明显过敏原诊断：1. 慢性鼻窦炎2. 鼻息肉（待排）治疗方案：1. 中药熏洗鼻腔2. 局部鼻腔冲洗3. 中药口服治疗4. 饮食调理随访计划：1. 每周复诊一次，观察症状变化2. 定期复查鼻窦CT，评估疗效3. 随时根据病情调整治疗方案患者教育：1. 鼻窦炎是一种慢性疾病，需长期治疗2. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物3. 定期复诊，配合治疗以上为本次患者脓涕、鼻臭病历记录，希望患者能积极配合治疗，遵医嘱，早日康复。
慢性鼻窦炎+鼻中隔偏曲+双下鼻甲肥大病历模板
清远XX医院出院记录科室：五官床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：2015-12-28性别：男出院日期：2015-12-30年龄：46岁住院天数：2天入院情况：反复鼻塞、流浓鼻涕2年，加重伴头痛2月。
查体：T：36.6℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：112/71mmHg，心肺腹（-）。
专科检查：鼻腔粘膜充血水肿（+++），鼻中隔无明显偏曲，双侧下鼻甲充血肥大明显，双侧中鼻道见大量脓性分泌物，鼻咽部未见明显异常，各鼻窦体表投影区无明显压痛。
入院诊断：1、慢性鼻窦炎2、鼻中隔偏曲3、双下鼻甲肥大住院经过：患者入院后完善相关检查及术前准备，血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片、腹部B超等均未见明显异常；鼻内镜示：慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、双下鼻甲肥大。
于12月28日在局麻下行“鼻内窥镜下右侧筛窦开放术+双下鼻甲部分切除术”，术程顺利，术后与抗炎、止血、营养等对症治疗，患者病情恢复好。
出院情况：生命体征平稳，诉双侧鼻腔通气畅，无鼻出血，无头晕头痛，饮食睡眠好，检查见双侧中鼻道少量血痂附着，伤口愈合好。
出院诊断：1、慢性鼻窦炎2、鼻中隔偏曲3、双下鼻甲肥大出院医嘱：1、带药出院。
2、不适随诊，定期复查。
医生签名：清远XX医院入院记录科室：五官床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：五官病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：46岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：2015-12-28婚姻：已婚记录日期：2015-12-28职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：反复鼻塞、流脓鼻涕2年，加重伴头痛2月。
现病史：该患者诉2年前无明显诱因反复出现双侧鼻塞，流脓鼻涕，偶有头痛，无恶心呕吐，无鼻出血。
曾于当地卫生院予抗炎对症治疗（具体不详），症状反复发作，近2月来感鼻塞、流脓鼻涕症状明显加重，头痛明显。
今来本院门诊求治，以“慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、双下鼻甲肥大”收入住院。
鼻窦炎病历范文
鼻窦炎病历范文患者基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如教师、程序员等]一、现病史。
这位患者啊，那可是被鼻窦炎折磨得够呛呢。
患者说大概从[具体时间，如上个月中旬]开始，就觉得鼻子不对劲了。
一开始就感觉鼻子里像住了个调皮捣蛋的小精灵，老是痒痒的，忍不住就想揉两下。
这一揉啊，可不得了，就开始流清鼻涕，那鼻涕就像断了线的珠子似的，止都止不住。
患者当时还寻思呢，是不是着凉了，喝点热水可能就好了，结果啊，热水是一杯接一杯地灌，这症状可没见好。
随着时间推移，这小精灵就开始搞更大的破坏了。
鼻子不仅仅是痒和流鼻涕了，开始变得塞塞的，就像被人用棉花团给堵住了一样，尤其是晚上睡觉的时候，那简直是要了命了。
患者只能张着嘴呼吸，结果早上起来嗓子干得就像沙漠一样，又疼又难受。
这鼻子堵着吧，还影响嗅觉了，以前闻到花香啊、饭菜香啊那是轻而易举的事儿，现在可好，啥味都闻不太着，就像鼻子被一层保鲜膜给裹住了似的。
这期间还时不时地头疼，头疼起来那感觉就像是脑袋里有个小鼓在敲，“咚咚咚”的，尤其是鼻窦这块，感觉像是被人狠狠地掐着一样。
这头疼起来，啥事儿都干不了，只能躺着休息。
患者实在是受不了了，这才来到咱们这儿看病。
二、既往史。
患者身体以前还算是比较健康的，不过呢，也有点小毛病。
像小时候得过几次感冒，每次感冒这鼻子就会变得特别难受，比一般人好得慢。
还有啊，患者有一点过敏性体质，对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、眼睛痒。
不过以前没有这么严重的鼻窦炎的情况。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破了脑袋，缝过几针，不过这都是老早以前的事儿了，和现在的鼻窦炎应该没什么关系。
三、个人史。
患者平时的生活习惯还算不错，不抽烟，这一点值得表扬。
但是呢，比较爱喝酒，不过也不是那种酗酒的，就是偶尔和朋友聚聚会的时候会喝一点。
在饮食方面，比较喜欢吃辣的，什么麻辣烫啊、辣子鸡丁啊，那是隔三岔五就要吃一顿。
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入院记录中：①肺若是XXX，未闻及明显异味，+中医望、闻、切诊：神清、
神萎，面色②舌质红，舌苔黄胆腑郁热证：经风热证：舌质红，舌苔薄白，脉
浮数。
若是④③肺脾脾胃湿热证：若是舌质红，苔黄腻，脉滑数。
或腻，脉弦数。
若是气虚证：舌淡，苔白，脉细弱。
首次病程记录模板（慢性鼻窦炎）****-**-** **:**
由****-**-** **:**主因“患者（姓名）, （性别）, （年龄）,（主诉）”于”收入院。
急诊以“（急诊或门诊诊断）
病例特点：
、1。
2、现病史：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ①间歇性或持续性鼻塞，鼻涕量多而白粘或黄稠，嗅觉减退。
肺经风热证：若
是可伴头痛，兼有发热恶风，汗出，或咳嗽。
舌质红，舌苔薄白，脉浮数②鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉若是胆腑郁热证：减退。
可兼有头痛剧烈，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数。
③鼻塞重而持续，鼻涕黄浊而量多，嗅觉减退。
兼头昏闷，若是脾胃湿热证：或
头重胀，倦怠乏力，胸脘痞闷，纳呆食少。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
④肺脾气虚证：鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。
面色萎若是黄或白，少气乏力，大便溏薄。
鼻腔粘膜不充血，但肿胀，并有粘性或脓性分泌物。
舌淡，苔白，脉细弱。
;..
.
3、既往史：
4、查体：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 专科情况描述：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX、辅助检查：5
入院诊断：中医诊断：鼻渊
④②③①胆腑郁热证肺经风热证脾胃湿热证—肺脾气虚证西医诊断：、
慢性鼻窦炎1中医辨证依据：”为主要表现，当属祖国医学“鼻渊”范畴。
患
者以“XXXXXXXXXXXXXXXX①肺经风热证：风热邪毒犯入，犯肺化热，壅遏肺系，肺气闭郁，清肃失司，邪热上蒸鼻窍，则鼻塞、头痛、嗅觉减退，胸痛，咳嗽；肺为邪壅，失去宣畅之机，水湿停聚，则鼻涕脓浊，量多，痰稠；外邪未解，则发热，恶风，头痛，舌质红，苔薄白，脉浮数为肺经风热之征。
②胆腑郁热证：因情志所伤，肝气郁结，肝胆互为表里，气滞痰凝，痰热内扰，
胆腑蕴热，痰浊移则鼻塞，鼻内肌膜肿胀、赤，鼻涕脓浊，量多，色黄或黄绿，或有腥臭味，鼻塞，嗅觉减退。
脓浊鼻涕停积鼻内，头额、眉间或两颧压痛，烦躁易怒，口苦，咽干。
舌质红，舌苔黄或腻，脉弦数为胆腑郁热表现。
③脾胃湿热证：因湿热蕴结脾胃，上蒸头面清窍，则鼻塞涕黄浊量多肌膜肿胀，
嗅觉减退；湿困中焦，脾失健运，则胸脘痞闷，纳呆便溏；湿困清阳，则困倦乏神，头昏闷胀或头重胀，倦怠乏力。
舌质红，苔黄腻，脉滑数为脾胃湿热表现。
④肺脾气虚证：因肺主一身之气，肺气虚弱，腠理不固，则自汗畏寒，咳嗽痰
粘，鼻窍失于温煦，易为邪侵，邪滞鼻窍，则鼻塞，嗅觉减退，鼻涕粘浊，时多时少；脾为后天之本，气血津液生化之源，脾气虚弱，运化无力，大便溏;..
.
薄，乏神懒言。
舌淡，苔白，脉细弱为肺脾气虚表现。
中医鉴别诊断：西医诊断依据：西医鉴别诊断：诊疗计划：一、耳鼻咽喉头颈外科护理常规；
二、三级护理；
三、普食；
四、西医治疗：完善术前检查，择期手术；
五、中医治疗：
①肺经风热证：中医予以疏风清热，宣肺通窍。
方选银翘散合苍耳子若是散加
减。
方药如下：
连翘15g 薄荷10g 淡豆豉10g 荆芥穗10g
牛蒡子9g 桔梗9g 淡竹叶6g 芦根6g
苍耳子15g 辛夷10g 白芷15g 甘草6g
三剂每日一剂水煎分三次温服
②胆腑郁热证: 若是中医予以清泄胆热，利湿通窍。
方选龙胆泻肝汤合苍耳子
散加减。
方药如下：
龙胆草6g 栀子9g 黄芩9g 泽泻12g
车前子9g 当归3g 柴胡6g 生地黄9g
苍耳子10g 辛夷10g 白芷10g 薄荷9g
甘草6g
三剂每日一剂水煎分三次温服
③脾胃湿热证：中医予以清热利湿，化浊通窍。
方选甘露消毒丹合苍若是耳子
散加减。
方药如下：
滑石15g 茵陈15g 黄芩9g 石菖蒲6g
川贝母9g 川木通9g 藿香9g 射干9g
连翘9g 白豆蔻9g 薄荷6g 苍耳子10g
辛夷10g 白芷10g 甘草6g
;..
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分三次温服三剂每日一剂水煎
④方选补中益气汤加减。
祛寒开窍。
肺脾气虚证: 若是中医予以健脾补肺，方
药如下：9g 9g 炙甘草人参黄芪15g 6g 白术6g 柴胡6g 升麻6g 陈皮当归6g
3枚大枣生姜3g
分三次温服每日一剂水煎三剂六、中医调护：避风寒，忌辛辣。
;..。