脑出血合并气管切开病人护理查房

有呛咳、窒息得危险与呼吸道分泌道阻塞有关

预期目标:1、家属能描述预防窒息得方法。

2、患者住院期间不发生窒息。

护理措施:

1、严密监测生命体征及意识瞳孔得变化,作好记录,出现异常,汇报医生,及时处理。

2、床旁备好吸引器,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,吸痰时选择12或14号管径得吸痰管,把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入,每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。

3、取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头15-30度。

4、使用鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度,防止返流;鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身与拍背。

护理评价:患者住院期间未发生窒息。

清理呼吸道低效与不能自行排痰与长期卧床致痰液淤积有关

预期目标:住院期间呼吸道保持通畅。

护理措施:

1、保持室内空气新鲜,每日开窗通风3次,消毒病室1次,每次30分钟。

2、定时协助病人翻身拍背排痰,使用振动式物理治疗仪,及时给予吸痰,吸痰时严格执行无菌操作与手卫生,遵医嘱给予雾化吸入,气管内滴药及湿化吸氧,预防痰液干燥。口腔护理每日2次。

3、观察患者有无缺氧症状,如口唇发紫、氧饱与度下降,及时加大吸氧

流量并告知医生。

护理评价:患者痰液仍多,及时抽吸,呼吸道通畅。

体温升高与肺部感染有关

预期目标:病人体温控制在38、5℃以下,发热期间不发生虚脱、口腔感染

护理措施:

1、向家属讲解体温升高得原因。

2、体温>38°C以上,即采取降温措施:体温≤38、5°C时,予以温水擦浴;体温>39°C时,置冰袋于大血管处,降温30分钟后复测体温并记录。

3、遵医嘱应用降温药并观察疗效,改用合适得抗生素。

4、经上述处理,体温仍不下降者,可用亚低温治疗仪降低体温。

5、予胃管内多注水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗得热量与水分,同时静脉多补充液体,加强口腔护理,及时翻身。

6、出汗时及时擦干汗液,更换内衣及床单,保持清洁干燥。

7、定时检测血象,严密观察体温变化,每4小时测量体温1次并记录。护理评价:患者体温未控制,间断发烧,予及时处理。

意识障碍与脑水肿致脑组织发生功能与结构上得损害有关

护理目标:病人住院期间意识障碍减轻。

护理措施:

1、心电监测,密切监测神志、瞳孔及生命体征。

2、保持病人体位舒适,并以翻身拍背,每2小时一次。保持呼吸道通畅。

3、预防继发性损伤。(1)以床栏、约束带保护病人,防止坠床。(2)吞咽、

咳嗽反射障碍时不可经口饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。

4、做好生活护理。(1)随时更换尿湿、渗湿得床单、被套。(2)翻身时注意保持肢体功能位置。

护理评价:患者仍然处于中昏迷。

水电解质紊乱与高热、腹泻有关

预期目标:

1、病人体液丢失减轻或控制。

2、病人水、电解质维持平衡。

护理措施:

1、按医嘱输液,观察24小时出入水量及面部有无潮红、意识有无改变、皮肤黏膜得弹性,出现异常,及时报告医生。

2、高热时,予胃管内多注水,以补充丢失得水分,静脉补充钠盐

3、高热时及时采取降温措施。

4、遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物。

5、定期复查血生化及血气检查。

护理评价:患者低钠、低氯,能及时处理。

营养失调,低于机体需要量与病人消化功能差有关

预期目标:病人体重不低于原有体重得5%

护理措施:

1、予鼻饲流质饮食,联系营养师,输注营养液严格控制速度,用胃管注食。

2、病人出现腹胀、腹泻、胃肠道出血症状,及时报告医生处理,症状解

除后以少量流质试喂,若无异常,即逐渐增加饮食次数及量。

3、根据患者得年龄、体重、疾病特点计算出24h所需热量,保证胃肠营养得热卡供给。

4、保持输液及静脉营养得通畅。

护理评价:病人消化功能仍差,营养状况较前好转。

皮肤完整性受损与血液循环不良及长期卧床有关

预期目标:

1、病人住院期间不发生皮肤粘膜得意外破损与压疮

2、病人或家属能叙述皮肤破损与压疮得原因及预防措施

护理措施:

1、评估病人营养状况、皮肤情况。

2、定时改变病人体位,并按摩骨隆突部,改变体位时头部禁止压向去骨瓣处,保持床铺干燥、平整、无渣屑,上气垫床。

3、及时更换汗湿、尿湿、渗湿得衣被,并及时抹洗局部。

4、为病人抹澡时,使用中性肥皂,水温在50°C左右,禁止为病人使用电力加热设施,避免用力擦、搓,受压部位扑爽身粉,勤剪指甲,防止自伤,左肘关节皮肤破损处勤换药,保持干燥。

5、加强饮食护理,改善营养状况,增强机体抵抗力。

护理评价:患者左肘关节出现烫伤,皮肤未出现压疮。

自理缺陷与意识障碍有关

预期目标:病人住院期间,意识障碍减轻。

护理措施:

1、评估病人自理缺陷得程度。

2、护士及时为病人提供生活照顾, 嘱家属24h陪护,加强巡视。

3、加强肢体得功能训练,由康复师指导训练。

护理评价:患者处于中昏迷状态,意识障碍未改善。

有感染得危险与气管切开屏障破坏及机体抵抗力差有关

预期目标:

1、病人住院期间不发生下列感染(颅内感染、口腔感染、肺部感染、泌尿感染、气管切开处感染)

2、病人或家属能描述可能会增加感染得危险因素、

护理措施:

1、向家属讲解发生感染得危险因素。

2、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥,每周更换气管导管外得美皮康,如有污染,应立即更换,严格无菌操作,并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。

3、按时翻身拍背,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。保持吸引无菌操作,及时更换吸引管,吸引用得无菌水定期更换,一般24小时更换一次。保持会阴部清洁,每日会阴擦洗2次,口腔护理一天2次。加强营养,增强机体抵抗力。

5、遵医嘱应用抗生素,预防感染及观察病人有无感染征象,严密观察体温、痰量、色,病房空气消毒3次/天,开窗通风,保持病室空气流通,消毒液拖地2次/天,定期复查血常规。

6、各项操作严格执行手卫生,进病房必须戴口罩,接触病人必须戴手套,