2015年职业健康检查机构监督检查表

必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线检查□
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□；心电图□；腹部B超□
提供的资料
用人单位的基本情况□
放射工作场所员名册、岗位（或工种）、接触时间□
工作场所和设备性能定期检测等相关资料□
检查陪同人员： 检查人 ：
年 月 日
必检项目：
应急/事故照射史□、医学史□、职业史调查□；详细的内科□、外科□、眼科□、皮肤科□、神经科检查□；血常规和白细胞分类□（连续取样）；尿常规□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线摄影□（在留取细胞遗传学检查所需血样后）；心电图□
职业健康
检查报告
报告内容：受检单位□，应检人数和实检人数□，职业健康检查时间□，地点□，职业病危害因素名称□，职业健康检查类别□，职业健康检查项目□，职业健康检查及评价依据□。职业检查机构信息□，职业健康检查报告书签发相关内容□，受检单位职业卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响□，职业健康检查结果及分析□。
是否与用人单位签订委托协议书 是□否□
职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、建议、备注）。是□否□
体检结果：（按GBZ235-2011要求,由主检医师提出的适应性意见）(在岗期间)
a可继续院放射工作；
b在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；
适应性意见是否符合健康标准（可继续放射工作；暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。） 是□ 否□
监督项目
检查内容
体检
表格
检查
项目
上岗前检查项目
在岗期间检查项目
离岗前检查项目
应急/事故照射检查项目
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□心电图□；腹部B超□。
2015年职业健康检查机构监督检查表
机构名称
负责人
联系人
电话
邮编
资质证号
陕卫职健字[ ] 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
监督项目
检查内容
机构管
理情况
组织机构情况（有独立的法人资格）
有□无□
是否取得体检资质开展工作
取得□ 未取得□
职业健康检查医师名姓名：
；
指定主检医师
姓名：。
执业医师证书：有□无□证号：
c暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。
d不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。
体检结束后的30日内向用人单位提交健康检查结果报告 是□否□
体检报告
送达方式
给用人单位送达方式： 邮寄□ 用人单位自己领取□
给体检结果异常人员送达方式：邮寄□、电话通知□、本人领取□、其他方式□
用人单位需
专业技术职务任职资格：有□无□证号：
是否有职业病诊断资格：是□否□
从事健康检查工作三年以上：是□否□
体检表格
和检查内容
个人资料：姓名□、性别□、出生年月□、出生地□、身份证号码□、婚姻状况□、教育程度□、家庭住址□、现工作单位□联系电话□;
职业史：起止时间□、工作单位□、车间（部门）□、班组□、工种□、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）□、接触时间□、防护措施□；
个人生活史：吸烟史□、饮酒史□、女工月经与生育史□；
既往史：预防接种与传染病史□、药物及其过敏史□、过去的健康状况及患病史□、是否做过手术及输血史□、患职业病及外伤史等□
体检类别：上岗在岗期间□、离岗时□、应急照射□、事故照射□
体检单位是否加盖公章是□否□
受检者体检表是否由主检医师审阅后填写体检结论并签名 有□ 无□