2015年职业健康检查机构监督检查表
合集下载
职业卫生监督检查表
职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。
4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。
2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。
4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。
九、现有职业病人数：人。
十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。
十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。
职业健康监督检查表
第45条（一）：生产经营单位未按照规定设置或者指定职业健康管理机构，或者未配备专职或者兼职的职业健康管理人员的，给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处2万元以下的罚款。
实施标准：
1.未按照规定配备专职或者兼职的职业健康管理人员的，处5000元以下的罚款；
2.未按照规定设置或者指定职业健康管理机构的，处1万以上2万元以下的罚款。
查阅档案
现场询问
第23条：生产经营单位在日常的职业危害监测或者定期检测、评价过程中，发现作业场所职业危害因素的强度或者浓度不符合国家标准、行业标准的，应当立即采取措施进行整改和治理，确保其符合职业健康环境和条件的要求。
第47条（五）：生产经营单位作业场所职业危害因素经治理仍然达不到国家标准、行业标准的，给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处5万元以上20万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
（1）有5名以下从业人员应当提供而未提供职业危害防护用品的，处5万元以上10万元以下的罚款；
（2）有5名以上10名以下从业人员应当提供而未提供职业危害防护用品的，处10万元以上15万元以下的罚款；
（3）有10名以上从业人员应当提供而未提供职业危害防护用品的，处15万元以上20万元以下的罚款。
4.使用已经失效的职业危害防护用品的，按以下标准处以罚款：
附件1：
作业场所职业健康监督检查依据表
序号
检查内容
《作业场所职业健康监督管理暂行规定》《作业场所职业危害申报管理办法》
检查方式
涉及义务条款
处罚条款
1
职业健康管理机构设置、人员配备情况
第8条：存在职业危害的生产经营单位应当设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职的职业健康管理人员，负责本单位的职业危害防治工作。
实施标准：
1.未按照规定配备专职或者兼职的职业健康管理人员的，处5000元以下的罚款；
2.未按照规定设置或者指定职业健康管理机构的，处1万以上2万元以下的罚款。
查阅档案
现场询问
第23条：生产经营单位在日常的职业危害监测或者定期检测、评价过程中，发现作业场所职业危害因素的强度或者浓度不符合国家标准、行业标准的，应当立即采取措施进行整改和治理，确保其符合职业健康环境和条件的要求。
第47条（五）：生产经营单位作业场所职业危害因素经治理仍然达不到国家标准、行业标准的，给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处5万元以上20万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。
（1）有5名以下从业人员应当提供而未提供职业危害防护用品的，处5万元以上10万元以下的罚款；
（2）有5名以上10名以下从业人员应当提供而未提供职业危害防护用品的，处10万元以上15万元以下的罚款；
（3）有10名以上从业人员应当提供而未提供职业危害防护用品的，处15万元以上20万元以下的罚款。
4.使用已经失效的职业危害防护用品的，按以下标准处以罚款：
附件1：
作业场所职业健康监督检查依据表
序号
检查内容
《作业场所职业健康监督管理暂行规定》《作业场所职业危害申报管理办法》
检查方式
涉及义务条款
处罚条款
1
职业健康管理机构设置、人员配备情况
第8条：存在职业危害的生产经营单位应当设置或者指定职业健康管理机构，配备专职或者兼职的职业健康管理人员，负责本单位的职业危害防治工作。
职业健康检查机构监督检查表
仪器设备是否定期校验
执行
规定
是否有规范的职业健康检查告知流程（完善的告知制度、告知程序、档案管理制度、质量管理制度）
职业健康检查工作流程是否上墙
其他质量控制措施是否落实
信息
报告
是否及时将体检结果、疑似职业病、职业禁忌症等按照规定进行告知、通知、报告
是否及时进行网络直报
是否及时将体检结果汇总上报
劳动者
项目
检查内容
检查结果
资质
医疗机构执业许可证是否在有效期内，是否按期校期，是否存在开设的诊疗科目超批准的诊疗科目范围情况，是否存在执业人员无资质情况
是否具有职业健康检查资格证书、是ห้องสมุดไป่ตู้在有效期内
职业健康检查项目是否超出资格证书所批准的范围
仪器
设备
仪器设备是否满足资格范围的要求
仪器设备的数量、性能、量程、精度是否满足工作需要
报告内容是否全面
签字、盖章是否规范、清晰
档案
管理
是否按照档案管理要求进行整理、及时归档
抽查（ ）份
合格（ ）份
存在的问题：
注：每家机构抽查相关表格、报告、档案各10份
陪检人员： 检查人员： 检查日
职业健康检查机构监督检查表
单位
名称
地址
负责人
联系人
电话
资质
证号
有效期限
至 年 月 日
机构
情况
人员
从事职业健康检查工作技术人员数（ ）人，其中：主检医师（ ）人，职业病诊断医师（ ）人。
业务量
2016年体检单位数（ ）个，体检人数（ ）人，包括：岗前体检（ ）人、在岗体检（ ）人和离岗体检（ ）人；查出职业禁忌（ ）人，疑似职业病（ ）人。
执行
规定
是否有规范的职业健康检查告知流程（完善的告知制度、告知程序、档案管理制度、质量管理制度）
职业健康检查工作流程是否上墙
其他质量控制措施是否落实
信息
报告
是否及时将体检结果、疑似职业病、职业禁忌症等按照规定进行告知、通知、报告
是否及时进行网络直报
是否及时将体检结果汇总上报
劳动者
项目
检查内容
检查结果
资质
医疗机构执业许可证是否在有效期内，是否按期校期，是否存在开设的诊疗科目超批准的诊疗科目范围情况，是否存在执业人员无资质情况
是否具有职业健康检查资格证书、是ห้องสมุดไป่ตู้在有效期内
职业健康检查项目是否超出资格证书所批准的范围
仪器
设备
仪器设备是否满足资格范围的要求
仪器设备的数量、性能、量程、精度是否满足工作需要
报告内容是否全面
签字、盖章是否规范、清晰
档案
管理
是否按照档案管理要求进行整理、及时归档
抽查（ ）份
合格（ ）份
存在的问题：
注：每家机构抽查相关表格、报告、档案各10份
陪检人员： 检查人员： 检查日
职业健康检查机构监督检查表
单位
名称
地址
负责人
联系人
电话
资质
证号
有效期限
至 年 月 日
机构
情况
人员
从事职业健康检查工作技术人员数（ ）人，其中：主检医师（ ）人，职业病诊断医师（ ）人。
业务量
2016年体检单位数（ ）个，体检人数（ ）人，包括：岗前体检（ ）人、在岗体检（ ）人和离岗体检（ ）人；查出职业禁忌（ ）人，疑似职业病（ ）人。
职业健康监督检查表
急救用品
9
是否指定专人负责保管防护器具，并定期校验和维 护
10 是否安排相关岗位人员进行职业健康检查
11 是否建立健全职业卫生档案和员工健康监护档案
12
施工单位是否如实告知作业工程中可能产生的职业 危害及其后果、防护措施等
是否对从业人员及相关方进行宣传，使其了解生产
13 过程中的职业危害、预防和应急处理措施，降低或
6
是否定期对职业危害场所进行检测，并保存实施记 录
施工单位是否采取有效措施，确保砂石料生产系统
7 、混凝土生产系统、钻孔作业、洞室作业等场所的
粉 是尘否、 在噪 可声 能、 发毒 生物 急指 性标 职符 业合 危有 害关的标 有准 毒的 、规 有定 害工作场
8 所，设置报警装置，制定应急处置预案，配置现场
参加检查人员：
ห้องสมุดไป่ตู้
职业健康监督检查表
检查日期：
序号
检查内容
检查结果
施工单位
监理单位
1 是否建立职业健康管理制度
2
是否明确职业危害的监测、评价和控制的职责和要 求
3
是否为本单位现场从业人员提供符合职业健康要求 的工作环境和条件
4 是否配备相适应的职业健康保护设施、工具和用品
5
是否定期对职业危害场所进行检测、并保持实施记 录
消除危害后果
14
施工单位是否存在严重职业危害的作业岗位，并设 置警示标识和警示说明
施工单位是否及时、如实向所在地设区的市级以上
15 安全生产监督管理部门申报生产过程存在的职业危
害因素
16 发生变化后是否及时补报
17 参建单位是否及时未员工办理相关保险
18
参建单位是否确保受伤员工及时获得相应的保险待 遇
2015年职业卫生技术服务机构监督检查表
8
是否存在使用外单位人员的培训合格证书申请资质或从事技术服务的行为。
1．随机查验专业技术人员（特别是技术报告中出现的人员）劳动合同、社保或住房公积金缴存证明材料。
2．人员访谈。
9
是否存在专职技术人员只签字而不参与技术服务（或者冒用他人签名的）的行为。
1．查阅技术报告及原始记录，核实报告书编制人是否参与现场调查等工作。
3．相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
14
实验室分析是否符合规范要求，主要包括：
（1）是否存在不按规范要求对检测样品进行运输、接收、流转、保存；
（2）是否在规定的时限内完成样品检测；
（3）标准物质使用、样品前处理、样品测定、检测结果计算等是否符合要求。
查阅样品流转、实验室分析记录。
15
职业病危害因素识别与分析是否存在重大漏项。
（一）资质条件符合情况
3
是否建有职业卫生检测实验室。
1．查验计量认证证书及附录原件。
2．查阅实验室用房产权证明（或租住合同）。
3．对实验室进行实地勘察。
4
仪器设备的种类和数量是否符合要求。
1．对仪器设备（重点是大型仪器设备，包括分析天平、原子吸收分光光度计、原子荧光分光光度计、气相色谱仪等）进行现场核查。
2．抽查仪器设备购置凭证。（必要时）
（二）资质管理情况
5
是否存在超出资质证书业务范围从事职业卫生检测、评价的行为。
1．核查评价报告所涉行业是否超范围。
2．核查检测报告所涉行业是否超范围。
6
是否存在违规委托检测的行为。
随机抽查检测项目与评价项目检测部分的检测报告及原始记录：
1．核查委托检测单位资质条件是否符合要求。
2．查阅现场调查人员、采样人员的差旅票据。（必要时）
是否存在使用外单位人员的培训合格证书申请资质或从事技术服务的行为。
1．随机查验专业技术人员（特别是技术报告中出现的人员）劳动合同、社保或住房公积金缴存证明材料。
2．人员访谈。
9
是否存在专职技术人员只签字而不参与技术服务（或者冒用他人签名的）的行为。
1．查阅技术报告及原始记录，核实报告书编制人是否参与现场调查等工作。
3．相关人员（调查人员、陪同人员）质询。
14
实验室分析是否符合规范要求，主要包括：
（1）是否存在不按规范要求对检测样品进行运输、接收、流转、保存；
（2）是否在规定的时限内完成样品检测；
（3）标准物质使用、样品前处理、样品测定、检测结果计算等是否符合要求。
查阅样品流转、实验室分析记录。
15
职业病危害因素识别与分析是否存在重大漏项。
（一）资质条件符合情况
3
是否建有职业卫生检测实验室。
1．查验计量认证证书及附录原件。
2．查阅实验室用房产权证明（或租住合同）。
3．对实验室进行实地勘察。
4
仪器设备的种类和数量是否符合要求。
1．对仪器设备（重点是大型仪器设备，包括分析天平、原子吸收分光光度计、原子荧光分光光度计、气相色谱仪等）进行现场核查。
2．抽查仪器设备购置凭证。（必要时）
（二）资质管理情况
5
是否存在超出资质证书业务范围从事职业卫生检测、评价的行为。
1．核查评价报告所涉行业是否超范围。
2．核查检测报告所涉行业是否超范围。
6
是否存在违规委托检测的行为。
随机抽查检测项目与评价项目检测部分的检测报告及原始记录：
1．核查委托检测单位资质条件是否符合要求。
2．查阅现场调查人员、采样人员的差旅票据。（必要时）
职业卫生监督检查表
用品管理
情 况
14.防护用品配备、使用
为从业人员提供符合国家标准、行业标准的职业危害防护用品，并督促、教育、指导从业人员按照使用规定正确佩戴和使用劳动防护用品。
查看防护用品发放台帐，现场检查使用情况
职业健康
宣传教育
培训情况
15.管理人员
培训
生产经营单位的主要负责人和职业健康管理人员是否接受了安全生产监管部门组织的职业健康培训，是否具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的职业健康知识和管理能力。
查看档案
职业危害
监测、评价
情 况
6.职业危害日常监测
生产经营单位是否设有专人负责日常监测工作，保证监测系统处于正常工作状态。监测结果应当及时向从业人员公布。
查看有关监测记录
7.职业危害检测、评价
生产经营单位是否委托有资质的职业健康技术服务机构按规定对作业场所职业危害因素进行检测、评价。
查看服务合同及检测评价报告
（1）从业人员培训人数
17.宣传教育
生产经营单位是否定期组织、开展职业健康宣传教育活动，宣传职业健康法律、法规和规章规定，普及职业健康知识。
现场检查及相关记录
查看
文件
资料
3.操作 规程
企业是否建立健全各工种（岗位）职业健康操作规程，并张贴在操作岗位。
查看文件现场检查
职业卫生
“三同时”
情况
4.履行职业卫生“三同时”
建设项目是否按照《职业病防治法》的要求，履行了职申报方式
生产经营单位是否依法对本单位存在的职业危害因素进行了申报
8.监测、检测评价结果处理
生产经营单位对监测、检测结果不符合标准的，是否立即采取措施治理，确保其符合职业健康环境和条件的要求。
情 况
14.防护用品配备、使用
为从业人员提供符合国家标准、行业标准的职业危害防护用品，并督促、教育、指导从业人员按照使用规定正确佩戴和使用劳动防护用品。
查看防护用品发放台帐，现场检查使用情况
职业健康
宣传教育
培训情况
15.管理人员
培训
生产经营单位的主要负责人和职业健康管理人员是否接受了安全生产监管部门组织的职业健康培训，是否具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的职业健康知识和管理能力。
查看档案
职业危害
监测、评价
情 况
6.职业危害日常监测
生产经营单位是否设有专人负责日常监测工作，保证监测系统处于正常工作状态。监测结果应当及时向从业人员公布。
查看有关监测记录
7.职业危害检测、评价
生产经营单位是否委托有资质的职业健康技术服务机构按规定对作业场所职业危害因素进行检测、评价。
查看服务合同及检测评价报告
（1）从业人员培训人数
17.宣传教育
生产经营单位是否定期组织、开展职业健康宣传教育活动，宣传职业健康法律、法规和规章规定，普及职业健康知识。
现场检查及相关记录
查看
文件
资料
3.操作 规程
企业是否建立健全各工种（岗位）职业健康操作规程，并张贴在操作岗位。
查看文件现场检查
职业卫生
“三同时”
情况
4.履行职业卫生“三同时”
建设项目是否按照《职业病防治法》的要求，履行了职申报方式
生产经营单位是否依法对本单位存在的职业危害因素进行了申报
8.监测、检测评价结果处理
生产经营单位对监测、检测结果不符合标准的，是否立即采取措施治理，确保其符合职业健康环境和条件的要求。
职业健康检查机构监督检查表.doc
2015 年职业健康检查机构监督检查表机构名称负责人联系人资质证号监督项目机构管理情况体检表格和检查内容监督项目电话邮编陕卫职健字 [] 号有效期年月日至年检查内容组织机构情况（有独立的法人资有□无□是否取得体检资质开展工作取得□未取得□职业健康检查医师执业医师证书：有□无□ 证号：名姓名：专业技术职务任职资格：有□无□证号：是否有职业病诊断资格：是□否□；从事健康检查工作三年以上：是□否□个人资料：姓名□、性别□、出生年月□、出生地□、身份证号码□、婚姻状况□、教育程度□、家庭住址□、现工作单位□联系电话□ ;职业史：起止时间□、工作单位□、车间（部门）□、班组□、工种□、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）□、接触时间□、防护措施□；个人生活史：吸烟史□、饮酒史□、女工月经与生育史□；既往史：预防接种与传染病史□、药物及其过敏史□、过去的健康状况及患病史□、是否做过手术及输血史□、患职业病及外伤史等□体检类别：上岗在岗期间□、离岗时□、应急照射□、事故照射□体检单位是否加盖公章是□否□检查内容上岗前检查项目在岗期间检查离岗前检查项应急 / 事故照必检项目：必检项目：必检项目：必检项目：体检医学史□、职业医学史□、职业医学史□、职业应急/ 事故照表格史调查□；内科史调查□；内科史调查□；内科射史□、医学检查□、皮肤科常规□、皮肤科常规□、皮肤科常规史□、职业史检查□；眼科检检查□；眼科检检查□；眼科检调查□；详细项目查（色觉□、视查（色觉□、视的内科□、外查（色觉□、视力□、晶体裂隙力□、晶体裂隙力□、晶体裂隙科□、眼科□、灯检查□、玻璃灯检查□、玻璃灯检查□、玻璃皮肤科□、神职业健康检查报告报告内容：受检单位□，应检人数和实检人数□，职业健康检查时间□，地点□，职业病危害因素名称□，职业健康检查类别□，职业健康检查项目□，职业健康检查及评价依据□。
职业检查机构信息□，职业健康检查报告书签发相关内容□，受检单位职业卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响□，职业健康检查结果及分析□。
2015年职业健康检查机构监督检查表格模板
适应性意见是否符合健康标准（可继续放射工作；暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。）是□否□
监督项目
检查内容
体检
表格
检查
项目
上岗前检查项目
在岗期间检查项目
离岗前检查项目
应急/事故照射检查项目
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□心电图□；腹部B超□。
是否与用人单位签订委托协议书是□否□
职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、建议、备注）。是□否□
体检结果：（按GBZ235-2011要求,由主检医师提出的适应性意见）(在岗期间)
a可继续院放射工作；
b在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线检查□
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□；心电图□；腹部B超□
是否有职业病诊断资格：是□否□
从事健康检查工作三年以上：是□否□
监督项目
检查内容
体检
表格
检查
项目
上岗前检查项目
在岗期间检查项目
离岗前检查项目
应急/事故照射检查项目
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□心电图□；腹部B超□。
是否与用人单位签订委托协议书是□否□
职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、建议、备注）。是□否□
体检结果：（按GBZ235-2011要求,由主检医师提出的适应性意见）(在岗期间)
a可继续院放射工作；
b在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线检查□
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□；心电图□；腹部B超□
是否有职业病诊断资格：是□否□
从事健康检查工作三年以上：是□否□
工会职业健康(职业卫生)监督检查表
6
职业危害防护设施
作业现场防护设施是否到位
检查现场
7
个人防护用品
个人防护用品发放、使用和管理情况
查看防护用品发放账目、现场检查
8
职业健康监护
个人职业卫生档案；禁忌和特殊人员保护、职业病报告
查看相关档案、记录
9
职业健康宣传教育培训
管理人员、从业人员培训情况，宣传教育开展情况
查看培训计划及培训记录、现场检查、询问核对
工会职业健康（职业卫生）监督检查表
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查情况
1
职业危害防治管理措施
职业健康管理机构、人员配备
查看有关文件、询问有关人员
职业危害防治计划和实施方案
查看文件、资料
职业健康管理制度
查看文件、资料
有害岗位操作规程
查看文件、资料，并现场检查
职业卫生档案和劳动者职业健康监护档案
查看档案材料
职业危害防治经费
查看相关财务凭证、现场检查
依法签订劳动合同，参加工伤保险
查看合同及保险凭证
职业危害事故应急救援预案及定期演练情况
查看预案及演练记录
2
职业危害申报管理
及时、如实申报职业危害情况、新建项目申报情况及申报方式
及时、如实申报职业危害情况、新建项目申报情况及申报方式
3
建设项目职业卫生“三同时”情况
发现的职业健康隐患
解决措施
工会检查人员（签名）
职业健康责任人（签名）
近两年来，新建、改建、扩建建设项目职业卫生“三同时”工作执行情况
查看职业卫生“三同时相关资料”
4
职业危害告知措施
职业危害公告告知、警示告知、危害区域告知、劳动合同告知、健康检查结果告知
职业危害防护设施
作业现场防护设施是否到位
检查现场
7
个人防护用品
个人防护用品发放、使用和管理情况
查看防护用品发放账目、现场检查
8
职业健康监护
个人职业卫生档案；禁忌和特殊人员保护、职业病报告
查看相关档案、记录
9
职业健康宣传教育培训
管理人员、从业人员培训情况，宣传教育开展情况
查看培训计划及培训记录、现场检查、询问核对
工会职业健康（职业卫生）监督检查表
序号
检查项目
检查内容
检查方法
检查情况
1
职业危害防治管理措施
职业健康管理机构、人员配备
查看有关文件、询问有关人员
职业危害防治计划和实施方案
查看文件、资料
职业健康管理制度
查看文件、资料
有害岗位操作规程
查看文件、资料，并现场检查
职业卫生档案和劳动者职业健康监护档案
查看档案材料
职业危害防治经费
查看相关财务凭证、现场检查
依法签订劳动合同，参加工伤保险
查看合同及保险凭证
职业危害事故应急救援预案及定期演练情况
查看预案及演练记录
2
职业危害申报管理
及时、如实申报职业危害情况、新建项目申报情况及申报方式
及时、如实申报职业危害情况、新建项目申报情况及申报方式
3
建设项目职业卫生“三同时”情况
发现的职业健康隐患
解决措施
工会检查人员（签名）
职业健康责任人（签名）
近两年来，新建、改建、扩建建设项目职业卫生“三同时”工作执行情况
查看职业卫生“三同时相关资料”
4
职业危害告知措施
职业危害公告告知、警示告知、危害区域告知、劳动合同告知、健康检查结果告知
职业卫生技术服务机构职业健康检查机构检查表
7抽查10份不同项目职业健康检查报告，查看对应的企业
7.3
反馈体检结果（30日内）
抽查10份不同项目职业健康检查报告，查看对应的企业
7.4
年度汇总职业健康检查结果、职业禁忌证的劳动者名单报区级卫生行政部门
抽查相应的报表、报告
人员变化（如有变化，请在提供的专业技术人员名单中注明）
查看专业人员名单及相关证书
1.6
设备变化（如有变化，请在提供的仪器设备清单中注明）
查看仪器设备清单及现场
2、人员情况
序号
检查内容
检查办法
检查结果
2.1
专业技术人员培训
查看相关记录及证书
2.2
专业技术人员持证上岗
查看相关证书
3、仪器设备情况
序号
检查内容
检查内容
检查办法
检查结果
6.1
是否正确掌握国家或行业规定的方法和标准进行检测与评价
抽查5种样品的检测记录
6.2
有承担获准项目中60%以上职业病危害因素检测与评价的工作经历
查看有关工作记录及检测报告等资料
6.3
开展职业健康检查与评价的工作经历
查看有关工作记录及体检报告等资料
6.4
掌握国家规定职业健康检查项目和周期
附件：
职业卫生技术服务机构/职业健康检查机构检查表
机构基本情况：
机构名称：法人代表：联系电话：
地址：主管部门：
专业技术人员总数：检测与评价人员人数：职业健康检查与评价人员人数：
职业卫生技术服务机构资质证书号：资质类别
（1）甲级 （2） 乙级 （3）丙级 （4） 丁级
批准资质卫生行政部门：有效期至：
职业卫生技术服务项目范围：
抽查10份不同项目职业健康检查报告
7.3
反馈体检结果（30日内）
抽查10份不同项目职业健康检查报告，查看对应的企业
7.4
年度汇总职业健康检查结果、职业禁忌证的劳动者名单报区级卫生行政部门
抽查相应的报表、报告
人员变化（如有变化，请在提供的专业技术人员名单中注明）
查看专业人员名单及相关证书
1.6
设备变化（如有变化，请在提供的仪器设备清单中注明）
查看仪器设备清单及现场
2、人员情况
序号
检查内容
检查办法
检查结果
2.1
专业技术人员培训
查看相关记录及证书
2.2
专业技术人员持证上岗
查看相关证书
3、仪器设备情况
序号
检查内容
检查内容
检查办法
检查结果
6.1
是否正确掌握国家或行业规定的方法和标准进行检测与评价
抽查5种样品的检测记录
6.2
有承担获准项目中60%以上职业病危害因素检测与评价的工作经历
查看有关工作记录及检测报告等资料
6.3
开展职业健康检查与评价的工作经历
查看有关工作记录及体检报告等资料
6.4
掌握国家规定职业健康检查项目和周期
附件：
职业卫生技术服务机构/职业健康检查机构检查表
机构基本情况：
机构名称：法人代表：联系电话：
地址：主管部门：
专业技术人员总数：检测与评价人员人数：职业健康检查与评价人员人数：
职业卫生技术服务机构资质证书号：资质类别
（1）甲级 （2） 乙级 （3）丙级 （4） 丁级
批准资质卫生行政部门：有效期至：
职业卫生技术服务项目范围：
抽查10份不同项目职业健康检查报告
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线检查□
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□；心电图□；腹部B超□
提供的资料
用人单位的基本情况□
放射工作场所员名册、岗位（或工种）、接触时间□
工作场所和设备性能定期检测等相关资料□
检查陪同人员： 检查人 ：
年 月 日
必检项目：
应急/事故照射史□、医学史□、职业史调查□；详细的内科□、外科□、眼科□、皮肤科□、神经科检查□；血常规和白细胞分类□（连续取样）；尿常规□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线摄影□（在留取细胞遗传学检查所需血样后）；心电图□
职业健康
检查报告
报告内容：受检单位□，应检人数和实检人数□，职业健康检查时间□，地点□，职业病危害因素名称□，职业健康检查类别□，职业健康检查项目□，职业健康检查及评价依据□。职业检查机构信息□，职业健康检查报告书签发相关内容□，受检单位职业卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响□，职业健康检查结果及分析□。
是否与用人单位签订委托协议书 是□否□
职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、建议、备注）。是□否□
体检结果：（按GBZ235-2011要求,由主检医师提出的适应性意见）(在岗期间)
a可继续院放射工作；
b在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；
适应性意见是否符合健康标准（可继续放射工作；暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。） 是□ 否□
监督项目
检查内容
体检
表格
检查
项目
上岗前检查项目
在岗期间检查项目
离岗前检查项目
应急/事故照射检查项目
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□心电图□；腹部B超□。
2015年职业健康检查机构监督检查表
机构名称
负责人
联系人
电话
邮编
资质证号
陕卫职健字[ ] 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
监督项目
检查内容
机构管
理情况
组织机构情况（有独立的法人资格）
有□无□
是否取得体检资质开展工作
取得□ 未取得□
职业健康检查医师名姓名：
；
指定主检医师
姓名：。
执业医师证书：有□无□证号：
c暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。
d不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。
体检结束后的30日内向用人单位提交健康检查结果报告 是□否□
体检报告
送达方式
给用人单位送达方式： 邮寄□ 用人单位自己领取□
给体检结果异常人员送达方式：邮寄□、电话通知□、本人领取□、其他方式□
用人单位需
专业技术职务任职资格：有□无□证号：
是否有职业病诊断资格：是□否□
从事健康检查工作三年以上：是□否□
体检表格
和检查内容
个人资料：姓名□、性别□、出生年月□、出生地□、身份证号码□、婚姻状况□、教育程度□、家庭住址□、现工作单位□联系电话□;
职业史：起止时间□、工作单位□、车间（部门）□、班组□、工种□、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）□、接触时间□、防护措施□；
个人生活史：吸烟史□、饮酒史□、女工月经与生育史□；
既往史：预防接种与传染病史□、药物及其过敏史□、过去的健康状况及患病史□、是否做过手术及输血史□、患职业病及外伤史等□
体检类别：上岗在岗期间□、离岗时□、应急照射□、事故照射□
体检单位是否加盖公章是□否□
受检者体检表是否由主检医师审阅后填写体检结论并签名 有□ 无□
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线检查□
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□；心电图□；腹部B超□
提供的资料
用人单位的基本情况□
放射工作场所员名册、岗位（或工种）、接触时间□
工作场所和设备性能定期检测等相关资料□
检查陪同人员： 检查人 ：
年 月 日
必检项目：
应急/事故照射史□、医学史□、职业史调查□；详细的内科□、外科□、眼科□、皮肤科□、神经科检查□；血常规和白细胞分类□（连续取样）；尿常规□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；外周血淋巴细胞微核试验□；胸部X线摄影□（在留取细胞遗传学检查所需血样后）；心电图□
职业健康
检查报告
报告内容：受检单位□，应检人数和实检人数□，职业健康检查时间□，地点□，职业病危害因素名称□，职业健康检查类别□，职业健康检查项目□，职业健康检查及评价依据□。职业检查机构信息□，职业健康检查报告书签发相关内容□，受检单位职业卫生概况，放射危害因素对人体健康的影响□，职业健康检查结果及分析□。
是否与用人单位签订委托协议书 是□否□
职业健康检查结果异常/未见异常人员一览表：（内容要有姓名、性别、出生年月、科室、辐射医学应用分类、工龄、检查结果、建议、备注）。是□否□
体检结果：（按GBZ235-2011要求,由主检医师提出的适应性意见）(在岗期间)
a可继续院放射工作；
b在一定限制条件下可从事放射工作（例如，不可从事需采取呼吸防护措施的放射工作，不可从事涉及非密封源操作的放射工作）；
适应性意见是否符合健康标准（可继续放射工作；暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。） 是□ 否□
监督项目
检查内容
体检
表格
检查
项目
上岗前检查项目
在岗期间检查项目
离岗前检查项目
应急/事故照射检查项目
必检项目：
医学史□、职业史调查□；内科□、皮肤科常规检查□；眼科检查（色觉□、视力□、晶体裂隙灯检查□、玻璃体□、眼底□）；血常规和白细胞分类□；尿常规□；肝功能□；肾功能检查□；外周血淋巴细胞染色体畸变分析□；胸部X线检查□心电图□；腹部B超□。
2015年职业健康检查机构监督检查表
机构名称
负责人
联系人
电话
邮编
资质证号
陕卫职健字[ ] 号
有效期限
年 月 日至 年 月 日
监督项目
检查内容
机构管
理情况
组织机构情况（有独立的法人资格）
有□无□
是否取得体检资质开展工作
取得□ 未取得□
职业健康检查医师名姓名：
；
指定主检医师
姓名：。
执业医师证书：有□无□证号：
c暂时脱离放射工作；不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。
d不宜再做放射工作而调整做其他非放射工作。
体检结束后的30日内向用人单位提交健康检查结果报告 是□否□
体检报告
送达方式
给用人单位送达方式： 邮寄□ 用人单位自己领取□
给体检结果异常人员送达方式：邮寄□、电话通知□、本人领取□、其他方式□
用人单位需
专业技术职务任职资格：有□无□证号：
是否有职业病诊断资格：是□否□
从事健康检查工作三年以上：是□否□
体检表格
和检查内容
个人资料：姓名□、性别□、出生年月□、出生地□、身份证号码□、婚姻状况□、教育程度□、家庭住址□、现工作单位□联系电话□;
职业史：起止时间□、工作单位□、车间（部门）□、班组□、工种□、接触职业病危害（危害因素的名称，接触两种以上应具体逐一填写）□、接触时间□、防护措施□；
个人生活史：吸烟史□、饮酒史□、女工月经与生育史□；
既往史：预防接种与传染病史□、药物及其过敏史□、过去的健康状况及患病史□、是否做过手术及输血史□、患职业病及外伤史等□
体检类别：上岗在岗期间□、离岗时□、应急照射□、事故照射□
体检单位是否加盖公章是□否□
受检者体检表是否由主检医师审阅后填写体检结论并签名 有□ 无□