04-基础开挖(隐蔽工程)验收签证单
隐蔽工程施工签证单模板
隐蔽工程施工签证单模板工程名称：______________工程地点：______________施工单位：______________项目负责人：______________联系电话：______________建设单位：______________项目经理：______________联系电话：______________施工单位自施工开始之日起至竣工验收结束前，本公司将负责本工程内全部规模实体验收等质量验收任务的实施和完成，并在合约规定期限内对施工过程中发现的任何质量缺陷进行整改，以保证工程完成后交付使用之后，实体验收合格。
现因工程需要开展隐蔽验收工作，需征求建设单位的同意。
根据《建筑工程隐蔽验收规程》，命以"工程验收单"书面形式办理，现提出施工签证单如下：一、隐蔽验收范围：（1）验收项目：1. 结构隐蔽验收：______________2. 土建隐蔽验收：______________3. 给排水隐蔽验收：______________4. 电气隐蔽验收：______________5. 通风空调隐蔽验收：______________6. 防火隐蔽验收：______________（2）验收时间：1. 结构隐蔽验收时间：______________2. 土建隐蔽验收时间：______________3. 给排水隐蔽验收时间：______________4. 电气隐蔽验收时间：______________5. 通风空调隐蔽验收时间：______________6. 防火隐蔽验收时间：______________二、隐蔽验收依据：《建筑工程隐蔽验收规程》GB50203-2002三、签证要求：（1）施工单位应在隐蔽验收开始前至少3个工作日向建设单位申请隐蔽验收。
（2）施工单位应将隐蔽验收工作方案、验收计划和相关材料提交给建设单位。
（3）施工单位应配合建设单位及验收人员进行隐蔽验收工作，如发现问题应及时整改并重新验收。
隐蔽项目工程量签证单
-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-01工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位石方开挖及商品砼垫层检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容原始标高及开挖尺寸图纸编号开挖草图隐蔽内1、 -2.000 米标高处石方开挖均匀深度0.65 米；2、 -2.900 米标高处石方开挖均匀深度 1.55 米；3、因采纳机械开挖石方，场所高低不平及一侧为软泥，需要采纳C15 泵送商品砼垫平。
C15 泵送容商品砼垫层为270m3.4、石方开挖：（ 667.59-8.5*12 ）5、水池垫层及搅拌楼基础垫层高地跨竖向模板：施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-02工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：70*144=10080m22、反铲发掘机消除杂草合计34 个台时，机械台时单价380 元，合计34*380=12920 元容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-03工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位暂时排水渠开挖检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容开挖断面图图纸编号开挖草图隐蔽内1、四类土方开挖：容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-04工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年9 月15 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：30*70=2100m2容2、反铲发掘机消除杂草合计18 个台时，机械台时单价380 元，合计18*380=6840 元施工单位代表署名年月日监理单位代表署名年月日建设单位代表署名建设单位领导署名年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-05工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位防雷接地检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容接地办理项目及数目图纸编号1、接地跨接线安装：10 处；2、户外接地母线敷设（-40*4 镀锌扁铁）： 162.6 米；3、角铁接地极制作安装（坚土内 2.5 米长）：8 根；4、避雷引下线敷设，利用建筑物主筋：468.4 米隐蔽内容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-06工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目水池检查部位止水钢板、止水螺杆检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容长度及数目图纸编号隐蔽内容 1、止水钢板重量： 24.2* （0.075*2+0.3 ） *7.85*3=256.5kg ；2、止水螺杆每根长 0.7 米，依据 450*450 标准间距摆列，合计 250 根，重量： 0.7*250*0.888=155kg施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-07工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼检查部位人工挖孔桩检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容回填土中岩石数目图纸编号广丰县商品混凝土搅拌站办公楼进行人工挖孔桩时，发现原地面下回填土中夹杂着岩石，均匀每根桩回填岩石的高度为 3.2 米，因此入岩增添费工程量增添 3.2 米，详细工程量依据施工图纸计算。
隐蔽工程(基础拆模)签证记录表
隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表工程名称：宁武220kV站至薛家洼110kV送电线路工程隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表工程名称：宁武220kV站至薛家洼110kV送电线路工程隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表工程名称：宁武220kV站至薛家洼110kV送电线路工程隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表工程名称：宁武220kV站至薛家洼110kV送电线路工程隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表隐蔽工程（基础拆模）签证记录表。
1.隐蔽工程(基础验槽)签证记录表
隐蔽工程（基础验槽）签证记录表
隐蔽工程（基础验槽）签证记录表
填写说明
1.工程名称：工程全称，与设计文件一致；
2.监理部：与监理部公章一致；
3.基础桩号：与设计图纸桩号一致；
4.基础型号：与设计图纸一致，不同基础型式时应分别填写；
5.降基面：与实际降基面一致，与设计要求降基面高度不一致时应说明情况；
6.设计变更：注明设计变更图号；没有填“无”；
7.项目部专职质检员、施工队质检员、日期：手签；
8.表格内容及数据由项目部质检员填写，应手签；
9.地质情况：如与设计地质一致，就填持力层的地质状况；如不一致，按实际分层进行描述；
10. 基础埋深、坑口直径、底板断面尺寸、平基、护壁：设计值与施工图纸一致，检查结果填写实测数据。
11.监理意见：填写“合格，同意进入下道工序”或“不合格，整改合格后重新验收”并表述不符合要求内容，签署意见和监理人员签字均应手签；同时填写签发日期。
隐蔽工程(基坑验槽)签证记录
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
填写说明
1.本表只对岩石、掏挖、岩石嵌固、岩石锚杆基础进行隐蔽工程验槽，大开挖基础不填写此表。
C25
A
B
C
D
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
设计代表：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
监理工程师：XXX(手签)
XXXX年XX月XX
监理意见：
经检查，上述项目符合设计及规范要求。
序号
检查项目
设计要求
检查结果
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
１
地质情况
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
粉质粘土、圆砾、泥岩
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
符合设计要求
２
坑深尺寸（不允许有负偏差）（mm）
7000
7000
7000
7000
7020
7010
7020
7010
3
孔口直径（mm）
隐蔽工程（基坑验槽）签证记录
工程名称：
XXXXXXXXXXXXX监理部:
XX标段XXXX号基础,基础型号(A: XXXX、B: XXXX 、C：XXXX、D：XXXX），降基面(- 0.00m)，现已完成基坑开挖工作，请检查。
隐蔽工程(基础拆模)签证记录表
7
10
1
2
2
1
8
5 螺栓式±0.2%
2
AB 设计值： BC
0
CD
202
DA AC
204
BD
9
根开、对角线尺 寸（mm）
插入式±0.1% 高塔±0.07%
9558 9559
9560 9562
9558 9559
9560 9561
13517 13518
13517 13519
实测值:
监理意见:
监理工程师： 年 月 日
设计值： 1001×1000 1000 设计值： 200 设计值： 260 151
1000×1001 153
1000×1001 154
1000×1002 152
2
+10、-5
3
±2
260
261
262
260
4 5
符合规定、表面平整 10 顺线路：30 横线路：30
符合规定、表面平整 2″ 2 3
6
整基基础中心位 移（mm） 同组地脚螺栓中 心或插入角钢形 形心对立柱中心 偏移（mm） 基础顶面或主角 钢操平印记间高 差（mm）
工程名称： 巴林—白音诺尔 220kV 线路工程三标段 内蒙古康远工程建设监理有限责任公司巴林-白音诺尔 220kV 线路工程监理部: 本工程 177 号基础，基础型号（A：JC42-1 B：JC42-1 C：JC50-1 D：JC50-1） ，降基面（－0.00m） ， (基础浇前、支模、浇制)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行拆模工作，请现场监督检查。
项目部专职质检员:
施工队质检员:
年 月 日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证
04-基础开挖(隐蔽工程)验收签证单
承建单位：江西亚华建筑工程有限公司合同编号：XSZC-TDZL-Ⅸ
单位工程名称或编码
第九标段（9000）
分部工程名称或编码
排水渠道工程（9400）
单元工程名称或编码
斗沟6开挖（9401）
施工时段
07年4月5日至07年4月22日
工程地质概况：
基础均为黄土，地质符合设计要求。
年月日
基础开挖(隐蔽工程)验收签证单
承建单位：江西亚华建筑工程有限公司合同编号：XSZC-TDZL-Ⅸ
单位工程名称或编码
第九标段（9000）
分部工程名称或编码
排水渠道工程（9400）
单元工程名称或编码
农沟37-39开挖（9403）
施工时段
07年4月15日至07年5月16日
工程地质概况：
基础均为黄土，地质符合设计要求。
施工情况：
基槽内树根、草皮、乱石等清理干净，基础按设计要求进行土方开挖（无欠挖，局部地方存在超挖，超挖尺寸在设计允许偏差范围内），安装前基础积水排除干净。
质量自检鉴定：
合格
验收意见：
参加
验收
人员
施工单位（印章）
代表：
年月日
建设单位（印章）
代表：
年月日
设计单位（印章）
代表：
年月日
监理单位（印章）
代表：
施工情况：
基槽内树根、草皮、乱石等清理干净，基础按设计要求进行土方开挖（无欠挖，局部地方存在超挖，超挖尺寸在设计允许偏差范围内），安装前基础积水排除干净。
质量自检鉴定：
合格
验收意见：参加验收人员施工单位（印章）
代表：
年月日
建设单位（印章）
隐蔽工程验收联合签证单
质检人员：年月日
技术负责人：年月日
地
质
描
述
闸室基础置于弱风化砂质板岩，岩层倾角较陡，节理裂隙较发育，无不良地质情况。
年月日
验
收
结
论
施工单位
地质单位
设计单位
监理单位
建设单位
质监站
本表一式7份，完成签证后返施工单位2份，其他单位各1份。
隐蔽工程验收联合签证单
联签（2010）01号
施工单位：三明市水利水电工程有限公司合同编号：
单位工程名称
引水隧洞工程
分部工程名称
闸室段
单元工程名称
闸墩开挖与清理
单元工程量
隐蔽部位
基础部分
Hale Waihona Puke 验收日期2010．8．30
建
基
面
处
理
及
草
图
建基面已按设计尺寸开挖至弱风化岩石，建基面无松动岩块、无爆破影响裂隙。
附件1、取水口闸门平面图，纵、横剖面图。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
年 月曰
存在超挖，超挖尺寸在设计允许偏差范围内），安装前基础积水排除干净。
质量自检鉴定：
合格
验收意见：
参
加
施工单位（印章）
建设单位（印章）
设计单位（印章）
监理单位（印章）
验
收
代表：
代表：
代表：
代表：
人 员
年 月曰
年 月曰
年 月曰
年 月曰
基础开挖
承建单位：
单位工程名称或编码
第九标段（9000）
分部工程名称或编码
基础开挖
承建单位：
单位工程名称或编码
第九标段（9000）
分部工程名称或编码
排水渠道工程（9400）
单元工程名称或编码
斗沟6开挖（9401）
施工时 段
07年4月5日至07年4月22日
工程地质概况：
基础均为黄土，地质符合设计要求。
施工情况：
基槽内树根、草皮、乱石等清理干净，基础按设计要求进行土方开挖（无欠挖，局部地方
施工时段
07年5月8日至07年5月30日
工程地质概况：
基础均为黄土，地质符合设计要求。
施工情况：
米用人工将淤泥、树根、草皮、乱石等清理干净，基槽内无积水。
质里自检鉴疋：
合格
验收意见：
参加
验收
人员
施工单位（印章）
代表：
年 月曰
建设单位（印章）
代表：
年 月曰
设计单位（印章）
代表：
年 月曰
监理单位（印章）
排水渠道工程（9400）
单元工程名称或编码
农沟37-39开挖（9403）
施工时段
07年4月15日至07年5月16日
工程地质概况：
基础均为黄土，地质符合设计要求。
施工情况：
基槽内树根、草皮、乱石等清理干净，基础按设计要求进行土方开挖（无欠挖，局
部地方存在超挖，超挖尺寸在设计允许偏差范围内），安装前基础积水排除干净。
质里自检鉴疋：
合格
验收意见：
参加
验收
人员
施工单位（印章）
代表：
年 月曰
建设单位（印章）
代表：
年 月曰
设计单位（印章）
代表：
年 月曰
监理单位（印章）
代表：
年 月曰
基础开挖
承建单位：
单位工程名称或编码
第九标段（9000）
分部工程名称或编码
排水渠道工程（9400）
单元工程名或编码
农沟40-43、45-47、50开挖（9405）