脑室引流护理操作程序及考核评分标准(2014)
脑室引流管护理操作流程及评分标准
少一项 沟通欠佳
骤
未整理床单位
未协助患者取舒适体位
整理
8
污物乱放、遗留用物在病房
来分类放置
-4 -4 各-3 -2 -1 -2 -1 -1
未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 -1
未记录
-2
整 整体计划
整体操作不流畅 无计划性
-2 -2
体 操作时间 评 6 分钟
6
颠倒程序一次 每超时 30 秒一 l 分，累计扣分
-2
价 提问
5
回答错误
-5
总分
100
累计
（二）评分标准
所在科室_________ 考生姓名_________ 考核老师_________ 考核成绩_________
项目
标准分值
扣分内容
扣分 得分
操作者
5
着装不规范
-3
未按六步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误 -2
操
未评估患者病情、询问主诉
-2 各-2
准
来解释目的、配合方法
指导患者
●常规抬高床头 l5°～30°，嘱患者按要求卧位 ●引流袋位置不能随意移动；保持伤口敷料清洁，不可抓挠伤口 ●适当限制头部活动范同；不可使引流袋高于引流口，防止逆流造成感染
整理
●协助患者取舒适体位；整理床单位，用物分类处置 ●洗手、记录
拨管护理
●拔管指征：脑室引流 3～7 天，如颅内压正常，可抬高或夹闭引流管，患者 无不适反应可拔管 ●拔管后要严密观察体温、有无头痛、呕吐等颅内压增高等变化，若切口处有 脑脊液漏出，应及时通知医生处理
脑室引流管护理操作流程及评分标准
（一）操作流程
操作流程 准备
操作方法 ●护士：着装规范、洗手、戴口罩 ●查对：医嘱、患者、腕带 ●用物：脑室引流袋、治疗盘、无菌治疗巾、消毒液、棉签、污物罐、止血钳、 手套、胶布、管道标识签、纱布、手消毒凝胶 ●环境：适宜无菌操作
脑室引流护理操作流程
保持伤口敷料清洁、干燥、不可抓挠伤口
整理记录
收拾用物，整理床单位→告知患者注意事项→消毒液喷手，推治疗车回治疗室→收拾用物（医疗垃圾、生活垃圾分类放置，由院感科统一回பைடு நூலகம்处理，消毒液擦试治疗车、治疗盘、治疗盘反扣晾干备用）→洗手→取口罩→记录病人引流液的颜色、形状、量
告知病人注意保持引流管的通畅，翻身时防止打折、弯曲、滑脱、受压
用物准备
准备用物→洗手→戴口罩
在治疗室按无菌方法打开换药盘，将碘伏倒在换药盘内的棉球上
检查棉签、纱布等时要注意检查包装、有效期、质量（无漏气）
安置体位
携用物至病人床旁→再次核对病人床号、姓名→协助病人取合适体位
更换导管
将一次性治疗巾垫于病人引流管下方，暴露引流管及腹部→用止血钳夹闭引流管近端适宜处→打开一次性引流袋并将其悬挂于已测量的高度（或与原高度一致），一般应高于脑平面10—20cm，以维持正常颅内压→打开换药盘于治疗巾上→戴好无菌手套→取无菌纱布包裹住引流管的连接处，一手捏住引流管，一手捏住引流袋自接口处分离→上提引流袋前段使液体流入引流袋内→取碘伏棉球以螺旋方式消毒引流管关口周围→使一次性无菌脑室引流装置呈负压状态，与脑室引流管连接→松开止血钳→观察引流液是否引流通畅→撤去治疗巾，脱手套→在引流袋上写明更换日期及时间
注意事项：
1.病人头枕无菌治疗巾，更换引流袋时严格无菌技术操作；
2.搬动患者前先夹闭引流管，将病人安置稳定后再打开引流管；
3.精神症状、意识障碍者应当约束；引流不畅时立即告知医生。
脑室引流护理操作流程
用物准备：治疗盘：皮尺、弯盘、碘伏、一次性无菌脑室引流装置（或无菌引流袋）、换药盘、止血钳1把、一次性无菌治疗巾、无菌手套、记录单、生活垃圾桶、医疗垃圾桶、
脑室引流的护理技术操作流程与评分标准
脑室引流的护理技术操作流程护理目标：患者/家属理解留置管道的目的并积极配合；保持引流固定通畅，控制引流速度及量合理，流速度及量合理，达到引流脑脊液、达到引流脑脊液、以维持一定程度颅内压的目的；以维持一定程度颅内压的目的；及时发现及处理病情及时发现及处理病情变化，最大限度减少相关并发症的发生，并将不适感降到最低程度。
----------操作流程操作流程 要点说明要点说明 护患沟通护患沟通核对1．医嘱、患者姓名、床号床号2．引流种类、引流管留置时间留置时间护士：阿姨，早上好，我是值班郑××护士。
请问你叫什么名字？名字？患者：我叫张××。
患者：我叫张××。
护士：张阿姨你头部留置了一条引流管，为了预防感染，引流袋需每天更换，现在我准备为你更换，好吗/ 患者：好的。
患者：好的。
评 估1.患者的年龄、病情、治疗、意识和合作能力疗、意识和合作能力 2.留置引流的目的、时间及引流的位置和种类及引流的位置和种类 3.引流液的量、颜色、性质及流速质及流速4.手术部位敷料有无渗血、渗液血、渗液5.患者/家属对引流管知识的知晓度1.意识模糊、烦躁不安和不合作者必要时使用约束带用约束带2.按引流目的设置引流袋/瓶放置高度瓶放置高度3.引流液异常或敷料有渗血、渗液时应及时告知医生处理知医生处理护士：看起来你的精神不错，昨晚睡得还好吧? 患者：患者：还好，还好，还好，头痛较前轻多头痛较前轻多了。
了。
护士：护士：这是好现象。
这是好现象。
这是好现象。
你头部你头部这条引流管主要是为了把颅内的淤血引出来，减轻你的头痛，昨天到现在引流液大概有300ml 。
患者：哦，有300ml 多吗？多吗？ 护士：护士：不多，不多，不多，正常脑脊液每正常脑脊液每3分钟分泌20ml ，每日400-500ml ，你的头痛比原来轻了很多，证明引流液的量是合适的，引流管的高度也是合适的。
也是合适的。
脑室引流护理操作评分标准
脑室引流护理操作评分标准
引言
脑室引流是一种常见的治疗脑积水的方法，它通过向脑室内引流液体以减轻脑室内压力。
为了确保患者的安全和术后效果，护士在执行脑室引流时需要遵循一定的操作标准和评分标准。
本文档将介绍脑室引流护理操作评分标准，以帮助护士正确、安全地执行该操作。
评分标准
脑室引流护理操作评分标准主要包括以下几个方面：
1. 患者准备：
- 患者身体状况评估：根据患者的病情评估是否适合脑室引流操作；
- 麻醉药物使用：选择适当的麻醉药物和剂量，确保患者的舒适度和安全性；
- 防感染措施：执行严格的手卫生和消毒程序，佩戴手套、口罩等防护用品。
2. 引流器具准备：
- 引流管选择：根据患者情况选择合适的引流管；
- 引流器具消毒：使用合适的消毒剂对引流器具进行消毒。
3. 引流操作：
- 术前标记：准确标记引流点的位置，避免操作失误；
- 操作技巧：按照正确的步骤插入引流管，并确保其固定可靠；
- 引流速度调节：根据患者情况和医嘱调节引流液体的速度；
- 观察病情变化：密切观察患者的病情变化，及时采取措施应
对并报告医生。
4. 引流后护理：
- 术后定期观察：定期检查引流管的通畅程度和引流液体的量；
- 术后处理：按照医嘱进行伤口护理和引流器具的更换；
- 并发症监测：密切观察患者是否出现并发症，并及时处理。
结论
脑室引流护理操作评分标准是确保脑室引流手术安全和有效的
重要参考依据。
护士在执行脑室引流时，应注意患者的准备、引流
器具的准备、引流操作和引流后的护理等方面，并按照评分标准进行评估和操作，以确保患者的安全和手术效果。
脑室引流的护理技术操作流程(精)
护理目标
• 患者/家属理解留置管道的目的并积 极配合；保持引流固定通畅，控制引流速 度及量合理，达到引流脑脊液、以维持一 定程度颅内压的目的；及时发现及处理病 情变化，最大限度减少并发症的发生，并 将不适感降到最低程度。
2
流程：核对→评估→告知→准备→实施→观 察并记录 核对：
备
• 要点说明： • 1、操作者做好 自我防护 • 2、要使用无齿 血管钳夹紧引流 管，以防引流液 漏出及因多次更 换时夹损引流管
6
实
• • • • • • • • •
施
1、暴露引流管与引流袋/瓶连接处 2、引流管下铺治疗巾，置弯盘 3、用血管钳夹紧引流管近端 4、分离引流管与引流袋/瓶接头 5、由内向外消毒引流管管口及外周 6、将新的引流袋/瓶与引流管连接 7、松开血管钳，观察引流情况，确认引流通畅 8、固定引流袋/瓶 9、撤治疗巾、弯盘、整理床单位，调整至利于引 流的体位
• 要点说明： • 观察引流液时应 观察刚流出的液 体，因部分引流 液会因流出体外 时间较长而发生 颜色、性状的变 化
9
7
要点说明
• 1、分离时注意用力的方向，防止拔出引流 管 • 2、分离接口前要加紧引流管，以防引流液 漏出 • 3、由内向外消毒 • 4、固定时注意留有足够的长度，方便患者 翻身活动 • 5、严格执行无菌操作。按引流袋/瓶性质 及引流目的不同定期更换
8
观察与记录
• 1、引流液的颜色、 性质与量，切口/引 流管口周围皮肤情况 等 • 2、患者的生命体征， 主诉，有无因引流液 较多而引起的低钾、 低钠、脱水等水电解 质紊乱的表现
1、医嘱、患者姓名、床号 2、引流种类，引流管留置时间
3
护理技术操作规范-脑室外引流管的护理(附考核评分标准)
技术四十脑室外引流管的护理（一）目的1.保持引流通畅。
2.防止逆行感染。
3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。
（二）评估和观察要点1.了解患者意识、瞳孔、病情、生命体征及头痛呕吐。
2.观察引流管内液面有无波动，引流液的颜色、性状、量。
3.观察伤口敷料有无渗出。
4.询问患者有无头痛等主观感受。
（三）操作要点1.进行核对，做好准备。
2.观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
3.保持引流管通畅，标识清楚，防止引流装置受压、打折、扭曲。
4.脑室引流瓶入口处应高于外耳道10-15cm。
5.留置脑室引流管期间，保持患者平卧位，如要要高床头，需遵医嘱对应调整引流管高度。
6.适当限制患者头部活动范围，患者躁动时，可酌情予以约束。
7.记录24h引流量。
8.定时更换引流装置。
9.保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性。
10.保证患者体位舒适。
（四）患者指导1.告知患者及家属置脑室引流管的意义。
2.告知患者及家属留置脑室引流管期间安全防范措施，如：不能随意移动引流袋的位置，保持伤口敷料整洁，不可抓挠伤口。
（五）注意事项1.脑室引流管拔管前遵医嘱先夹闭引流管24-48小时，观察患者有无头痛、呕吐等颅内高压症状2.引流早期（1-2小时）特别注意引流速度，切忌引流过快、过多。
3.观察脑室引流管波动情况，注意检查管路是否阻塞。
4.翻身时，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压；搬运患者时将引流管夹闭、妥善固定。
5.患者出现精神症状、意识障碍时，应当适当约束。
6.患者发生引流不畅时，告知医师。
（40）脑室外引流管的护理考核评分标准（100分）。
留置脑室引流评分标准
留置脑室引流评分标准一、引言留置脑室引流是一种常见的神经外科手术，用于治疗脑室内扩，脑积水等疾病。
为了确保手术的安全和效果，制定一套科学合理的评分标准十分必要。
本文档旨在提供留置脑室引流评分标准，以供医生和研究人员参考和使用。
二、评分指标1. 患者病情评估- 脑积水症状的严重程度（如头痛、呕吐、步态不稳等）- 患者的年龄、基础疾病等因素- 患者术前病情评估的可靠程度2. 手术准备- 术前准备工作的完整性- 指导患者了解手术过程、风险和术后护理- 术前检查的详细程度3. 手术操作- 手术切口的位置和大小是否合适- 引流导管的插入是否准确、稳定- 引流导管与脑室之间的通畅程度4. 术后管理- 监测脑室内压力的措施是否有效- 引流引起的并发症（如感染、出血等）的处理情况- 留置时间的决定和撤管前的检查三、评分标准根据以上评分指标，我们可以制定如下的评分标准：评分考虑具体情况，尽量做到客观公正。
具体评分细则视各医疗机构、病例特点等因素而定，可根据需要进行调整。
四、评分应用医生和研究人员可以根据脑室引流手术的实际情况，按照以上评分标准进行评分。
通过评分结果的分析和比较，可以评估手术的整体水平和改进的空间，以及预测手术的风险和结果。
评分标准的使用有助于促进手术的规范化和优化，提高手术的效果和安全性。
五、总结留置脑室引流评分标准是一个帮助医生和研究人员进行脑室引流手术评估的重要工具。
通过该标准的应用，可以提高手术的质量和效果，为脑室引流手术的治疗提供科学依据。
评分标准的细节和应用可以根据实际情况进行调整和完善。
术后引流观察操作流程及其评分标准
术后引流观察操作流程及其评分标准术后引流观察操作流程是指在手术结束后，对患者进行引流观察的一系列操作步骤。
这个过程十分重要，可以及时发现可能存在的并发症或问题，保障患者的安全和康复。
本文将介绍术后引流观察操作流程及其评分标准。
一、术后引流观察操作流程1. 准备工作在开始观察之前，首先要进行准备工作。
这包括检查引流管的通畅情况，确保引流袋连接牢固，准备必要的观察工具如体温计、血压计等。
2. 观察引流液的性质引流术后的第一步是观察引流液的性质。
引流液应该是透明的，无色或微黄色，无异味。
如发现引流液变浑浊、呈红色或有其他异样，应及时记录并报告医生。
3. 观察引流液的量引流量是评估术后恢复情况的重要指标之一。
每隔一段时间，要记录引流液的总量，并计算出每小时的引流量。
引流量的增加或减少都可能是出现问题的信号，需要密切关注。
4. 观察引流液的颜色和气味引流液的颜色和气味也是观察的重点。
正常情况下，引流液应该呈现出淡黄色或清澈无色，并且无异味。
如发现引流液颜色异常，如深红色、棕色或黑色，或有明显的恶臭，可能存在感染或其他并发症的风险。
5. 观察引流液的凝固情况在观察引流液的过程中，还要注意其凝固情况。
正常情况下，引流液应该是液体状态，不会凝固或存在凝块。
如发现引流液凝固或有异常凝块的存在，可能存在血液凝固异常或停滞的情况，需要及时报告医生。
6. 观察引流管的通畅情况引流管的通畅情况也需要经常观察。
确保引流管畅通无阻对于引流效果和患者康复至关重要。
如果引流管出现阻塞或漏液现象，应及时处理或更换引流管。
7. 观察患者的病情变化除了观察引流液的情况，还需要注意患者的病情变化。
例如，体温升高、心率增快、呼吸急促等症状可能是感染或其他并发症的迹象，需要密切关注并及时报告医生。
二、评分标准针对术后引流观察操作流程，可以根据引流液的性质、量、颜色和气味、凝固情况以及患者病情变化等因素制定评分标准。
以下为一个简化的评分标准示例：1. 引流液性质：- 透明无色或微黄色：得分2分；- 发现轻微浑浊或有轻微异味：得分1分；- 引流液变浑浊、呈红色或有重度异味：得分0分。
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脑室引流护理操作程序及感染预防要点（2014）
脑室引流常见并发症的预防及处理
（一）适应症：梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，颅内压增高或脑疝患者的急救。
（二）注意事项：
1、严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化。
2、严密观察并记录引流液的颜色、性状、量及引流的速度；术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色，
若引流液由清亮转为浑浊，伴体温是升高提示可能颅内感染，应及时报告医生。
每天引流量不超过500ML，引流过度的表现有头痛、出汗、恶心、心动过速等。
特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多，引流量可相应增加，应注意水、电解质平衡。
3、注意保持引流管固定通畅，引流管不可受压、扭曲、牵拉。
适当限制患者头部活动范围，翻身及治疗活动
时，动作应轻柔，先行保护好引流管，避免牵拉、脱出。
搬运患者时应将引流管夹闭，以免反流，安置好后再打开。
4、严格无菌操作，每天更换引流袋，更换时先夹闭引流管；妥善固定，固定引流袋高于侧脑室平面10-15CM，
以维持正常颅内压。
5、有意识障碍或精神症状者，应予适当约束。
（三）常见并发症的预防及处理
一、引流管脱出
【临床表现】
1、引流管内液柱无波动或无液体流出。
2、引流液自放置引流管部位渗出。
3、可出现颅内压增高的症状，如头痛、呕吐甚至瞳孔、意识状态的改变。
【预防措施】
1、操作前告知患者并进行心理护理。
向患者说明更换的目的、可能出现的并发症及注意事项，消除紧张心理，
取得患者的配合。
2、躁动患者给予适当约束及镇静。
3、嘱患者取平卧位，固定头部不摆动。
4、操作规范、轻柔。
【处理措施】
1、如引流管部分脱出、侧孔外漏油液体流出时，立即用无菌纱布吸收渗液，并立即通知医生，协助医生换药
拔管，取引流管尖端送细菌培养。
2、如引流管完全脱出，检查残端是否完整，检查伤口有无裂口并协助医生换药清创。
3、根据患者情况重新置管。
二、脑室出血
【临床表现】
1、引流液突然变成鲜红色，外流速度加快、引流量增多。
2、CT或MRI可见脑室出现新高密度灶、脑室变形扩大。
【预防措施】
1、更换引流装置前将引流管夹闭，后调节引流瓶入口处高于侧脑室角10-15cm，妥善固定后开放引流。
2、开放引流早期注意引流速度，避免引流过快。
【处理措施】
及时调整引流瓶入口高度，并立即报告医生。
三、颅内感染
【临床表现】
1、心率增快、寒战、高热。
2、颈项强直、脑膜刺激征阳性。
3、外周血白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，脑脊液培养存在致病菌。
【预防措施】
1、更换引流袋时应严格无菌操作。
2、更换引流装置前将引流管夹闭，以免管内引流物逆流入脑室。
3、接口处予以无菌纱布包裹，并每天更换。
4、每次更换引流装置时留取脑脊液标本送检。
【处理措施】
1、严密观察脑脊液性状，如出现浑浊、呈毛玻璃状或有絮状物时，提示可能发生颅内感染，立即报告医生。
2、根据医嘱调整引流管高度，以引流出感染的脑脊液，配合医生采集脑脊液标本做细菌培养和药敏试验。