结核病防治知识培训教材

结核病防治培训手册主编王虹副主编汪华许卫国江苏省疾病预防控制中心二00四年四月结核病防治培训手册主编王虹副主编汪华许卫国主审赵勇进袁建平编写人员 (以姓氏笔划为序)王虹 (江苏省人民医院)许卫国 (江苏省疾病预防控制中心)吕华坤 (东南大学公共卫生学院研究生) 汪华 (江苏省疾病预防控制中心)范本达 (江苏省疾病预防控制中心)陆伟 (江苏省疾病预防控制中心)俞婉珍 (江苏省人民医院)夏震华 (江苏省卫生厅)前言结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。

自上世纪八十年代后期以来，受流动人口增加，艾滋病流行和耐药性结核病的增多等因素的影响，结核病在全球重新蔓延，已成为全球重大公共卫生问题和社会问题。

1993年世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，1998年WHO又再次指出：“遏制结核病的行动刻不容缓”。

为尽快遏制全球的结核病疫情，2000年3月世界银行和世界卫生组织在荷兰阿姆斯特丹召开全球22个结核病高负担国家“结核病控制与可持续发展部长级会议”，发表了“阿姆斯特丹遏制结核病宣言”，结核病防治工作引起了国际社会的关注和重视。

2001年10月，世界银行和世界卫生组织在美国华盛顿召开第一次遏制结核病合作伙伴部长级论坛会议，会议确定了到2005年全球结核病人发现率至少达到70%，发现的病人治愈率至少达到85%的控制目标。

多年来，党中央、国务院高度重视结核病防治工作。

自上世纪九十年代以来，国家将结核病列入重大疾病控制规划；1996年卫生部将结核病列为乙类传染病进行管理，2000年国务院召开了全国结核病防治工作电视电话会议，2001年又下发了《全国结核病防治工作规划（2001-2010年）》；中央和各级财政设立了结核病控制专项经费；加强了结核病防治机构的能力建设；与世界卫生组织、世界银行、全球抗艾滋病结核病疟疾基金等国际组织和英国、日本、加拿大、比利时等友好国家协作开展结核病控制项目，促进了我国结核病控制规划的实施。

为有效控制结核病的流行，江苏省省委、省政府根据国务院结核病防治工作电视电话会议精神，加强了结核病防治工作的领导。

2001年，省政府决定，把结核病、艾滋病、血吸虫病等作为我省重点预防和控制的重大疾病，建立重大疾病防治协调制度，增加重大疾病防治经费；2002年,省政府印发《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）》；为更好地贯彻实施国家和江苏省结核病防治规划，全面落实现代结核病控制策略（DOTS策略），2003年4月由省卫生厅、省财政厅联合印发了《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）实施意见》，明确了各地传染性肺结核患者的发现和治疗任务指标。

此外省卫生厅为进一步落实结核病归口管理和规范化诊治，于2003年向社会公示了全省96个结核病诊疗定点单位。

目前全省各地已按照国家和省结核病防治规划要求，全面实施现代结核病控制策略，加强传染性肺结核病人的发现和治疗工作，加大结核病健康促进和培训工作力度，在加拿大国际发展部、世界卫生组织驻华代表处支持下，在苏北地区和黄桥、茅山革命老区23个县（市、区）实施了CIDA/WHO结核病控制项目，在全省范围内实行传染性肺结核病人免费治疗政策，努力实现国家和省结核病防治规划目标。

但由于我省人口众多，交通便利，人口流动较大，结核病疫情仍很严重，结核病防治任务十分严峻，特别是我省结核病防治机构和专业防治队伍基础薄弱，工作能力不强，要完成全省结核病防治规划任务，必须动员各级各类医疗卫生机构和人力资源，充分发挥各级综合性医院和初级卫生保健组织在结核病控制工作中的作用。

为此，我们编写了这本手册，目的是帮助各级综合性医院临床医师和基层防保组织有关医务人员掌握现代结核病的诊治技能，为各地在职卫生技术人员传染性疾病防治知识全员培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、岗位培训和乡村医生在岗培训提供培训教材。

本手册的编写主要侧重实用性、规范性和通俗性，对有关理论研究的内容，未作详细叙述。

由于编者水平有限，时间仓促，可能有许多疏漏错误之处，请予批评指正。

编者二00四年四月于南京目录第一章结核病流行和控制策略 (1)一、结核病流行情况 (2)二、结核病的感染与发病 (3)三、结核病控制策略 (4)第二章结核病细菌学和实验室检查 (6)一、结核病细菌学简介 (2)二、实验室检查 (3)第三章肺结核病人发现和诊断 (3)一、目的 (2)二、发现对象 (3)三、发现方式 (3)四、诊断 (3)五、结核病人分类 (3)第四章肺结核病的治疗 (3)一、肺结核病化学治疗的原则 (2)二、化疗药物的品种、剂量、毒副反应 (3)三、肺结核的化疗对象 (3)四、化疗方案 (3)五、耐药结核病的化疗 (3)六、特殊情况下的化疗 (3)第五章肺结核患者的治疗管理 (3)一、治疗管理的原则 (2)二、管理的内容 (3)三、管理方式 (3)四、治疗转归 (3)第六章结核病的预防 (3)一、免疫预防 (3)二、药物预防 (3)三、一般预防 (3)附录1 全国结核病防治规划(2001-2010年) (3)附录2 江苏省结核病防治规划（2002-2005） (3)附录3 江苏省结核病防治规划实施技术方案 (3)参考文献 (3)第一章结核病流行和控制策略一、结核病流行情况结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。

近10余年来，由于艾滋病的流行、移民和流动人口的增加、多种耐药结核菌的增多，以及不少国家的和地区的对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家，结核病病人数都在增加。

1993年，世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，把结核病列为重点控制的传染病之一，1998年，WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。

目前，全球已有20亿人感染结核杆菌，活动性肺结核病人达2000万，每年新发病人达800-1000万，新发成年结核病人中艾滋病感染者占12%，新发病例中多耐药病人占3.2%。

每年有300万人死于结核病。

WHO估算，到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。

我国是结核病高负担国家之一，结核病病人数居世界第二位，仅次于印度。

据2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病疫情有如下特点：（一）高患病率全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂片阳性肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万，估算全国有450万活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。

此外，据世界卫生组织估计，我国每年新发生活动性肺结核病人145万，其中涂阳肺结核病人65万。

（二）高耐药率肺结核病人结核菌初始耐药率为16.8%，继发耐药率为46.5%，在全国200万菌阳肺结核病人中，有耐药病人55.5万，即全国有四分之一以上菌阳病人为耐药病人。

（三）高死亡率全国结核病死亡专率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和其他寄生虫病死亡总和的两倍。

（四）高感染率200年全年龄组结核感染率为44.5%，表明我国有5.5亿人已受结核菌感染。

（五）低递减率1990至2000年活动性肺结核患病率年递减率仅为5.4%，涂阳患病率年递减率仅为3.2%，基本处于自然下降状态。

（六）农村疫情高于城市农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率分别为393/10万和130/10万，比城市的211/10万和78/10万分别高近10倍和0.7倍。

提示全国结核病控制工作的重点应在农村。

二、结核病的感染与发病（一）传染源已知结核病是一种慢性传染病，其80%以上发生在肺部，且肺脏又是直接与外部相通的器官，其病灶内的结核菌容易排出体外，所以肺结核病人是结核病的主要传染源。

但不同肺结核病人的传染性是不同的，其传染性大小取决于是否排菌和排菌量的多少。

研究表明：痰涂片阳性的肺结核病人0-14岁儿童接触者的结核感染率最高，而涂片阴性培养却阳性的肺结核病人、涂片和培养均阴性的肺结核病人儿童接触者的结核感染率和无结核接触史儿童感染率相差不大。

据报道，一个末经治疗的痰涂片阳性肺结核病人一年能传染10-15个健康人。

因此，目前WHO把痰涂片阳性的肺结核病人作为结核病的主要传染源。

（二）传染途径结核菌主要通过飞沫经呼吸道传染的。

排菌病人在咳嗽、打喷嚏或大声谈话时，把肺内和支气管内含有结核菌的痰沫喷出来，悬浮在空气中，这种痰沫经水分迅速蒸发，形成微滴核，可长时间悬浮于空气中，人们吸入这种含结核菌的微滴核可引起感染。

（三）易感人群人们普遍对结核菌易感。

但更易受到结核菌感染的人群是：●儿童●结核菌素试验呈阴性反应者●较少有机会与结核病传染源接触的人群，如边远地区农村人群，结核病疫情较低的国家和地区的人群。

初次感染结核菌后并不会很快发生结核病，只有极少数人会直接发展成为临床结核病，称原发性结核病。

大多数人感染后，结核菌可长期存活在人体内，当人体免疫力下降，或其它一些末知原因影响下，结核菌可以又重新开始繁殖，并引起发病(内源性复燃)，也可因再次感染结核菌而发病(外源性再感染), 这些已往感染过结核菌的人发生的结核病称之为继发性结核病。

感染结核菌后是否发病,取决于:●感染细菌的数量●感染细菌的毒力●人体对结核菌的免疫力据研究，感染结核菌后发生临床结核病的机会是10%。

三、结核病控制策略控制结核病的最有效办法是从根源上控制它。

结核病得以传播的根源是传染源，特别是痰涂片阳性的肺结核病人。

结核菌传播正是由于传染性肺结核病人末得到治愈所致，一旦这些病人得到痊愈，也就停止了传染。

因此现代结核病人控制策略的指导思想是发现并治愈传染源。

然而，治疗一个结核病人必须长期服用抗结核药物，（至少6个月）。

但是，病人经常由于治疗后症状消失或其它种种原因不再继续用药了，当抗结核治疗中断或不规则治疗时，结核菌可以继续生存下去，不断繁殖，甚至形成一种更为危险的耐药性结核菌株。

这时再使用同样的抗结核药物也许就没有效果了，也就是说，产生了耐药性。

因此，为保证规范治疗，最好的办法是看着病人服药。

为探索督导治疗的实施，WHO和国际防痨联盟等5个非政府组织共同开展了直接督导治疗的研究。

本研究最大的突破是在发展中国家大范围使用包括利福平在内的新组合短化方案，可使治疗时间缩短一半；另一项改进是建立了有效的登记和报告系统。

试验结果出乎意料，病人的治愈率从43%提高到80%，而且治疗花费也很低。

从而证实了在发展中国家，可以在门诊条件下，实施短程督导化疗，使结核病也可以像发达国家那样成功进行控制，而且更有效更经济。

世界卫生组织根据这些成功的经验，提出了控制结核病人的新策略，就是至少在治疗的强化期，至少对所有确诊的涂阳结核病人给予短程督导化疗（又称直接面视下的短程化疗），其含义是采用标准的短程化疗方案，（一般为四种抗结核药物联合应用），且病人的每一次用药都在医务人员的直接面视下进行，如病人一旦遗忘用药，医务人员应采取及时补救措施。