儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)解读
儿童社区获得性肺炎管理指南2013修订
临床征象对病原学的提示
腺病毒肺炎 多见于2岁以下的婴幼儿，发病有一定的季节性 持续高热 多伴有喘鸣 精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿罗音为突出
表现 胸片大片实变。
临床征象对病原学的提示
支原体下呼吸道感染特征： 1）多见于学龄期儿童 2）多有咳嗽，发热，部分患儿有喘鸣，关节痛，
临床征象对病原学的提示
葡萄球菌性肺炎：其起病时与肺炎链球菌不容 易区分，发热，中毒症状明显，容易在短时间 内形成肺脓肿，早期胸片症象少，后期胸片多 形性是其特征。可同时出现肺侵润，肺大泡， 脓胸，脓气胸。
它是年长儿流行性感冒的合并症。 警惕超抗原反应所致的休克。2013
临床征象对病原学的提示
临床征象对病原学的提示
百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发 性肺 炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部 分病例系痉咳后的吸入性肺炎
临床征象对病原学的提示
病毒性下呼吸道感染特征： 1）多见于婴幼儿， 2）喘鸣症状常见 3）腋温一般《38.5℃ 4）明显胸部吸气性凹陷 5）肺部多有过度充气 6）RR正常或加快，2013无 7）胸片提示肺部过度充气。可存在斑片状
胸片复查。 肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或电视
胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸 片
放射学诊断评估
下列情况之一者应强调复查胸片（2013） 临床症状无明显改善且有加重或初始治疗48-
72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发 热； 所有肺不张患儿，应接受胸片检查的全程随访 和观察； 有圆形病灶的患儿，一确保不漏诊儿童肺部肿 瘤； 同一肺叶反复肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块、 异物，在确诊CAP4周左右应复查胸片，必要时 一应有CT复查； 间质性肺炎应有CT复查。
“儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)”解读
㊃标准㊃方案㊃指南㊃ 儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订) 解读林立㊀李昌崇㊀㊀社区获得性肺炎(communit y ac q uired p neumonia,CAP)是全球导致儿童死亡的重要病因[1],不仅严重危害儿童健康[2],而且消耗巨大医疗资源[3],因此有必要规范临床对儿童CAP的诊断和治疗㊂2006年10月,中华医学会儿科学分会呼吸学组和‘中华儿科杂志“编辑委员会制定了我国首部‘儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)“[4-5],该指南为我国儿童CAP的规范管理发挥了积极作用㊂近年由于儿童CAP的病原体发生变迁,细菌病原对抗菌药物耐药率不断上升,医学界对肺炎并发症的认识不断深入等原因,在儿童CAP的诊疗和预防中涌现出诸多新问题㊁新进展,于是‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“[6-7](以下简称‘2013指南“)应运而生,并分为上㊁下部分别刊载于‘中华儿科杂志“2013年第10,11期㊂笔者拟结合‘2013指南“,就儿童CAP病原学㊁临床特征㊁严重度评估㊁放射学诊断评估㊁实验室检查㊁临床治疗及特异性预防等内容进行解读如下㊂1㊀‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“简介‘2013指南“的撰写过程在儿科呼吸学术委员会领导下进行,参与修订和审议的专家均来自儿童呼吸科㊁感染科及重症监护等专业,并广泛征求包括放射科㊁检验科㊁胸外科㊁药剂科㊁公共卫生专业和社区儿科等专业人员的意见和建议㊂本指南在循证医学基础上,较广泛参阅当今儿童CAP相关文献,尽可能结合我国国情,更贴近临床㊁贴近基层,其最终目的是规范临床对儿童CAP的诊治,降低我国儿童CAP发病率和病死率㊂‘2013指南“适用人群为免疫功能正常的所有门诊和住院CAP患儿,不包括免疫抑制患儿及小于28d新生儿CAP患者,因后者病原学评估及临床DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.06.006基金项目:浙江省自然科学基金重点项目(Z13H010003);国家卫生和计划生育委员会国家临床重点专科项目(20130209);浙江省教育厅项目(Y201432837)作者单位:325027温州医科大学附属第二医院育英儿童医院,国家卫生和计划生育委员会国家临床重点专科,浙江省小儿呼吸诊疗研究中心通信作者:李昌崇,Email:wzlichch@ 表现有一定特殊性㊂2㊀社区获得性肺炎的定义不同组织㊁机构对肺炎的定义不同㊂例如,世界卫生组织(World Health Or g anization,WHO)对肺炎的定义,主要依据视诊发现和呼吸频率㊂‘2013指南“延续2006版指南,提出较详细且明确的CAP定义,CAP 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,是相对于医院获得性肺炎(hos p ital ac q uired p neumonia,HAP)而言㊂该定义规定了本指南的适用对象为原本健康的儿童;同时指出院外发生,又有与住院相关的时间概念,即部分患儿肺炎发生在院外,而发病在院内;此外,该定义强调感染性肺炎,即‘2013指南“不涉及吸入性㊁过敏性㊁尿毒症性等非感染性肺炎㊂3㊀‘儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)“的证据水平和推荐等级㊀㊀与2006版指南比较,‘2013指南“省略指南证据水平,并且仅在概要部分列出指南推荐等级,结合我国实际情况,将其简化为A㊁B㊁C3个等级㊂其中,等级A的证据来自于随机对照研究(randomized controlled trials,RCT)及高质量的系统综述;等级B的证据来自一项或多项研究;等级C则是专家观点及来自于其他资料[8-9],但可供儿科临床参考㊂‘2013指南“简单㊁明了㊁实用性强的指南推荐等级,对临床实践,尤其基层医疗实践有一定的指导意义㊂4㊀社区获得性肺炎的病原学‘2013指南“中所指的CAP病原包括细菌㊁病毒㊁支原体及衣原体等,但不涉及真菌㊁结核分枝杆菌㊁原虫等,并再次强调年龄是对儿童CAP可能病原的很好预示㊂‘2013指南“指出病毒病原是年幼儿CAP的常见病原,明确呼吸道合胞病毒(res p irator y s y nc y tial virus,RSV)列于导致CAP病毒病原之首位[10-11],将流感病毒A㊁B型列入>5~15岁儿童病毒性CAP的常见病原,同时删除该年龄段病毒性CAP少见病原中的鼻病毒㊁RSV㊁副流感病毒㊁水痘-带状疱疹病毒等,因为临床上这些病毒几乎不引起年长儿肺炎㊂‘2013指南“将禽流感病毒和麻疹病毒列入3个月龄至5岁儿童病毒性CAP的少见病原,意在提醒临床医师对CAP患儿警惕禽流感病毒㊁重视麻疹病毒㊂本指南明确肺炎链球菌(Stre p tococcus p neumoniae,SP)是导致儿童CAP最常见细菌病原,同时强调流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌,并提出社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(communit y-ac q uired methicillin-resistant Sta p h y lococcus aureus,CA-MRSA)作为CAP病原的可能性和重要性,但并非常见病原㊂考虑到近年年龄>28d至3个月龄CAP患儿革兰阴性菌检出率的增加,‘2013指南“将肺炎克雷伯菌列入该年龄段细菌性CAP常见病原,非发酵革兰阴性菌列入该年龄段细菌性CAP少见病原㊂本指南明确提出,肺炎支原体(M y co p lasma p neumoniae,MP)不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原,也是1~3岁婴幼儿的可能病原[1,8]㊂根据临床实际情况,本指南将肺炎衣原体(Chlam y dia p neumoniae,CP)列入CAP少见病原㊂‘2013指南“明确指出,警惕CAP多病原混合感染的可能性,尤其小年龄儿童更易发生㊂5㊀社区获得性肺炎的临床特征患儿年龄和感染的严重程度不同,CAP症状㊁体征不同㊂‘2013指南“肯定WHO推荐的呼吸增快对肺炎的提示作用,尤其对5岁以下儿童意义更大㊂除外发热㊁哭吵等因素影响,呼吸频率>70次/min常提示CAP合并低氧血症㊂本指南强调,呼吸困难对肺炎的提示意义较呼吸增快更大㊂本指南所指 胸壁吸气性凹陷 更强调下胸壁吸气性凹陷,因为上胸壁吸气性凹陷可受个体哭吵等因素影响㊂‘2013指南“定义 难治性MP肺炎 的概念,即经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上,临床症状加重,仍持续发热㊁肺部影像学所见加重者[12-13],该定义有助于规范临床对非难治性MP肺炎的大环内酯类治疗方案,减少大环内酯类抗菌药物的滥用㊂以阿奇霉素用药3d,停药4d为例,阿奇霉素正规治疗2个疗程后,对临床上仍持续发热㊁有中毒症状㊁胸部影像学病变范围扩大者,则判断为难治性MP肺炎;若患儿体温呈下降趋势或降至正常,咳嗽好转,全身情况良好,胸部影像学无进展,则为非难治性MP肺炎㊂本指南定义 难治性MP肺炎 ,充分考虑了临床上非难治性MP肺炎患儿常在阿奇霉素正规治疗2个疗程后,仍有咳嗽,或血MP-I g M持续呈阳性,或胸部影像学结果显示病灶未完全吸收,对这部分恢复期患儿,本指南不推荐持续阿奇霉素治疗㊂此外,本指南对 难治性MP肺炎 的准确定义,为开展相关临床研究提供了统一标准㊂‘2013指南“增加了对CAP并发症的描述[14],为临床重症CAP患者的严重度评估提供了依据㊂6㊀社区获得性肺炎的严重度评估‘2013指南“指出,WHO推荐的对2个月龄至5岁儿童根据有无胸壁吸气性凹陷㊁鼻翼扇动㊁呻吟㊁中心性发绀㊁严重呼吸窘迫㊁拒食或脱水征㊁意识障碍等评估肺炎严重度依然有效,尤其适用于发展中国家和基层地区医疗机构门㊁急诊CAP患儿,但对于住院或条件较好地区,应依据肺部病变范围㊁有无低氧血症㊁有无肺内外并发症等综合评估和判断CAP严重度㊂CAP患儿病情严重度评估中强调个体拒食和脱水征的意义,该表现常在临床工作中被忽视㊂7㊀社区获得性肺炎的放射影像学诊断评估为了规范放射影像学诊断技术的合理应用,‘2013指南“明确指出对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿,无需常规进行胸部X射线摄片检查[8];胸部CT检查和胸部X射线侧位片亦不宜列为其常规检查项目[8];对于临床上肺炎已康复,一般状况良好的患儿,无需反复进行胸部X射线摄片复查[8,15],同时详细列出胸部CT检查的指征及需进行胸部X射线摄片复查的标准㊂‘2013指南“推荐对初始抗菌药物治疗失败,需判断是否存在肺炎并发症或病情加重CAP患儿,应及时进行胸部X射线摄片检查[14]㊂本指南再次强调胸部X射线摄片征象对肺炎病原的提示性差[16]㊂8㊀社区获得性肺炎的实验室检查8.1㊀常规检测项目‘2013指南“指出对CAP患儿应常规检测外周血白细胞计数,中性粒细胞百分比,急相期反应指标(包括红细胞沉降率㊁C-反应蛋白㊁血清降钙素原等),但不能单一应用这些指标以区分肺部的细菌或病毒感染,而需结合临床症状㊁病史及其他实验室检查结果综合判断㊂在CAP病程中动态随访这些指标变化,对判定疗效和预后仍有一定价值㊂8.2㊀动脉血氧饱和度监测低氧血症是CAP的病理生理基础,也是导致CAP患儿死亡的危险因素㊂‘2013指南“强烈推荐对所有住院治疗的肺炎和疑似低氧血症患儿,有条件者均应监测动脉血氧饱和度㊂8.3㊀特异性病原微生物检测‘2013指南“不推荐对所有CAP患儿常规开展病原微生物检测,但对住院CAP患儿,尤其对经验治疗无效及有并发症的重症CAP患儿,应积极开展微生物学诊断寻找病原,指导进一步合理使用抗菌药物㊂与2006版指南比较,‘2013指南“增加了微生物学检测的基本原则,提出血培养和痰培养的选择对象,即对于拟诊为细菌性CAP者,对CAP病情严重,或有并发症的住院CAP患儿,应常规进行血培养;住院儿童有痰者,应常规进行痰涂片染色与细菌培养㊂本指南肯定了血培养呈阳性对细菌性肺炎的诊断与治疗价值,推荐对血培养呈阳性者,经治疗后应复查,但对SP菌血症患儿经治疗临床症状改善明显者,可不复查㊂存在SP 菌血症的CAP患儿,经治疗有效者可不复查血培养的原因与以下因素有关:①血培养SP阳性率低㊁抗菌药物治疗后更低;②血培养仅在少数情况下导致抗菌药物治疗的改变,若经治疗临床改善明显者,SP菌血症治疗方案不会根据复查血培养结果而做调整㊂为了提高痰培养检测结果的意义,‘2013指南“强调标本应合格[17]㊁于抗菌药物治疗前采集㊁送检要及时㊁检测技术须规范㊂本指南特别提及 直接通过鼻咽部吸痰或咽拭子标本对肺炎病原学判断价值很小 ,因其无法区分病原菌或定植菌,因此呼吸道标本的采集方法,培养前标本处理及培养结果的正确解读,对正确判断肺炎病原学很重要㊂错误解读鼻咽部吸出物培养结果,可能错误得出CAP病原菌构成谱,导致抗菌药物过度使用,增加抗菌药物耐药率的产生㊂‘2013指南“参考2011年日本相关指南[18],建议采用无菌生理盐水漂洗痰标本后再培养,可提高其诊断价值㊂‘2013指南“推荐对临床疑似MP感染者应进行MP血清学检测,指出急性期和恢复期双份血清特异性I g G抗体比较有4倍以上升高或下降到原来的1/4,是MP感染的确诊依据㊂考虑到临床部分CAP患儿可能在疾病高峰期初次检测MP-I g G抗体时,抗体水平正处于最高滴度,而在恢复期下降到正常水平,‘2013指南“特别增加 双份血清特异性I g G抗体下降到原来1/4 的描述,可更客观地评价临床检测结果㊂‘2013指南“强调,任何一种检查方法均需结合临床综合考虑,不能脱离临床实际,而仅单凭某一实验室检查结果判断CAP病原㊂儿童CAP混合感染临床较常见,某一病原的检出不能排除其他病原感染的存在,应重视多病原学检查的重要性㊂9㊀社区获得性肺炎的治疗9.1㊀分级㊁分层治疗‘2013指南“推荐临床对CAP的治疗原则应是分级㊁分层治疗㊂其指出对轻度CAP患儿可在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理;对重度CAP患儿,应收住入院或根据病情收入重症监护病房(intensive care unit,ICU)抢救治疗㊂9.2㊀对症支持治疗对症支持治疗中,依然强调氧疗对CAP患儿的重要性㊂若海平面㊁呼吸空气条件下,动脉血氧饱和度(arterial ox yg en saturation,Sa O2)ɤ0.92或动脉血氧分压(p artial p ressure of ox yg en in arter y,Pa O2)ɤ60mmH g(1mmH g=0.133kPa)应予CAP患儿吸氧治疗㊂‘2013指南“再次指出,对轻度CAP患儿不需要常规静脉补液,对于呼吸困难㊁拒食㊁频繁呕吐者,需予液体疗法㊂本指南对CAP严重度评估中提及有拒食和脱水征者,归属于重度CAP,临床上此类患儿常同时存在发热㊁呼吸频率增快,呼吸困难(呻吟㊁鼻翼扇动㊁三凹征)及出汗增多等症状,在摄入减少㊁消耗增大的情况下,需注意保证患儿基础代谢的每日生理需要量㊂若CAP患儿无先天性心脏病等基础疾病,在心功能正常的情况下,则不需严格控制静脉补液量㊂适当对CAP患儿给予静脉补液支持,也有助于防止呼吸道干燥,减少痰液栓的形成㊂个体总液量可按基础代谢正常需要量的80%计算,补液种类为5%~10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为(4~5)ʒ1,应注意对CAP 患儿进行血清电解质监测㊂9.3㊀抗病原微生物治疗在抗病原微生物治疗部分,‘2013指南“将2006版指南中 抗生素 一词修订为 抗菌药物 ,后者所指范围较广㊂凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的药物统称为抗菌药物㊂这一修订更符合本指南所涵盖的导致CAP的细菌㊁病毒㊁支原体及衣原体等常见病原㊂‘2013指南“强调,CAP抗菌药物治疗应限于细菌性肺炎与MP㊁CP及真菌性肺炎等,而单纯病毒性肺炎则无使用抗菌药物指征,由此提醒临床医务工作者应减少抗菌药物的不必要使用㊂必须注意CAP有细菌㊁病毒㊁支原体㊁衣原体等混合感染的可能性,但本指南不建议初始经验治疗即覆盖多病原,亦不强调抗菌药物联合使用,尤其对>5岁儿童至青少年的轻度CAP患儿,不推荐头孢类/青霉素类联合大环内酯类抗菌药物治疗,仅在起病急,伴脓痰㊁疑似支原体感染者,可考虑大环内酯类联合阿莫西林口服治疗㊂‘2013指南“指出,CAP初始治疗均是经验性治疗,经验选择抗菌药物应考虑患儿年龄㊁CAP的可能优势病原㊁CAP严重度㊁之前抗菌药物使用情况㊁当地细菌耐药流行病学资料及患儿肝㊁肾功能状况等,并且选择可覆盖CAP最常见病原菌的抗菌药物,这些观点体现了有效和安全原则,更是选择抗菌药物的首要原则㊂阿奇霉素制剂在临床广泛应用,肺组织浓度高,是儿童CAP的主流抗菌药物之一,针对接受阿奇霉素治疗的最小适用年龄问题,‘2013指南“再次强调根据2010年版‘中华人民共和国药典“[19]临床用药须知所示:对年龄<6个月的CAP儿童,阿奇霉素疗效和安全性尚未确立,应慎用㊂‘2013指南“指出,CAP患儿口服抗菌药物是有效而安全的,仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者,可考虑胃肠道外抗菌药物疗法㊂过多考虑抗菌药物耐药是不必要的,‘2013指南“特别提及2008年美国临床和实验室标准化委员会(Clinical and Laborator y Standards Institute,CLSI)修订的SP 青霉素折点判断标准:口服青霉素沿用原定标准,即敏感(S)标准为ɤ0.06m g/L,中介(I)为0.12~ 1.00m g/L,耐药(R)为ȡ2m g/L;而对胃肠道外使用青霉素的折点标准为:非脑膜炎标本(呼吸道㊁血流)来源菌株的S标准为ɤ2m g/L,I为4m g/L,R为ȡ8m g/L[20]㊂该标准明显提高非脑膜炎标本SP青霉素折点,必然导致青霉素对SP的敏感性大幅度提高㊂CLSI更改SP青霉素折点判断标准的目的,是提醒临床医师不要过分关注抗菌药物的最小抑菌浓度(minimal inhibitor y concentration,MIC)值而忽视患者的实际情况,避免在初始治疗时就选择广谱抗菌药物㊂‘2013指南“同样指出,使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌(p enicillin nonsensitive Stre p tococcus p neumoniae,PNSP)依然有效,这与CLSI观点一致㊂导致CAP的病原菌一旦明确,应选用窄谱抗菌药物㊂本指南对明确病原菌者给出了目标治疗推荐意见,其中针对SP患者,本指南推荐青霉素敏感株(p enicillin sensitive Stre p tococcus p neumoniae,PSSP)和青霉素中介株(p enicillin intermediate Stre p tococcus p neumoniae,PISP)均首选青霉素类抗菌药物,根据其MIC值,调整药物剂量;针对葡萄球菌,本指南强调甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive Sta p h y lococcus aureus, MSSA),甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin sensitive coa g ulase ne g ative Sta p h y lococcus,MSCNS)首选苯唑西林或氯唑西林,第1~2代头孢菌素,仅甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Sta p h y lococcus aureus, MRSA),甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin resistant coa g ulase ne g ative Sta p h y lococcus aureus,MRCNS)才首选万古霉素㊂这与MRSA㊁MRCNS作为儿童CAP致病菌并不常见有关,也折射出本指南强调合理使用现有抗菌药物,延长其 生命 的观点㊂对于抗菌药物的治疗疗程,‘2013指南“修订了MP㊁CP的疗程,从2006版指南的 平均使用14~21d 更改为‘2013指南“的 平均使用10~ 14d ,充分考虑了非难治性MP临床治疗疗效,也提醒临床医师在保证疗效前提下尽可能缩短疗程,以降低抗菌药物耐药性的产生㊂对于病毒性肺炎治疗,对症㊁支持治疗,加强护理等仍居重要地位,而特异性病因治疗尚不多㊂根据国内近年,流感病毒流行情况,‘2013指南“提及针对流感病毒性肺炎,可根据患儿病情和年龄,选择不同神经酰胺酶抑制剂,包括奥斯他韦(oseltamivir)㊁扎那米韦(zanamivir)和帕那米韦(p eramivir),强调在发病早期应用[21]㊂9.4㊀其他治疗胸腔积液是儿童CAP的重要并发症㊂‘2013指南“新增了对胸腔积液儿童CAP的治疗㊂近年,随着儿童支气管镜技术的普遍开展,支气管镜技术在儿童重症和难治性肺炎诊治中的作用得到肯定㊂‘2013指南“描述了儿童软式支气管镜技术在CAP诊治中的应用㊂这些新增内容对临床医师在儿童CAP管理实践中均可起指导作用㊂10㊀社区获得性肺炎的特异性预防10.1㊀呼吸道合胞病毒的单克隆抗体‘2013指南“将2006版指南的 疫苗预防 修订为 特异性预防 ㊂因为除了疫苗以外,针对导致RSV的感染的RSV单克隆抗体(p alivizumab等)亦可特异性抑制RSV的F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇,推荐对CAP高危婴儿可给予p alivizumab预防治疗,但并未建议对所有CAP婴幼儿均需给予p alivizumab预防RSV感染㊂10.2㊀疫苗借鉴发达国家成功应用疫苗降低儿童CAP发病率的经验,‘2013指南“呼吁针对导致CAP的某些常见细菌和病毒病原的疫苗,包括:SP疫苗㊁B型流感嗜血杆菌结合疫苗㊁流感病毒疫苗㊁百日咳疫苗等,均应该对儿童普遍推广接种㊂本指南再次强调SP疫苗,尤其7价㊁13价蛋白多糖结合疫苗(PVC7㊁PVC13)对SP性CAP的预防价值,主张对成年人进行无细胞型百日咳杆菌疫苗的加强接种,以切断百日咳的传播[22]㊂目前国内对儿童CAP诊治的高质量临床循证医学研究相当匮乏㊂撰写‘2013指南“时,关于儿童CAP 诊断㊁治疗的参考文献中仅11.54%来自国内文献㊂另外,本指南中临床证据的选择和评估,亦具有时效性和地域性㊂临床医师在阅读本指南时,应把握每项推荐条目的内涵与外延,在实践中,应在遵循本指南基本原则的基础上加以灵活应用,并根据CAP患儿的具体情况和当地的流行病学趋势与医疗资源条件,做出恰当的临床决策㊂参考文献1Don M,Canciani M,Kor pp i munit y-ac q uired p neumonia in children:whatᶄs old?Whatᶄs new?[J].Acta Pediatr,2010,99(11):1602-1608.2Liu L,Johnson HL,Cousens S,et al.Global,re g ional,and national causes of child mortalit y:an u p dated s y stematic anal y sis for2010with time trends since2000[J].Lancet,2012,379 (9832):2151-2161.3Li A,Newall AT,Britt H,et al.The cost and disease burden of p neumonia in g eneral p ractice in Australia[J].Vaccine,2012,30(5):830-831.4中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)[J].中华儿科杂志, 2007,45(2):83-90.5中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(下)[J].中华儿科杂志,2007, 45(3):223-230.6中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)[J].中华儿科杂志, 2013,51(10):745-752.7中华医学会儿科分会呼吸学组,‘中华儿科杂志“编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(下)[J].中华儿科杂志, 2013,51(11):856-862.8Harris M,Clark J,Coote N,et al.British thoracic 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2013年社区获得性肺炎治疗指南
2013版1 初始治疗均是经验性的 2006版2
¤ 应该住院治疗， ¤ 初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径 多选择静脉途径给药。 给药。要考虑选择的抗生素能覆盖sP、HI、MC和SA；要考 可以首选下列方案之一[B]： 虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药，例如sP耐药以PISP为主； ①阿莫西林/克拉维酸(5：1)、氨苄西 HI、MC产B内酰胺酶致耐药；SA在社区CAP中主要是甲氧西 林/舒巴坦(2：1)或阿莫西林／舒巴坦 林敏感的金葡菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 (2：1)； (MSCONS)[Ⅱ] ②头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟； ¤ 仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道 ③怀疑sA肺炎，选择苯唑西林或氯唑 外抗生素疗法[D]。 西林，万古霉素不作首选； 由此我们可以首选下列方案之一，胃肠道外给药： ④考虑细菌合并有MP或cP肺炎，可以 ① 阿莫西林／克拉维酸(2：1)或氨苄西林／舒巴坦(2：1)； 联合使用大环内酯类+头孢曲松／头孢 ② 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 噻肟。 ③ 怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不 作首选[B]； ④ 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头 孢曲松／头孢噻肟[C]。
专业资料，仅供医药专业人员参考
1.中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会,中 华儿科杂志 2013;51(10):745-752. 2.中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会,中 华儿科杂志 2007;45(2):83-90.
儿童社区获得性肺炎管理指南2013版解读
>5～15 病毒 岁 非典型病原体 肺炎支原体
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(节选)(一)
的判定 标准ｆ 平静 时观 察 １ 分 钟） ： ＜２ 个
月 龄 ≥６ ０次／ 分 ； ≥２个 月 龄 ≥５ Ｏ次／
炎 ，包 括感染 了具有 明确潜伏 期 的病 原 体 而在 入 院后 潜伏期 内发病 的肺炎 ，是 相 对于 医院获得 性肺炎 而言 。该 定义 强
调如下几点 。 ●肺炎 ，而 不是通 常泛指 的 “ 下 呼 吸道感染” 。社区获得性肺炎是肺实质和 （ 或） 肺 间质部位 的急性感 染 ，引起 机体 不 同程度 缺氧 和感染 中毒症状 ，通常有 发
括 肺炎 发生在社 区 ，但 发病在 医 院，也
即入院时处 于肺炎潜伏期 内的肺炎 。 ●原本 健康 的儿童 ，这是 出于社 区
炎 常 出现 喘呜 ，因此无胸部 影像证 据支 持 的肺炎 支原体肺 炎要注 意与哮 喘相鉴
别 。喘 鸣对判定 婴幼儿期肺 炎 的严 重度
没有帮助 。 湿 性 哆 音 等 体 征 对 于 ＞３ 岁 儿童 ，
胸 部湿性 哕音 和管状呼 吸音对诊 断肺炎
有较高敏感度（ ７ ５ ％） 和特异度（ ５ ７ ％） 。
临床 征 象 对 病 原 学 的 提 示
病 毒 性 肺 炎特 征
① 多 见 于 婴 幼
儿 ３ ８ ． ５ ℃ ；④ 明显 胸壁 吸气性 凹陷 ；⑤ 肺 部多有 过度充气 体征 ；⑥ 胸片示肺 部过
呼吸频率 增快
肺炎和脓 胸。 葡萄球 菌肺炎 ：起病 时与肺炎 链球 菌肺 炎 不 易 区分 ，发 热 、中毒 症 状 明 显 。易在短时 间内形成肺 脓肿 ，早 期胸
儿童社 区获得性 肺炎（ Ｃ Ａ Ｐ ） 是 指原本 健 康 的儿 童在 医 院外 获 得 的 感 染 性 肺
提 示肺 炎 ，尤 其是＜ ５ 岁儿童 。呼吸增快
2013儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(上)
万方数据
·７４６
主堡』ｂ型盘查！Ｑ！！生！！旦筮ｉ！鲞筮！！塑！！也』堡尘坐：Ｑ！！！！坚！Ｑ！！：！！！：ｉ！：盟！：！！
６．湿性哕音等体征对于３岁以上儿童，胸部湿性哕音和 管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度（７５％）和特异度（５７％）。
二、临床征象对病原学的提示 １．细菌性肺炎特征¨ｏ （１）腋温≥３８．５℃；（２）呼吸增 快；（３）存在胸壁吸气性凹陷；（４）可有两肺干湿哕音，喘鸣 症状少见；（５）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不 张征象；（６）可并存其他病原感染。 ＳＰ肺炎汹。２２］：表现为发热、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快， 甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕 超抗原反应所致的ｓＰ休克。ｓＰ肺炎可并发坏死性肺炎和 脓胸。 葡萄球菌肺炎心“］：起病时与ＳＰ肺炎不易区分，发热、 中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象 少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺 脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。它也可以是年长儿流行性 感冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。 ＨＩ肺炎忙…：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳 嗽，可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓 胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于 流行性感冒。 大肠埃希菌肺炎、２…：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺 炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比 例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于ｓＡ肺炎。 百１３咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可 以并发或继发其他病原肺炎‘２“，尚有部分病例系痉咳后的 吸人性肺炎口…。 ２．病毒性肺炎特征（１）多见于婴幼儿；（２）喘鸣症状 常见；（３）腋温一般＜３８．５℃；（４）明显胸壁吸气性凹陷； （５）肺部多有过度充气体征；（６）胸片示肺部过度充气，可存 在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。 腺病毒肺炎旧副 多见于２岁以下婴幼儿，发病有一定 季节性，表现为持续高热，与ｓＰ性肺炎等严重细菌感染不同 的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音 为突出表现，典型的胸部影像学表现为大片肺实变。 ３．ＭＰ肺炎特征‘３ （１）多见于学龄期儿童；（２）主要 表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现哕音；（３） 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结 肿大。经大环内酯类抗菌药物正规治疗７ ｄ及以上，临床征
儿童社区获得性肺炎管理指南
儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）解读
中华医学会儿科学分会呼吸学组
PP-ZIT-CHN-0011；到期日2017-8-15
目录
儿童社区获得性肺炎疾病的概述 儿童社区获得性肺炎的病原学特征 儿童社区获得性肺炎的诊断 儿童社区获得性肺炎的治疗和 特异性预防
PP-ZIT-CHN-0011；到期日2017-8-15
儿童CAP病原学特征1,2
CAP病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和 原虫，必须注意儿童CAP往往有混合病原感染
• 根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原 • 年幼儿CAP 50％由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体 (Mycoplasma pneumoniae, MP)感染所致 3-5 • 呼吸道合胞病毒（Respiratory syncytial virus, RSV）是引起CAP的首位病毒病原， 其次是副流感病毒 I 型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型 6,7 • 婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型 病原混合感染 • MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1~3岁儿童中 亦不少见 4,5 • 肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、 卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）多发生在年幼儿8-10
临床征象对病原学的提示—MP和沙眼衣原体1
MP肺炎特征 3
• 多见于学龄期儿童 • 主要表现为发热、咳嗽，部分患 儿有喘鸣 • 肺部可出现啰音 • 胸片呈肺间质浸润性 • 小叶性、大叶性肺实变和肺门淋 巴结肿大 • 经大环内酯类抗菌药物正规治疗 7d及以上，临床征象加重、仍持 续发热、肺部影像学所见加重者， 可考虑为难治性MP肺炎2,4-6 • • •
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订)解读
临床征象对病原学的提示
MP肺炎特征：
• (1)多见于学龄期儿童； • (2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，
肺部可出现啰音；
• (3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺
实变和肺门淋巴结肿大。
• 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，
临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所 见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。
5．持续高热3~5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺 发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等 基础疾病者； 6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不 张、胸腔积液或短期内病变进展者；
7．拒食或有脱水征者；
8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。
予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、RR和 脉搏血样饱和度。
• 2.因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃 • 3.如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的80%计算，
补液种类为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水比例为4~5:1， 应监测血清电解质。补液速度应24h匀速，控制在5ml/(kg· h) 以下。
病原学
5.MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病 原，在1-5岁儿童中亦不少见。 6.婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染， 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 7.提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合 检测，提高我国儿童CAP病原学诊断、研究水 平，为科学合理使用抗菌药物提供依据。但 即使在发达国家，仍有20%~60%病例病原 不明确。
管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管； 少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。
• 4.胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013年修订).
定义
CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎， 包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏 期内发病的肺炎。
定义
《2013年指南》所述CAP 不包括新生儿肺炎 不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患儿 不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原体所致的 CAP
病原学---非典型病原
MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学 龄前期儿童CAP常见病原，在1～3岁婴幼儿亦不少见； (B) 肺炎衣原体(Chlamydia penumoniae，CP)多见于学 龄期和青少年； 嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之 一。
病原学---混合感染
临床征象对病原学的提示
病毒性肺炎特征(1)多见于婴幼儿；(2)喘鸣症状常见； (3)腋温一般<38．5℃；(4)明显胸壁吸气性凹陷；(5)肺 部多有过度充气体征；(6)胸片示肺部过度充气，可存 在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。
临床征象对病原学的提示
腺病毒肺炎:多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节 性，表现为持续高热，与sP性肺炎等严重细菌感染不 同的是，多伴有喘鸣，以精神萎靡、面色不佳、肺部 密集湿哕音为突出表现，典型的胸部影像学表现为大 片肺实变。
临床征象对病原学的提示
HI肺炎：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽， 可有喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并 发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可示粟粒状阴影。 常继发于流行性感冒。 大肠埃希菌肺炎：常见于小婴儿，多为双侧支气管肺 炎，全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉 率不成比例，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于sA 肺炎。
少见病原
2013年社区获得性肺炎指南解读
二、特异性病原微生物检查 细菌、病毒、非典型病原。
仁爱诚信 博学创新
1.外周血白细胞、CRP、PCT不能单独或联合用于区分病毒或细菌性肺炎。 2.当CRP和ESR都增高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的可能。 3.S02:低氧血症是CAP死亡的危险因素，常规检测动脉血氧，必要时血气。 4.血清尿素氮和电解质：重症或脱水患儿。
急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍 以上的升高或下降到原来的1／4是MP感染的确诊依 据。 较多采用颗粒凝集法测定IgM抗体，一般认为MP-IgM ≥1：160，有较高的诊断价值。 冷凝集素试验敏感性与特异性均不足，一般不推荐。
PCR技术
根据MP特异性P1蛋白基因或16SrRNA等基因设计引物， 采用PCR技术对临床标本中的MP进行检测，敏感性和 特异性均佳，尤其是荧光定量实时PCR，可对MP感染 做出早期诊断，适用于年幼儿童、免疫功能低下等 无法产生IgM者。
病因分类 • 病理分类
感染性肺炎：病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等 非感染性肺炎：吸入性、坠积性肺炎等。
大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等
病程分类
急性（1月内），迁延性（1-3月），慢性（3月以上）
病情分类
轻症肺炎、重症肺炎。
临床表现是否 典型
发生地区
典型性肺炎（细菌）、非典型性肺炎 社区获得性肺炎、院内获得性肺炎。
仁爱诚信 博学创新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2.支原体感染的临床诊断： (1)MP感染 :血清学检测结果阳性 ,有发热及呼吸道感染症状 ,无明显脏器受累 。 ( 2) MP肺炎 :有发热 、咳嗽 、呼吸困难及肺部啰音 ,胸片有片状影或相应影像学 改变 。 MP血清学检测阳性。 (3)MP肺炎肺外并发症 (肺外脏器受累 ) :除明确诊断为 MP感染外 ,同时可累及 心 、脑 、肾 、淋巴 、血液系统等 ,并出现相应受累症状与体征 ,如出现胸腔积 液 、MP脑炎 、感染后肾炎 、心肌炎 、血小板减少性紫癜 ,有者呈多脏器受累 。
儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)(节选)(二)
微生物 学检 查原则
① 拟诊 细菌性
Ｃ Ａ Ｐ ，病 情严 重 ，或有 并发症 的住 院患 儿应 常规进行血 培养 。② 住 院儿 童有痰 者应常 规痰涂 片染色与 细菌培养 。③拟 诊病毒 性 Ｃ Ａ Ｐ应常规检 测流感病 毒和其 他常见呼吸道病毒 。④临床 ｝ 不 疑支原体感 染者应进行支原体检测。⑤有 胸腔积液者
不推
般 检 查
荐对所 有 Ｃ Ａ Ｐ患儿常规 开展病原 微生物 检测 ，但对住 院 Ｃ Ａ Ｐ患儿 ，尤其 是经验
治疗无 效及有并 发症 的重症患儿 应积极 开展微 生物诊 断寻找病 原 ，指导 进一步 合理使 用抗菌药物 。
胸部 Ｃ Ｔ 检查较普 通胸片可提供更 多
的诊断信 息 ，以下情形需要行 胸部 Ｃ Ｔ 检 查 ：①临 床高度 怀疑肺炎 而普 通胸 片未
做该 项检查 ，结合 临床可 评估对 治疗 的 反 应 。红 细胞沉 降率（ Ｅ ｓ Ｒ １ 、Ｃ反应 蛋 白 ｆ Ｃ Ｒ Ｐ ） 或血 清降钙素原（ Ｐ Ｃ Ｔ ） 浓度 ，也不能 单 独 或 联 合 用 以区 分 细菌 性 或 病 毒 性
培养 。⑥气管插 管患儿应 常规抽 取痰液 进行涂 片革 兰染 色 、细 菌培养及 病毒检 测 。⑦ 重症 Ｃ Ａ Ｐ 病原不 明 ，经验 治疗无
区分细菌 及非 细菌病原 的敏感性 和特 异 性 均低 ，难 以得 出一 个 折 点 标 准 。 当
析 为 侵 入 性 检查 ，是 判 断 呼 吸 衰竭 类 型 、程 度及 血液 酸碱 失衡 的关 键 指标 ， 可据病情需要选择 。
状况 良好 且可 以在 门诊治 疗 的疑似 Ｃ Ａ Ｐ
患儿 ，无 需常 规行胸 片检查 。对 于初始
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紫绀 无 呼吸困难（呻吟、 无 鼻翼扇动、三凹征） 肺浸润范围 ≤1/3的肺 胸腔积液 脉搏血氧饱和度 肺外并发症 判断标准 无 >0.96 无 出现上述所有表现
注：呼吸明显增快：婴儿RR>70次/min，年长儿RR>50次/min
住院指征:（关键指征是低氧血症）
1．呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度(SaO2)≤0.92(海平面)或 ≤0.90(高原)或有中心性紫绀；
临床征象对病原学的提示
MP肺炎特征：
• (1)多见于学龄期儿童； • (2)主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，
肺部可出现啰音；
• (3)胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺
实变和肺门淋巴结肿大。
• 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，
临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所 见加重者，可考虑为难治性MP肺炎。
治 疗
原则 • 1.轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区
／乡镇医疗中心管理。如治疗48h无效、高 热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困 难、紫绀等，必须及时转诊治疗。
• 2.重度CAP应收住院治疗，选择区／县级及
以上医院。
治 疗
对症支持治疗 • 1.海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60mmHg应
• • • •
以下情形需要行胸部CT检查：
• (1)临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示
肺炎征象；
• (2)胸片难以明确肺炎部位和范围者； • (3)需同时了解有无纵隔内病变； • (4)胸片显示大叶性肺炎或肺不张； • (5)临床怀疑间质性肺炎； • (6)鉴别诊断需要。
下列情况之一者应强调复查胸片
• 5.间质性肺炎应有CT复查。
实验室检查
• 1.近来研究证实单独应用外周血WBC计数与中
性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工 具既不敏感，也非特异。 • 2.红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)或血 清降钙素原(PCT)浓度，不能单独或联合用以 区分细菌性或病毒性CAP。当CRP和ESR都增 高，而WBC不增高时，应该考虑MP肺炎的可 能。 • 3. CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切， 因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有 条件者都应监测动脉血氧饱和度。
治疗（抗生素）
• 3.初始治疗均是经验性选择抗菌药物。经验选择抗菌药物要考
虑能覆盖CAP最常见病原菌。 轻度CAP：
• 对1～3月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。 • 对4月龄～5岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至80～
90mg/(kg.d)；也可以选择阿莫西林克拉维酸(7：1剂型)、头 孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA （金黄色葡萄球菌）肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP （肺炎链球菌）对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作 为替代选择。
病原学
年龄组 3月-5岁 常见病原
细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌（b型、不定型） 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型 流感病毒A型、B型
少见病原
细菌 肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希氏 结核分枝杆菌 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 病毒 鼻病毒 人类偏肺病毒 肠道病毒 人禽流感病毒 新型冠状病毒 EB病毒、麻疹病毒
放射学诊断评估
• 1.对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患 •
儿，无需常规行胸片检查。 2. 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在 肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。 3.胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规。 4.除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变 征象可诊断肺炎。 5. 胸片征象对CAP病原学提示性差。 6.对临床上肺炎已康复，一般状况良好的CAP患儿， 无需反复胸片复查。
临床征象对病原学的提示
细菌性肺炎特征： • (1)腋温≥38.5℃； • (2)呼吸增快； • (3)存在胸壁吸气性凹陷； • (4)可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见； • (5)临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺 不张征象； • (6)可并存其他病原感染。
临床征象对病原学的提示
病毒性肺炎特征: • (1)多见于婴幼儿； • (2)喘鸣症状常见； • (3)腋温一般<38.5℃； • (4)明显胸壁吸气性凹陷； • (5)肺部多有过度充气体征； • (6)胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺 不张，严重者可出现大叶肺不张。
2．呼吸空气条件下，婴儿RR>70次／min，年长儿RR>50次／ min，除外发热、哭吵等因素的影响；
3．呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；
4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；
5．持续高热3~5 d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺 发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等 基础疾病者； 6．胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不 张、胸腔积液或短期内病变进展者；
• • •
微生物学检查原则
• 5．有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色
与细菌培养；
• 6．气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染
色、细菌培养及病毒检测；
• 7．重症CAP病原不明，经验治疗无效者可根据病
情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液 培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方 法取材进行病原学诊断。
予吸氧；氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、RR和 脉搏血样饱和度。
• 2.因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃 • 3.如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的80%计算，
补液种类为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水比例为4~5:1， 应监测血清电解质。补液速度应24h匀速，控制在5ml/(kg· h) 以下。
儿童社区获得性肺炎管理指南解读 （2013年修订）
定义
• CAP（社区获得性肺炎）是指原本健康的儿
童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染 了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜 伏期内发病的肺炎。 • 该定义强调：肺炎，而不是通常泛指的 “下呼吸道感染”。CAP是肺实质和（或） 肺间质部位的急性感染。
病原学
1.根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原。 2.年幼儿CAP 约50%由病毒病原引起，年长儿常由细 菌、肺炎支原体（MP）感染所致。 3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病 原，其次是副流感病毒Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病 毒A型、B型。 4.肺炎链球菌（SP）是儿童CAP最常见的细菌病原体， 流感嗜血杆菌（HI）、卡他拉莫拉菌（MC）仍是 儿童CAP常见的病原，社区相关性耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一， 多发生在年幼儿。
微生物学检查原则
• 1．拟诊细菌性CAP，病情严重，或有并发症的住院
患儿应常规进行血培养；阳性者经治疗后应复查， 但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。 为提高阳性率，应同时送需氧菌和厌氧菌培养，最 好在使用抗菌药物之前采集标本。 2．住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养； 3．拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒和其他常见 呼吸道病毒； 4．临床怀疑MP感染者应进行MP检测；一般认为MPIgM≥1:160，有较高的诊断价值。急性期和恢复期 双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下 降到原来的1/4是MP感染的确诊依据。但双份血清检 查可行性差，且没有早期诊断价值。
快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、 胸痛、头痛或腹痛等症状。 • 发热 是CAP的重要症状，腋温>38.5℃伴 三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 （除外因哭吵、发热等所致者）应视为病 情严重。
临床特征
• 1.呼吸增快：<2月龄RR≥60次/min，2月
龄～RR≥50次/min，1～5岁RR≥40次/min， >5岁RR≥30次/min提示肺炎；RR>70次/min 常提示低氧血症。 • 2.呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更 大。 • 3.病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对 判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助。 • 4.对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状 呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75％)和特 异度(57％)。
7．拒食或有脱水征者；
8．家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下CAP患儿。
收住院或转至ICU的指征
具备下列1项者： • 1．吸人氧浓度(FiO2) ≥0.6，SaO2≤0.92(海 平面)或0.90(高原)； • 2．休克和(或)意识障碍； • 3．呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭 征象，伴或不伴PaCO2升高； • 4．反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
病原学
年龄组 5岁-15岁 常见病原
细菌 肺炎链球菌
少见病原
细菌
化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 结核分枝杆菌 病毒 流感嗜血杆菌（b型、不定型） 流感病毒A型、B型 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 病毒 腺病毒 EB病毒 新型冠状病毒 人禽流感病毒
临床特征
• CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增
管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管； 少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。
• 4.胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低
位引流在危重CAP患儿并不适宜。但定期更换体位是有益的。
治 疗
糖皮质激素治疗 • 1.CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能 将糖皮质激素作为“退热剂”。 • 2.但下列情况可以短疗程(3~5d)使用糖皮质激素： ①喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者； ②中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒 性脑病、休克、脓毒症者； ③有急性呼吸窘迫综合征者； ④胸腔短期有大量渗出者； ⑤肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。 • 有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下 加用糖皮质激素。
病原学
5.MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病 原，在1-5岁儿童中亦不少见。 6.婴幼儿常见病毒-细菌、病毒-病毒混合感染， 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 7.提倡采用先进分子生物学技术及多病原联合 检测，提高我国儿童CAP病原学诊断、研究水 平，为科学合理使用抗菌药物提供依据。但 即使在发达国家，仍有20%~60%病例病原 不明确。