威胁与差错管理TEM介绍
差错与威胁管理(TEM)之基础理念
差错与威胁管理(TEM)之:基础理念理解差错与威胁管理(TEM)得最简单方法就是将它比作一个汽车司机得“防御性”驾驶。
防御性驾驶得目得不就是教人如何驾驶车辆(例如,如何操作手动变速箱),而就是要强调驾驶技术,人们可以使用以尽量减少安全风险(如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑)。
同样,TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机;相反,它提倡一种积极主动得安全理念哲学,并建立安全裕度。
TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行得理念。
TEM提出得威胁(例如恶劣天气),差错(如一名飞行员错选择了自动化模式),与不希望得飞机状态(例如高度偏差、航线偏离)就是机组必须设法保障安全得日常事件。
TEM起源TEM得起源与航线运行安全审计(LOSA)密不可分。
1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组与达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线得观察审计。
当时所有方认识到,如果航线审核工作要发挥作用,即,真得瞧瞧航线运行上发生了什么,必须实施保密性得保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察得机组。
机组必须相信不会有任何个人得反应;否则,她们知道被观察与审计,往往会“假装”或“想方设法”呈现出她们最好得表现。
第一个观察模式就是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理(CRM)得行为。
该模式然后扩大到解决差错与差错得管理。
观察员注意到所犯得差错类型,谁造成差错以及对差错得响应(即,差错就是否检测到,由谁发现),与差错得结果。
知道差错发生而不真正知道当时得条件,因此,研究人员开发了威胁与威胁管理得概念。
1996年,美国大陆航空公司进行第一次完整得基于TEM理念得航线运行安全审计LOSA。
大陆航空突出了最常见得威胁,最常见得差错,最常见得不希望得飞机状态。
根据数据驱动得报告,公司成立跨部门委员会推出解决方案。
公司还为其所有得飞行员开展了为期一天TEM得培训课程,介绍了威胁与差错得概念,然后介绍了LOSA调查得结果。
多人制机组驾驶员执照（MPL）基本飞行技能的养成
多人制机组驾驶员执照（MPL）基本飞行技能的养成李文栋【摘要】多人制驾驶员执照（Multi-Crew Pilot License以下简称MPL)基本飞行技能的养成在MPL训练课程的四个阶段中属于基本飞行技能训练阶段。
本文探讨了基本飞行技能的养成中引入训练与评估的基于能力训练的理念，所有训练从一开始就在基于能力和威胁与差错管理（Threat and Error Management 以下简称TEM）的总体环境中进行，为MPL飞行员基本飞行技能训练阶段的培养梳理重点和奠定基础。
【期刊名称】《电子制作》【年(卷),期】2015(000)014【总页数】2页(P93-94)【关键词】基本飞行技能;基于能力;威胁与差错管理【作者】李文栋【作者单位】中国民航飞行学院四川绵阳 621000【正文语种】中文0 引言MPL从训练的开始就以培养航线运输副驾驶为目的，在训练中直接整合了运输航空副驾驶资格训练。
在训练过程中始终着眼于培养多人制机组驾驶员所必须具备的知识、技能和态度。
MPL培训课程的设计由持续性的评估学员的表现来调整训练是MPL训练的一个主要优势，课程的完成是以达到训练标准为目的，而不是完成训练时间为目的，所以MPL的训练与评估使用了基于能力训练的先进理念，将威胁和差错管理贯穿于整个训练过程中，训练从一开始就在多人制机组环境中进行。
通过提高训练的质量,进行有针对性的训练,从飞行职业角度开始培养更安全的飞行员。
更优化的训练节省了训练成本，随着时间的推移，更安全的飞行员将明显的节省运行成本。
1 基本飞行技能训练阶段的要求基本飞行技能训练阶段在小型活塞飞机（Cessna172或SR20）上进行训练，对于初始训练而言，飞行学员需要在真实环境中体会理解航空动力学的原理，并且获取如何运用ATC用语和基本飞行程序在内的飞行经历，最终达到基本飞行技能能力级别的要求：申请人必须符合CCAR-61部规定的私用驾驶员执照的要求，包括夜间飞行要求，此外还必须准确地完成复杂状态的改出与仅参照仪表飞行有关的所有程序和机动动作。
差错和威胁管理(TEM)之：基础理念
差错和威胁管理（TEM）之：基础理念理解差错和威胁管理（TEM）的最简单方法是将它比作一个汽车司机的“防御性”驾驶。
防御性驾驶的目的不是教人如何驾驶车辆（例如，如何操作手动变速箱），而是要强调驾驶技术，人们可以使用以尽量减少安全风险（如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑）。
同样，TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机；相反，它提倡一种积极主动的安全理念哲学，并建立安全裕度。
TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行的理念。
TEM提出的威胁（例如恶劣天气），差错（如一名飞行员错选择了自动化模式），和不希望的飞机状态（例如高度偏差、航线偏离）是机组必须设法保障安全的日常事件。
TEM起源TEM的起源和航线运行安全审计（LOSA）密不可分。
1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组和达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线的观察审计。
当时所有方认识到，如果航线审核工作要发挥作用，即，真的看看航线运行上发生了什么，必须实施保密性的保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察的机组。
机组必须相信不会有任何个人的反应；否则，他们知道被观察和审计，往往会“假装”或“想方设法”呈现出他们最好的表现。
第一个观察模式是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资源管理（CRM）的行为。
该模式然后扩大到解决差错和差错的管理。
观察员注意到所犯的差错类型，谁造成差错以及对差错的响应（即，差错是否检测到，由谁发现），和差错的结果。
知道差错发生而不真正知道当时的条件，因此，研究人员开发了威胁和威胁管理的概念。
1996年，美国大陆航空公司进行第一次完整的基于TEM 理念的航线运行安全审计LOSA。
大陆航空突出了最常见的威胁，最常见的差错，最常见的不希望的飞机状态。
根据数据驱动的报告，公司成立跨部门委员会推出解决方案。
公司还为其所有的飞行员开展了为期一天TEM的培训课程，介绍了威胁和差错的概念，然后介绍了LOSA调查的结果。
飞行员们能够从一个不同的角度看到在他们身上威胁和差错发生率和如何管理不希望的飞机状态。
基于ANP和证据理论的MPL培训中TEM效果评估
基于ANP和证据理论的MPL培训中TEM效果评估由扬;潘乐书;杨虎【摘要】为了定量考核飞行训练机构多人制机组驾驶员执照(multi-crew pilot license,MPL)训练中威胁与差错管理(threat and error management,TEM)这一知识单元的训练效果,基于ICAO的PANS-TRG文件构建了面向MPL训练的TEM 评估指标体系,采用网络层次分析与证据理论相结合的方法,对飞行训练机构C教学中的TEM训练效果进行评估.结果表明:C机构TEM训练效果处于良好与优秀之间,其评估量化值为80.105,有较大提升空间,应持续改进,所得结果与C机构实际情况基本吻合.同时,表明ANP与证据理论相结合的方法对TEM训练效果进行评估是行之有效的.【期刊名称】《中国民航大学学报》【年(卷),期】2015(033)004【总页数】6页(P59-64)【关键词】安全管理工程;MPL培训;威胁与差错管理;网络层次分析法(ANP);证据理论【作者】由扬;潘乐书;杨虎【作者单位】中国民航大学飞行训练管理处,天津300300;中国民航大学安全科学与工程学院,天津300300;中国民航大学安全科学与工程学院,天津300300【正文语种】中文【中图分类】V328MPL是国际民航组织（ICAO）于2006年新增加的一种驾驶员执照。
然而中国的MPL课程设计开发仍处于探索阶段，实际培训应用中面临许多难点，如缺少定量考核MPL所涵内容训练效果的方法等。
与传统培训模式不同，ICAO从MPL培训的初始阶段就强调威胁与差错管理理念，在MPL训练所涵盖的9项能力单元中有8项能力都要求充分考虑TEM这一能力单元，在一定程度上TEM训练效果的好坏直接反映了MPL训练的效果。
国内外已有学者对TEM进行研究，但所侧重的方向不同。
中国关于MPL训练的推行处于世界前列，对TEM理念的重视程度亦较高。
然而国内外鲜有针对MPL 训练中TEM的专项研究。
空中交通管制运行中的威胁与差错管理分祈
无 论 是威 胁 诱 发 的 差 错 还 是 错 误 链 中 的差 错 ，它
的 不 利 影 响 取 决 于 ： 在 其 进 一 步 突 变 甚 至 恶 变
的不 利影 响 ，从 而最 终 处理 威胁 和差 错 。Ｔ Ｍ 模 Ｅ 型 已被 成 功 纳入 航 空 公 司 的培 训 方 案 ，并 在 某 些 情况 下 取代 了 Ｃ Ｍ 训 练 。Ｆ Ｒ ＡＡ 已将 Ｔ Ｍ 模 型纳 Ｅ
当 的措 施 对 其 进 行 处 理 ， 即 管 理威 胁 ，使 威 胁 失
去 产 生 作 用 的 时 机 。 例 如 ， 雷 达 失 效 （ 现 威 出
胁 ） ，管 制 员 从 雷 达 管制 转 为 程 序 管制 （ 理 威 管 胁 ） 。威 胁 如 果 得 不 到及 时有 效 的 管理 ，会 导致 差 错 出现 ，威 胁 和 差 错 的进 一 步突 变 产 生 非 期 望 状 况 ，甚 至 是 恶 变 ，造 成 事 故 。威 胁 、差 错 和 非 期望 状 况 并 不 是每 次 都 按照 ＴＥＵ 这样 的模 式 演 －。 变 的 ， 有 时威 胁 直 接 导 致 非 期 望 状 况 ，有 时 差 错
的 出现 却 与威 胁 无 关 ，如 管 制 员 忘 记 飞行 动 态 。
用 关 系和 与他 人 的关 系 ，从 科 学 的 角 度 客观 地 分
析了人作 为高等生物本身具有的弱点——难 免出
差错 。Ｔ Ｍ 是一 套 积极 的 错 ，探 测 新 的威 胁 和 差 错 以减 轻 它 们
空中交通管制 运行中的威胁与差错 管理分析
何
（ 民航 中南 空管局
煦
广 东广 州 ５０ ０ １４ ５）
摘
要 ：在威胁 与差错 管理 （ Ｅ ）理论基础上，科学地 分析 了空中交通管制 （ ＴＭ 以下
航空公司运行控制中的威胁与差错管理分析
航空公司运行控制中的威胁与差错管理分析作者：李黎莎吕明源来源：《科技与创新》2015年第15期摘要：基于威胁与差错管理（TEM）理论，详细分析了航空公司运行控制中面临的威胁和可能出现的差错，利用威胁与差错管理模型对威胁、差错和非预期的航空器状态及其发展进行了研究，提出了航空公司运行控制中的TEM措施，以帮助航空公司提高运行控制过程的安全性和政策性。
关键词：运行控制；签派资源管理；TEM措施；航空公司中图分类号：V328.2 文献标识码：A DOI：10.15913/ki.kjycx.2015.15.043文章编号：2095-6835（2015）15-0043-02近年来，随着民用航空业的飞速发展，我国航空公司的机队规模不断扩大，航线数量迅猛增加，日益增长的航班量给航空公司的日常运行带了巨大的安全压力。
连续的航班失联、坠机和地面事故使航空安全成为航空公司亟待解决的问题。
从历史上和当前的航空事故分析中可看出，很多事故都是因人自身的因素或人员之间沟通不当造成的。
1978年，美国国家运输安全委员会（NTSB）在对相关事故调查的过程中提出了机组资源管理（CRM-Crew Resource Management）。
CRM从最初的仅针对驾驶舱（Cockpit）的资源管理扩展到对整个机组（Crew）的资源管理。
随着航空公司的发展，CRM的范围从飞机内部又扩大到了整个航空公司和整个航空系统，飞行机组、客舱乘务员、签派员、管制员和机务维修员等都需要进行资源管理训练。
因此，签派资源管理（DRM）这一概念应运而生。
本文将从航空公司运行控制的角度出发，对新一代CRM-威胁与差错管理（TEM）进行分析。
传统的签派资源管理主要对人的因素进行分析，而新一代DRM应被理解为签派员避免差错、降低航空公司运行控制风险的一种工具。
在运行控制中实施威胁与差错管理可更好地提高航空公司的运行效率，保证飞行的安全和正常。
1 航空公司运行控制运行控制是指航空公司使用用于飞行动态控制的系统和程序，对某次飞行的起始、持续和终止行使控制权的过程。
飞行员技能大赛选拔理论
飞行员技能大赛选拔理论1、在40NM，倾角设置-1°，天气回波从雷达上消失，表示雷暴单体顶部低于飞机高度约 [单选题] *400FT400M4000M4000FT(正确答案)2、对于大部分雷达来说，湍流区域仅在__海里以内探测 [单选题] *40(正确答案)3050203、根据《着陆运行安全通告》OSB-2024-02，以下哪项不是着陆期间正确的视线转移方法？ [单选题] *在距离跑道较远时，驾驶员应控制飞机以正确的下滑剖面飞向跑道头当距离跑道较近时，驾驶员应相对固定视线角度保持飞机以正确的下滑剖面向瞄准点进近驾驶员应随着飞机俯仰姿态的变化将视线逐渐向跑道前方转移至合适的位置在整个着陆过程中，驾驶员应始终注视仪表，以确保飞机的精确控制(正确答案)4、根据《着陆运行安全通告》OSB-2024-02，在处理着陆弹跳时，以下哪项是正确的操作？ [单选题] *在轻微弹跳的情况下，可保持或重新建立正常的着陆姿态并按需增加推力以控制下降率。
(正确答案)在出现高弹跳后，尝试增加推力后继续着陆。
在出现高弹跳后，尝试减少推力后继续着陆。
在轻微弹跳的情况下，应增加推力立即复飞。
5、根据《着陆运行安全通告》OSB-2024-02，以下哪项不是侧滑法的风险？ [单选题] *容易带坡度接地，导致擦发动机吊舱、翼尖风险增大侧滑法会导致飞机气动性衰减，增加重着陆和擦机尾风险由于气流的变化，使用侧滑法很难保持固定的舵量和盘量，容易造成低空状态不稳定在主轮接地后方向和坡度的控制难度增加，容易造成侧向过载大(正确答案)6、《稳定进近》OSB中提到飞行数据分析方案，以下哪一项不是不稳定进近的考量因素？ [单选题] *机组非技术原因的短时数据偏差(正确答案)气象条件管制指挥特点机型飞行特性7、以下哪一项不是《稳定进近》OSB通告中提到的飞行建议？ [单选题] *有效的进近准备良好的工作负荷管理及时修正和决断及时提醒和尽早接管(正确答案)8、CCAR-121R8中规定A320机型2人制机组运行4个航段，签到时间为12:35分，机组今天的最大值勤期为多少？ [单选题] *12小时14小时13小时(正确答案)16小时9、以下哪一项不是CCAR-121R8中规定的延伸跨水定义 [单选题] *距最近机场超过以巡航速度飞行120分钟的距离距最近机场超过400NM距海岸线水平距离超过50NM(正确答案)10、CCAR-121R8中对延程运行的英文缩写是 [单选题] *ETOPSEDTO(正确答案)ETODEDTOS11、'＇FEEL DIFF PRESS＇＇灯什么时候预位? [单选题] *机上电气系统有电时在空中的任何时候当A、B液压系统都有正常压力时当后缘襟翼收上/后缘襟翼收上或放下时（按选型）(正确答案)12外部加油面板上的加油活门位置指示灯在以下什么情况下亮蓝色灯： [单选题] *相应的加油活门开相应的加油活门开且相应油箱未加满(正确答案)相应的加油活门在过渡中相应的加油活门不工作13、驾驶舱准备时应该检查和确认哪些应急设备？ [单选题] *灭火瓶、撤离绳、应急斧、防烟眼镜、救生衣、PBE、手电筒(正确答案)手提式氧气瓶、应急发射机、防烟眼镜、撤离绳、应急斧灭火瓶、水灭火瓶、撤离绳、应急斧、防烟眼镜、PBE14、飞行指引（F/D）工作时，______将F/D 指令杆定位显示在各自的姿态指引上。
TEM模型
什么是威胁差错管理TEMTEM 理论认为威胁就是“复杂性”航空器故障非精密进近连续ATC 指令高原机场恶劣天气导致差错的原因除威胁外还有：由失误和违规构成更多差错差错被有效管理，飞机恢复最佳安全状态如果管理错误，则会安全裕度降低不安全状态事件或事故72%高达的航班运行中会遇到3个或以上的威胁的差错未被飞行人员发现或被错误的管理这时差错可能导致更严重的后果威胁无处不在导致差错出现差错不当管理引起事故发生我们该如何应对?识别运行中的威胁威胁导致的差错可能出现的不安全状态三者之间的转化规律安全与环境条件和人的表现密切相关!该如何利用TEM有效增加安全裕度？TEM可用来评估动态的环境中安全与人的绩效之间的匹配度?人员应对能力运行情境挑战是否能应对威胁管理差错?运行人员的能力是用TEM全面管理安全绩效的时候了公司需要掌握运行中的不安全状态有哪些？不安全状态与哪些威胁和差错相关以及这三者之间的转化规律如何？建立自己的TEM结合安全信息、安全绩效、运行环境、组织构架等要素，分析大量的历史数据，才能建立适合本公司使用的TEM。
采用TEM模型的目的找出隐藏在运行数据中的威胁、差错，以及导致的不安全状态。
进而有针对性地制定控制/缓解措施，实现安全风险管理。
TEM管理需要量化仅停留在定性描述层面无法深入。
加入数学模型将环境特点和人在该环境中的绩效进行量化，其输出结果也具有高度的可评估性。
让TEM发挥作用我们需要听到你的声音...今天运行中，我遇到了什么威胁，出现了哪些差错，我是如何应对的。
东航SMS工作组021 223 30139SMS@ 。
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威胁与差错管理T E M介绍
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威胁与差错管理TEM介绍
一.概述
威胁与差错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安全概念，简称TEM。
TEM并不是一种革命性的概念，而是通过人为因素的知识在实践中综合应用，从而不断深入改进航空运行的安全裕度而逐渐发展的产物。
威胁与差错管理的发展是行业经验集中的产物。
这些经验促进了以下认识：对航空界人的表现的研究和操作考虑，严重忽略了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素：在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用。
作为一种安全分析工具，它在事故，事故征候分析时，能够关注单个事件。
或在运行审计时，对几个事件进行系统化分析。
TEM模型还可以作为一种训练工具，帮助组织机构改善干预训练的有效性，因此它是组织机构的训练保障。
二.TEM模式的构成
从飞行机组的角度来看，TEM模式有三个基本部分：威胁、差错和非预期的航空器状态。
该模式提出：由于威胁和差错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态，因而威胁和差错是飞行机组所必须管理的日常航空运行的一部分。
同时，由于非预期的航空器状态伴随着潜在的不安全后果，飞行机组也必须对非预期的航空器状态进行管理。
非预期状态的管理与威胁和差错管理一样也是TEM模式的重要组成部分。
非预期状态的管理是保证飞行运行安全裕度的最后机会，在很大程度上避免了不安全后果。
三.威胁与差错的分类
（1）威胁包括：①超时与疲劳；②压力与赶时；③故障与信心；④恶劣天气威胁
（2）差错包括：
①熟练性错误；②沟通性错误；③程序性错误；④操作技术性错误；⑤决策性错误；⑥违规性错误。
四.TEM模型优缺点
该模型优点包括：（1）. 该方法在进分析时，能够关注单个事件，或是在运行审计时对几个事件进行系统化分析。
使用范围广；
（2）. 易于建议的提出。
通过找出根本原因，再联系三个层次之间的关系，便于提出有效和根治的建议措施；
（3）. 该方法不仅适用于民航事故原因分析，同时也适用于其他行业的事故分析，同时也可作为组织风险管理的有用工具之一；
（4）.分析原因全面。
本方法从机组面临的威胁、机组的差错和违规行为以及航空器的非期望状态三个层次进行分析，基本能囊括各个方面的原因;
（5）. 各层次之间逻辑性强。
由于三个层次之间互为因果关系，所以对于找出各原因之间的联系，便于最终发现根本原因。
模型的缺点在于：（1）.威胁这一层次分类过于笼统，层次范围过大，如今在组织因素是事故发生主要原因的航空业，由于其在设备、环境、制度等方面分析难以深入，故不太好使用；
（2）.由于三个层次之间互为因果，因此虽然逻辑性强，但分析过程也较复杂，要求分析能力较高，且一旦原因归错层次和类别便需要修改整个逻辑关系图，十分麻烦。
事故结论
（1）失事前，机长让正在驾驶飞机的副驾驶伸手取出灯泡而后又两人同时维修灯泡，造成了无人操纵、监视飞机飞行的情况，从而也没能发现并纠正高度异常状况。
这是导致事故发生的直接原因。
（2）事后的调查中也发现，根据机组训练记录，该机组成员没接受CRM培训。
这是事故的根本原因。
注意到机长在发现飞机起落架控制的灯不亮后，未安排各机组谁应当负责维修，谁应当负责驾驶，导致去全部机组注意力都集中在维修设备上，致使事故发生。
（3）驾驶舱内设计不合理。
驾驶杆与座位太过靠近，警示声音过小，起落架指示灯离正驾驶位置过远。
使机长只做出小幅度动作就让飞机脱离自动驾驶并进入危险状态。
同时由于警告器设计在机械员座位附近不合理，造成机械员离开座位时驾驶员由于维修灯泡而没有听到较远处的警报声。
（4）深夜飞行无参照光源。
事故发生前飞机处在无月的黑色夜空中，地面是荒无人烟的大沼泽，飞行员相当于置身在完全的黑暗中，目视无法发现飞机将要坠地的危险。
（5）管制员与机组成员沟通方式存在缺陷。
由于当时有管制员无权指挥飞机高度变化的规定，使该事故中的管制员想提醒机组飞机可能存在异常情况时不好提及高度的信息，从而使机组主观认为这只是一次例行询问，也就没有注意飞机的高度信息。