严重Pilon骨折的手术治疗
严重Pilon骨折的手术治疗方法探讨
严重Pilon骨折的手术治疗方法探讨
陈兴民;张大鹏;冯纪川
【期刊名称】《中国医学创新》
【年(卷),期】2010(007)028
【摘要】目的探讨治疗Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折的方法.方法对18例Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者采用切开复位钢板内固定和切开复位有限内固定结合外固定两种方法进行治疗.结果切开复位钢板内固定8 例,优3 例,良2 例,可1 例,差2例,优良率62.5%;切开复位有限内固定结合外固定10 例,优4 例,良4 例,可1 例,差1 例,优良率80%.结论影响Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折疗效的因素不仅同骨折的整复和固定有关,更重要的是如何避免软组织并发症的发生.应根据骨折情况的不同,选用不同的固定方法,才能取得理想的疗效.切开复位有限内固定结合外固定技术可有效防止软组织并发症,是治疗Ruedi-Allgower Ⅲ型Pilon骨折较好的方法.
【总页数】3页(P23-25)
【作者】陈兴民;张大鹏;冯纪川
【作者单位】457001,河南省濮阳市油田总医院;457001,河南省濮阳市油田总医院;457001,河南省濮阳市油田总医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.严重Pilon骨折的手术治疗方法探讨 [J], 李先云;李安军
2.早期损伤控制延期手术治疗严重Pilon骨折的临床观察 [J], 周荣;周涛;倪慧玉;秦步平
3.严重pilon骨折的手术治疗方法探讨 [J], 尹理宜;雷小华
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5.严重Pilon骨折的治疗方法探讨 [J], 李超
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Pilon骨折手术治疗策略
【 关键词 】Ｐ ｏ 骨折 ｌ ｆｎ
脱位 内固定
解剖 复位
退后再用克 氏针或螺 钉固定 。 合并韧带损伤及下胫腓联合分 ④ 离， 在固定 内、 外踝后透视正位片 ， 若踝关节 内侧 间隙增宽但小
于 ５ｍｍ， 在胫 骨下关 节上方 ２ｃ ３ｃ ｍ～ ｍ处 自腓骨 中点进针 ， 保
■ 嘧回国窝固
Ｐｌｎ骨折手术治疗策略 ｉ ｏ
胡景 阳 翁润 民 王 芝英 杨 杰
（ 渭南市中心医院， 陕西 渭南 ７ ４ ０ ） １ ０ ０
【 要 】 目的 摘
果进 行 随访 。结 果
探 寻 Ｐｏ 骨 折 的最佳 治疗方 法 。方 法 ｌ ｆｎ
６ 例 患者 随访 ３个月 ～ ５ ５年 ， 平均 ２．个 月 ， ５ ８
按 Ｌ ｅ， ｅｄ踝 ３ 良
２ ６例 ， ６ ， 良率为 ９ ． 可 例 优 ０ ％。 １ ８ 例发 生胫腓 固定螺钉断裂 ， ３ 例轻度 骨关节 炎改 变， 例皮肤坏死合 并软 组织感染。结 论 １
口。 若合 并后踝骨折 ， 骨则取后侧切 口， 腓 胫骨及后踝骨折多用 空心松质骨螺钉 。若骨折复杂 ， 可选用胫骨下端外侧解剖 型钢
板、 Ｔ形钢板或三 叶钢板 。 骨多用重建钢板及 １ 腓 ／ ３管形钢板。 ｃ
对于 Ｐ ｏ ｌ ｆ ｎ骨折的治疗， 应根据受伤机制、 骨折及脱位 情况选择 相应的手术方法， 力争达到骨折解剖复位 ， 损伤韧带愈合 良好 ，
最 大 限 度 恢 复踝 关 节功 能 。
形臂 ｘ线机透视下可避免螺钉及碎骨块进人关 节间隙。 ③若骨
类 型的 Ｐｌ ｉ ｎ骨折 ６ ｏ ５例进行切 开复位 内固定 ，取 得 良好效 果。
腓骨完整的胫骨Pilon骨折的手术治疗
伟， 陆
鸣 ， 宗 生 尹
采用切开复位 内固定加植骨 的方式治疗 １ ６例腓骨完
固定 或行 跟 骨牵 引术 ， 本组 有 １ 患者 因肢 体肿 胀 ２例 明显 行 跟骨 牵引 术 ， 有 患 者常 规 行 ｘ 线摄 片及 三 所
维Ｃ Ｔ检查 。
整的胫 骨 Ｐｌ ｉ ｎ骨 折 ， １ ｏ 优 ２例 ， ３例 ， １例 ， 良率 为 可 差 优
损伤 。按 Ｒｉ ｉ ｌ ｏ ｅ 分 型 均 为 Ⅲ 型 ， ｔｄ． ｌ ｗ ｒ ｅ Ａｇ 即胫 骨 远 端粉 碎性 压缩 性 骨折 。 １ ２ 手术 方 法 ．
１ 患者 切 口边 缘 发生 部 分 软组 织 坏 死 ，经换 药 后 例 愈合 。在 Ｂｕｎ 准 中 ， ： 关 节 活 动 度 为 正 常 ｏｒｅ标 优 踝 的 ７ ％ 以上 ， 线 显 示 骨 折 解 剖 复 位 ， 穴 间 隙 正 ５ ｘ 踝 常 。可 ： 度 酸痛 ， 轻 在不 平 路 面行 走 时 酸 痛加 重 ， 行
安徽 医科 大学学报
Ａ ｔ ｎｖｒｔｔ ｄｃ ａｉＡ ｈ ｉ ０ ２Ｍａ ；７ ５ ｃ Ｕ ｉ ｓａｉＭｅｉｎｌ ｎ ｕ ２ １ ｙ４ （ ） ａ ｅｉ ｓ ｉ ｓ
・５ ３ ・ ９
腓 骨 完整 的胫 骨 Ｐｌ ｉ ｎ骨 折 的 手 术 治 疗 ｏ
张
摘要
辉 ， 必全 ， 刘 胡
勇， 李
鸿， 刘敬 军 ， 王
行 疗 效评 定 。
２ 结果
１ ２月腓 骨 完 整 的 胫 骨 Ｐｌｎ骨 折 患 者 １ ｉ ｏ ６例 ， １ 共 ８ 踝 ， 中 ６踝 合并踝 关 节前 脱 位 。男 １ 其 ２例 ， ４例 ， 女 年龄 ２ ４ （４ ０±０３ 岁 ， 中左 侧 胫 骨 远 端 １ ２～ ６ ３ ． ．） 其 １ 例， 右侧 胫 骨 远 端 ７例 。致 伤 原 因 ： 通 事 故 伤 ６ 交
临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路
临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路后Pilon骨折为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。
诊断患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。
X 片可提供初始的评估。
(a)内侧骨皮质双轮廓征。
(b) 干骺端骨松质高密度线。
(c) 较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。
(d) 关节面双线征。
CT 扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。
骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路, 改变内固定类型。
CT 可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch 骨折块、下胫腓有无增宽等。
分型Klammer 分型以骨折形态为基础，将后 Pilon 骨折分为三型。
后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和 Zhang Jianzheng 分型。
治疗后Pilon 骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。
保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。
手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。
后Pilon 骨折常不需要像Pilon 骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。
如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。
皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。
入路后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。
标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。
内固定选择后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。
螺钉又分由后往前、由前往后。
钢板起到Buttress 作用作用。
研究表明钢板固定的生物力学强度最高。
考虑到后Pilon 骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。
后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片(PM) 和后外侧骨折碎片(PL)，2 块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。
胫骨远端pilon骨折的手术治疗
表２
ＭＨ和 Ｕ Ｕ合并 感染 的药敏试 验结果
Ｉ
ｌ
Ｓ Ｉ Ｒ
２ １
【
ｌ
８
要为解脲支原体 （ｕ ｕ ）感染有 １９ ，占 ２ ． ３４种抗生素则 ｌ 是敏感 Ｒ Ｏ Ｚ ，Ｃ Ａ 例 的，耐药率 １０ ０％。由此可见本地 区支原体感染抗 生素首选的药物是 Ｊ Ｓ Ｏ 。以往的首选药红霉素及 四 环素的耐药菌株不 断增多 ，本文也 显示 了另外几
其次是解脲支原体 （ｕ ｕ ）和人型支原体 （ Ｈ Ｍ ）合 并感染有 ３ 例 ，占７ ％。单纯人型支原体 （ Ｈ ７ ． ４ Ｍ ）
２ ２ ７
感染 ｌ 例 ，占２ ％。由于支原体没有细胞壁 ，对 ｌ ． ２ 影响壁合成的抗生素如青霉素不敏感 ，但红霉素 、
四环素 、链霉素及氯霉素等作用于支原体核蛋 白 体 的抗生素 ，可抑制或影 响蛋 白质合成 ，有杀灭 支原体的作用 。本文药敏结果显示单纯 ｕ ｕ感染 以 交沙霉素 （ ｓ ｊ ）最为敏感 ，敏感率达 ９ ％，其次 ｏ ２
型 ２ ，ⅢＡ型 １ 例 例。 手术时机 的选择 ：４ 例开放性骨折急诊行清创
性骨折之一 ， Ｒ ｅｉ Ａ ｇｗ 的分类方法 ，Ｐ— 按 ｕｄ 和 ｕｏ ｅ ｉ
ｌ 骨折分为 以下 ３ ：Ｉ ：裂纹骨折 ，关节面 ｏ ｎ 类 型 有微小移位 ；Ｉ型 ：关节面骨折明显移 位 ，但粉 Ｉ 碎程度较小 ；ｍ型 ：关节面粉碎移位及粉碎程度 均较严重。 纵观胫骨 Ｐ ｏ 骨折 的治疗史 ：早期采用手法 ｉｎ ｌ
・
经验 交流 ・
胫骨远端 ｐ ｏ ｉｎ骨折 的手术治疗 ｌ
杨聪林，王建龙 ，马绍华 ，陈元标，杨艳芬，李
Pilon骨折
诊断:根据病史、症状、体征，结合X片、CT等影 像学检查，诊断不难，注意血管、神经等软组织 的损伤，常见胫骨内侧、前侧开放性及潜在开放 性损伤，认真查体，注意勿遗漏身体其他部位的
损伤（脊柱骨折、腓骨上段骨折等）。
• Diagnosis:According to the medical history,symptoms, signs, combined with X, CT imagings, diagnosis is not difficult, pay attention to vascular, nerve, soft tissue injury, The inside of tibial, anterior open and potential open injury are common, carefully check the body. Pay attention not to miss the other part injury of the body (spinal fractures, upper fibula fracture etc).
骨折分型：骨折分型的目的主要还是在于 如何指导治疗及提示预后情况。1969年 Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移 位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种
分型的意义在于强调关节面的损伤程度。
• Fracture classify: The main purpose of fracture classification is to guide treatment and prompt prognosis. In 1969 Ruedi and Augower divided Pilon fracture into 3 types according to the articular surface and metaphyseal displacement and crushing degree,the meaning of this type lies in emphasizing the articular surface damage.
Pilon骨折的治疗
Pilon骨折的治疗【关键词】 Pilon骨折治疗方法Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。
Rock-wood 等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。
Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。
根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。
这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。
1 单纯石膏外固定闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。
2 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。
认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于Ⅰ型,对Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。
3 简单内固定加石膏外固定童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。
对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。
Ruedi-AllgowerⅡ＼Ⅲ型Pilon骨折的手术治疗
Ruedi-AllgowerⅡ＼Ⅲ型Pilon骨折的手术治疗262700山东壽光市中心医院摘要目的：探讨手术方法治疗Pilon骨折的疗效。
方法：应用切开复位内固定治疗Pilon骨折24例，按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型例10例。
结果：24例均获随访，时间6～24个月。
按Teeny踝关节功能评分标准：优13例，良9例，可1例；优良率91.7%。
结论：完善的术前评估，手术方法达到关节面的解剖复位、坚强的内固定以及踝关节的早期功能锻炼是治疗Pilon骨折的有效保证。
关键词Pilon骨折内固定踝关节Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，常由高能量的轴向压缩暴力和扭转暴力引起，治疗难度大，恢复效果差，易遗留后遗症。
我院自2006年6月～2009年12月采用手术方法治疗Pilon骨折24例，取得满意效果。
资料与方法一般资料：本组24例，男21例，女5例，年龄17～58岁。
闭合性骨折22例，开放性骨折2例。
致伤原因：车祸伤12例，坠落伤8例，重物砸伤4例。
按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型（明显移位但关节面无粉碎）14例，Ⅲ例（胫骨远端平台粉碎并压缩）10例。
伤后24小时内急诊手术14例，4～10天患肢消肿后手术10例。
治疗方法：开放性骨折急诊清创，视创面污染及软组织损伤情况Ⅰ期或Ⅱ期手术。
闭合性骨折入院时肿胀不甚者急诊手术，如已肿胀，予以石膏固定或跟骨牵引，静脉用消肿药物，待4～7天消肿后手术。
手术采用硬膜外麻醉，使用止血带。
合并腓骨远端骨折者先固定腓骨：采用腓骨后外侧入路，沿腓骨后缘做与腓骨平行的直切口（意义：①以便与胫骨切口保留大于7cm的皮桥；②粉碎性骨折后侧骨块能兼顾到），采用腓骨远端解剖型钢板或1/3管状钢板内固定，恢复肢体正常长度，稳定踝关节外侧结构。
胫骨切口采用前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴1cm由远及近切开，远端切开伸肌支持带，不做皮下分离，直达骨膜，保证深部组织与皮肤的完整性。
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严重Pilon骨折的手术治疗【摘要】目的探讨严重Pilon骨折的不同手术方法、手术时机及治疗效果。
方法对1999年5月至2006年6月间46 例严重Pilon 骨折分别采用有限内固定、有限内固定结合外支架固定及三叶草钢板内固定等方法进行手术治疗。
按AO分类方式，所有患者均为C型，C1型10 例，C2型22 例，C3型14 例。
开放性骨折11 例，闭合性骨折35 例。
结果所有患者术后均获得8～48个月的随访，平均20个月。
踝关节功能按Mazur评价，优21 例，良12 例，可8 例，差5 例。
主要并发症包括2 例皮肤坏死，2 例皮肤软组织感染，1 例骨感染，5 例钉道感染。
结论严重Pilon骨折根据不同的骨折类型、软组织损伤程度及医疗条件选择不同的手术方式和手术时机，均可取得良好的治疗效果。
【关键词】 Pilon骨折；严重骨折；固定方式Surgical Treatment of Severe Tibia Pilon FracturesAbstract：Objective To discuss the operative methods，timing choices and outcomes of surgical treatment of severe tibia Pilon fractures.Methods Since May 1999 to Jun 2006，46 patiens with severe tibia Pilon fractures were admitted and treated with limited internal fixation，limited internal fixation combined with external fixation or internal fixation with cloverleaf plate.All the cases were of type C fracture according to AO classification，there were 10 cases of type C1；22 cases of type C2；14 cases of type C3.11 cases were open fracture and 35 close ones.Result All cases werefollowed up form 8 to 48 momths，average 20 months.According Mazur scale for ankle joint，the result of the treatment was evaluated as excellent in 21 patients；good in 12 patients；fair in 8 patients and poor in 5 plications included wound dehiscence in 2 cases；infection in 2 cases；osteomyelitis in 1 case and screw path infections in 5 cases.Conclusion In order to get satisfactory results，it is important to have the right choice and timing of surgery and correct method of fixation in severe tibia Pilon fracture.Key words Pilon fracture；severe fracture；fracture fixationPilon骨折是指胫骨下端累及关节面的骨折，为关节内骨折中较难治疗的一种创伤，不仅因为其本身为干骺端的严重粉碎骨折，而且使踝关节特别是胫骨负重面产生不同程度的破坏，其并发症多，病残率高［1］。
虽然治疗的手段在不断更新和修正，但至今仍是临床上一个棘手的问题。
为此，作者对1999年5月至2006年6月间手术治疗的严重Pilon骨折46 例作一回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组46 例，男29 例，女17 例；年龄22～63 岁，平均36 岁。
按损伤原因：车祸伤24 例，高处坠落伤12 例，重物砸伤6 例，绊倒扭伤4 例。
按AO分型［2］，C1型10 例，C2型22 例，C3型14 例。
合并腓骨骨折者42 例，开放性骨折11 例，闭合性骨折35 例。
入院后经胫骨下段、踝关节正侧位X线片检查证实，其中16 例行踝关节CT扫描。
1.2 治疗方法所有患者入院后即予预防性抗感染、甘露醇及β七叶皂甙钠等治疗，同时作积极的术前准备。
11 例开放性骨折均给予急诊清创复位固定，35 例闭合性骨折在伤后12 h内行急诊手术24 例，11 例闭合性骨折因受伤时间超过12 h且局部肿胀明显伴有张力性水疱，先予跟骨持续牵引，待肿胀消退、软组织条件改善后于7～14 d内完成手术。
遵循AO原则，对合并腓骨骨折者，取小腿腓侧切口，采用重建钢板或1/3管形钢板，首先给予复位固定，以恢复腓骨的长度。
其次重建胫骨干骺端关节面，取胫骨前内侧切口时应至少距腓侧切口7 cm以上，以保证胫骨前缘皮肤血运。
本组胫骨骨折单纯采用螺钉、骨片钉及克氏针等有限内固定的8 例，术后辅予石膏托外固定，其中2 例为开放性骨折。
采用有限内固定结合外支架固定者20 例，其中6 例为开放性骨折。
采用三叶草钢板坚强内固定者18 例，3 例为开放性骨折。
胫骨干骺端骨缺损16 例予一期植骨，其中10 例取自体髂骨，6 例应用人工骨植骨。
35 例闭合性骨折，5 例胫骨内侧皮肤挫伤严重，有坏死倾向，切除无血运皮瓣后，减张缝合胫前切口，腓侧切口一期对侧大腿中厚皮片游离植皮，其余均能直接闭合切口。
11 例开放骨折经彻底清创后4 例有不同程度皮肤软组织缺损，2 例采用减张缝合，腓侧切口游离植皮；2 例采用交腿筋膜皮瓣覆盖创面。
术后所有患者置于勃郎氏架上，抬高患肢，继续使用脱水剂和抗生素治疗，2周以上拆线，石膏托及外支架固定至少8周以上，具体负重时间据骨折愈合情况而定，一般需3个月左右，决不要早期负重。
2 结果本组46 例均获随访，最短8个月，最长4年，平均20个月。
踝关节功能评定参照Mazur［3］标准，优21 例，良12 例，可8 例，差5 例，优良率72％。
术后早期4 例发生皮肤软组织感染、坏死，其中2 例浅表感染经扩创及加强换药后创面二期愈合；2 例皮肤坏死经清除坏死组织后皮肤缺损，随予转移皮瓣修复创面。
骨感染1 例，经予取出内固定后改用外支架固定而愈。
外支架固定者并发不同程度钉道感染5 例，加强钉道护理后而愈。
晚期并发症主要是创伤性关节炎及关节僵硬，本组有8 例，其发生率为17％。
3 讨论3.1 损伤特点胫骨Pilon骨折常发生于车祸、高处坠落伤、工伤及绊倒扭伤等暴力下，占胫骨骨折总数的7％～10％［4］。
它是一种累及胫骨远端关节面的骨折，这种高能量损伤由法国放射学家Destot于1911年首次提出描述：损伤发生时距骨在暴力作用下高速撞击胫骨远端穹隆部，使胫骨远侧干骺端吸收大部分能量，造成关节面内陷、嵌插及粉碎性骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对位不良使关节变得极不稳定［5］。
严重Pilon骨折常同时伴有腓骨骨折和皮肤软组织严重损伤。
3.2 分类目前临床上对Pilon骨折的分类较多，现国内常用两种分类方法。
a)Redi Allgwer［6］分类法将Pilon骨折分为Ⅲ型，Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折；Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎压缩性骨折。
b)AO分类法为胫骨下端骨折提供了更全面的描述，A型为胫骨下端的关节外骨折，据粉碎程度分为A1、A2和A3三个亚型；B 型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨骨干相连，也分为B1、B2和B3三个亚型；C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样也分为C1、C2和C3三个亚型。
本组按AO分类均为C型骨折。
3.3 手术时机作为难治疗的骨折之一，对Pilon骨折治疗的手术时机历来存有争议［7］。
作者认为应根据Pilon骨折软组织损伤情况来决定手术时机，其正确判断和处理软组织损伤对Pilon骨折的治疗尤为重要，在此基础上能急诊手术的则尽量早期手术。
急诊手术的优点有以下几个方面：a)早期复位固定骨折及关节脱位能及时恢复正常的解剖关系，改善踝关节周围软组织的血液循环；b)有利于踝关节周围软组织损伤的修复；c)有利于骨折的复位与固定；d)早期手术在伤后12 h内软组织肿胀高峰期到来之前进行，使踝关节内淤血能及时排出，降低关节内压力，促进局部血液循环；e)手术后创口引流，使术后渗液进一步排出，降低软组织压力，有利降低软组织水肿；f)骨折固定后能避免骨折端活动而加重软组织损伤；g)有利于创面换药，便于护理，减少感染发生。
因此急诊手术适宜于开放性骨折或伤后在12 h以内、肿胀不明显、无张力性水疱、软组织损伤轻的闭合性骨折。
本组行急诊手术35 例，其中24 例为闭合性骨折。
当然，对于伤后时间超过12 h、局部软组织肿胀呈进行性加重、有明显的张力性水疱及软组织挫伤严重的病例，则应采取延期手术，否则如强行切开复位内固定，则有可能进一步加重软组织损伤，导致皮肤软组织坏死、切口裂开及钢板外露等严重并发症。
本组11 例入院后即作持续跟骨牵引，同时作消肿和水疱创面处理，待局部软组织条件改善后予延期手术治疗。
由于骨折发生2周后骨折端间出现血肿机化、骨质吸收等增加复位和固定的难度，也使踝关节失去早期功能锻炼的机会，因此作者认为应在骨折发生后2周内完成手术治疗。
3.4 骨折的处理对于严重Pilon骨折的固定，随着固定材料的不断丰富更新和外支架固定技术的不断完善，临床上处理骨折的手段越来越多，选择的范围越来越广。
过去如手法复位、跟骨持续牵引、石膏托及夹板外固定等保守治疗方法，已逐步被临床放弃［8］。
传统的保守治疗因为不能恢复关节面的平整、固定时间长、易出现畸形愈合和关节僵硬。
作者认为应根据骨折类型和软组织损伤情况两方面来决定固定方式。
对于骨折块较大、粉碎不严重及软组织条件较好者宜选用三叶草钢板内固定；对于骨折块较小、粉碎且软组织损伤严重的患者应首选有限内固定结合外支架固定；对于经济困难的患者可仅予有限内固定，但术后必须辅以石膏外固定。
手术的进行应遵循AO治疗原则，首先，对合并腓骨骨折者采用1/3管形钢板或重建钢板固定，以恢复腓骨的长度。
其优点在于腓骨周围有肌肉保护，血供好，易于愈合，腓骨有支撑胫骨的作用，增强踝关节的稳定性，从而为胫骨骨折复位创造条件，提供复位参照。