Pilon骨折手术治疗

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胫骨pilon骨折的手术治疗进展

胫骨pilon骨折的手术治疗进展发表时间：2013-10-23T14:50:18.187Z 来源：《医药前沿》2013年第28期供稿作者：李俊[导读] 同对指导患者自行锻炼，辅以外用中药制剂等降低晚期并发症(关节强直和创伤性关节炎)的发生率。李俊（墨江县人民医院云南墨江 654800）【摘要】目的回顾分析了治疗胫骨pilon骨折的手术方式、手术时机。讨论影响胫骨pilon骨折手术疗效的相关因素。方法 2009～2012年手术治疗胫骨pilon骨折24例，其中合并腓骨骨折10例，伤后利用石膏及跟骨牵引临时固定7～12d，平均8.2d，行手术治疗，根据Ruedi-Allgower骨的分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，6例行有限切开固定并辅以石膏外固定，2例固定腓骨后，使用外固定架固定，16例切开复位钢板内固定，术后平均随访24个月。结果根据Mazur评分系统评估手术疗效。24例患者，优4例，良10例，可7例，差3例。术后创面不愈合3例，感染2例，关节退行性变6例。结论骨折类型，手术时机的选择，胫骨关节面的复位质量，腓骨骨折的复位及固定，松质骨充填，影响手术的疗效。【关键词】胫骨骨折骨折内固定术骨切开术腓骨【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）28-0123-02 Pilon骨折指波及踝关节的胫骨下1/3骨折，常合并腓骨骨折，随着现代工业的发展，坠落伤、交通事故伤不断增多，暴力造成的胫骨pilon骨折也随之增多，该骨折常伴有胫骨负重关节及软组织不同程度的损伤，术后并发症多，笔者通过手术治疗的pilon骨折回顾，拟分析影响pilon骨折手术后疗效的因素。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组24例，男18例，女6例，年龄16～63岁，平均38.4岁，左13例，右11例，坠落伤15例，交通伤5例，砸伤3例，其他损伤1例。根据Ruedi-Allgower分型标准[1],Ⅰ型2例（无明显移位），Ⅱ型9例（关节面骨折块移位，但无粉碎），Ⅲ型13例（有移位并伴有下干骺端或关节面粉碎性骨折）。 1.2 手术方法 1.2.1 胫骨固定 24例患者有22例行胫骨骨折内固定治疗，Ⅱ型9例，其中2例螺丝钉内固定后辅以石膏托外固定，7例行解剖型钢板内固定，Ⅲ型13例选用外固定架固定4例，9例行解剖钢板固定并取自体髂骨移置6例。 1.2.2 腓骨固定 24例中有16例合并有腓骨骨折，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，对7例骨折线位于下胫腓联合以上者，3例用加压钢板固定，4例用1/3管状板固定，9例骨折线位于下胫腓联合以下者，3例选用克氏针固定，2例用螺丝钉固定，2例选用腓骨远端解剖固定，2例未处理。 2 结果 2.1 手术疗效评定术后随诊16～38个月，平均24个月，术后开始功能锻炼的时间因固定方式不同而早晚不一，采用坚强内固定者术后3d开始功能锻炼，螺丝钉固定辅以石膏托外围定者6～8w，去除石膏托后进行功能锻炼。采用外固定支架者一般在术后8～10个月拆除外固定架后方可行功能锻炼。根据Mazur[2]踝关节功能评分系统标准：优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如。良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度达正常的3／4。可：65～86分，活动时疼痛，活动度为正常的1／2。差：＜65分，行走或静息痛，跛行踝关节肿胀活动度为正常的1／2。 2.2 手术疗效评定结果优4例，其中1型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；良10例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例；可7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；差3例为Ⅲ型。本组有3例因伤后软组织损伤严重致术后出现创面，在术后2w行植皮覆盖创面，2例开放性骨折术后发生感染，给予清创，联合应用抗生素将感染控制，本组6例患者发生踝关节退行性变，主要因Ⅲ型骨折手术复位后关节面不平而发生刨伤性关节炎。 3 讨论由高能量暴力造成的pilon骨折是复杂的胫骨下端骨折，常伴有胫骨负重面不同程度的碎裂及关节软骨、软组织的严重损伤，临床上处理困难，并发症多，疗效常难以令人满意。 3.1 骨折类型骨折类型的严重程度不仅直接反映关节面的骨折情况，也间接反映了周围软组织的损伤情况，更是影响预后的主要因素。Ruedi和Allgower首先对胫骨pilon骨折进行了系统的分型，并报告了运用切开复位内固定的方法治疗胫骨pilon骨折，获得75％以上的优良率，虽然以后又有Lauge-Hansen[3]及Kellam[4]等人对于pilon骨折分别作了不同的分型，目前应用最为广泛的仍然是Ruedi—Allgower分型：根据骨折粉碎程度和关节面的连续性将骨折分为I型、Ⅱ型、Ⅲ型。I型：关节面劈裂骨折没有移位；Ⅱ型：关节面骨块移位，但无粉碎；Ⅲ型：骨折块粉碎并移位。 3.2 治疗方法对胫骨pilon骨折的治疗争议较多，焦点在于对胫骨骨折的固定方式和手术时间选择，pilon骨折的治疗方案[1]包括：①腓骨的解剖复位内固定；②胫骨关节面的解剖复位及干骺端植骨以维持关节平整；③胫骨的固定。腓骨骨折的固定对pilon骨折治疗十分重要[1,4]，腓骨复位的目的：①恢复肢体的解剖学长度；②利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位作用，使胫骨骨折端得到复位，术中为了能使腓骨得到固定同时又能充分显露胫骨关节面，两切口之间距至少大于7cm，以保证皮肤获得足够血液供应，减少切口间皮肤坏死机率。胫骨关节面的复位：为了提高胫骨pilon骨折的治疗效果，应提高骨折断端的复位质量，但过多地强调骨折端的解剖复位，忽视对软组织的保护，会增加皮肤坏死，甚至感染的发生率，对于胫骨关节面的复位应注意以下几个方面问题：①在合并腓骨骨折时，胫骨外侧关节面的骨折块常由于下胫腓韧带的牵拉发生进一步移位，容易造成复位困难，可以先复位腓骨、胫骨外侧面，关节面随着腓骨的复位而恢复到正常解剖位置；②由于骨折后胫骨干骺端发生压缩粉碎，手术中缺乏明显的复位标志，可以利用距骨顶作为参照标志，也可以利用C臂和x线检查以证实关节面的复位情况。

Pilon骨折的治疗体会

Pilon骨折的治疗体会目的探讨部分不同类型pilon骨折治疗手段。方法对2012年2月～2014年2月我科收治的例12例Pilon骨折患者进行手术治疗，按照AO型标准，采取后外侧和前内侧双入路或单一前外侧入路的方法，直视下复位胫距关节面。结果骨折复位效果均较满意，其中9例创口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折端均骨性愈合，无术后骨髓炎发生。结论Pilon骨折患者术前进行三维CT扫描，进行仔细分析，对于不同类型的Pilon骨折，需个体化治疗。标签：pilon骨折；AO型标准；治疗体会 Pilon骨折治疗一直是骨科创伤中较为复杂的问题，特别是高能量损伤的情况下，其关节面不平整、骨折断粉碎程度高、周围软组织损伤严重等，导致术后易出现多种并发症，如踝关节不稳、创伤性关节炎、术后软组织愈合不佳及钢板外露、创伤性骨髓炎等。1911年，法国放射科医生Etienne Destot第一次命名pilon 骨折，Pilon在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。Pilon骨折是指胫骨远端1/3累及胫距关节面的骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7%，其中20%～25%为开放性损伤[1]。Pilon骨折涉及到关节面，目前的观念是倾向于手术治疗，目前手术治疗方案百花齐放，百家争鸣，本文按AO分型，对不同分型的Pilon骨折采取不同的治疗方案，选我院2012年2月～2014年2月代表性Pilon骨折12例，分别按AO分型进行分类，采取不同治疗方案，均取得较好疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组12例，男8例，女4例；年龄24～55岁，平均40岁。致伤原因：交通伤5例，摔伤7例。12例为闭合性骨折，但均伴有不同程度的软组织挫伤；骨折按照AO分型：B2型5例C3型7例。患者均一期行跟骨骨牵引以维持患肢长度及骨折稳定，受伤至手术治疗时间为10～21d，平均13d。 1.2方法所有患者按麻醉医师及个体情况采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，垫高患肢。对于B2及C3型骨折患者分别采取前内侧及前外侧切口。手术切口选择靠近并平行于腓骨前缘，远端指向第4跖骨基底。①腓骨骨折复位与固定：沿深筋膜向后分离，显露腓骨骨折端，通过牵引及钳夹对骨折复位，根据骨折碎裂程度选择克氏针张力带固定、解剖锁定钢板或重建钢板固定，恢复腓骨正常力线及长度；②胫骨远端pilon骨折复位与固定：B2型骨折采用前内侧入路，选取LCP固定，C3型骨折采取前外侧切口，切开伸肌支持带，将胫前血管神经束及相应的肌腱向内牵开，显露胫骨远端前面及前外侧面，选取L 型解剖锁定钢板固定。首先使用克氏针进行预固定，胫骨远端各骨块依次复位。胫骨远端前外侧安放L形解剖锁定钢板固定，术中根据骨缺损情况决定是否植骨，透视证实骨折复位良好、下肢力线好、关节面光滑、踝穴正常后，用大量生理盐水冲洗，常规留置引流，逐层缝合。

Pilon骨折的治疗进展

Pilon骨折的治疗进展 Pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”(pestle)［1］。这一骨折的特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。Pilon骨折约占下肢骨折的1％，胫骨骨折的3％～10％，约75％～85％的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。近年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，其并发症多，病残率高［2］，高能量Ⅲ型骨折的优良率仍非常的低。 1 损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大；中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块。当踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂压缩骨折、干骺端粉碎和压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力同时存

在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。 2 分型临床上使用Ruedi Allgower［3］分型较多，一般分Ⅲ型。Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述。A型为胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎程度分为A１、A２和A3 3个亚型；B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B１、B２和B３ 3个亚型；C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C１、C２和C３ 3个亚型。最近Topliss CＪ等［４］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。 3 检诊病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或者其他影响骨沉淀的疾病都会影响到Pilon 骨折的治疗方案的制定和预后。体检时应全面系统地检查，确保对患

Pilon骨折护理及康复指导

Pilon骨折护理及康复指导 Pilon骨折指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折，可能伴有内踝、外踝或后踝骨折。多由高能量损伤导致，同时伴有软组织严重损伤。具有粉碎性骨折，高度不稳定，关节受破坏，预后不稳定等特点。目前治疗上仍存在并发症多、伤残率高等诸多问题，至今在临床上仍是一个难题[1]。本院2007年1月至2012年1月共收治36例Pilon骨折患者，均给予手术治疗，经手术前后系统的护理及康复治疗后，效果满意，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组36例患者中，男19例，女17例；年龄17～62岁，平均36岁；致伤原因：高处坠落伤13例，交通事故伤20例，重物砸伤3例；开放伤10例，闭合伤26例，受伤至入院时间为1～48 h。 1.2 手术方法开放性骨折均给予立即清创，同时采用外固定支架或克氏针等固定手术。闭合性骨折手术时间为伤后6 h内或者6 d以后，手术方式选择解剖钢板或者锁定钢板内固定。 1.3 治疗结果本组36例患者全部得到随访，随访时间0.5～5年，平均 2.5年。患者全部骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。3例开放性骨折患者创面愈合不佳，二次手术皮瓣覆盖创面后痊愈。6例晚期合并创伤性关节炎，但均能行走。 2 术前护理 2.1 心理护理由于Pilon骨折累及胫骨下关节面，几乎住院的患者都需要手术治疗。术前应向患者讲解手术的目的、手术的必要性以及术后常见的一些并发症。打消患者对手术的恐惧感以及对手术并发症的顾虑，取得患者手术前后的积极配合。 2.2 术前准备该型骨折均是高能量损伤所致，往往在Pilon骨折的同时，还合并其他部位的损伤，在做术前准备时应详细检查。特别是开放骨折患者，常常只注意到开放的伤口而忽略了隐蔽的损伤，如头颈部损伤、脊柱骨折、腹腔脏器损伤等。对于闭合性骨折，手术时机为伤后6 h内或者6 d以后，原因为伤后6 h～6 d小腿及踝部软组织张力较高。伤后6 h内未手术患者应注意抬高患肢，必要时可采用足部气压循环泵，肢体采用50%硫酸镁湿敷以便消除肿胀。 3 术后早期护理 3.1 体位摆放术后患者可以采用仰卧位，患肢抬高30°～40°，置放于布朗氏架或者垫高的被褥上面。这样可以尽早消除肢体的肿胀，减轻切口疼痛。对于有石膏托固定的患者，应保护好内外踝、跟骨结节等隆突部位，防止形成压疮。 3.2 观察肢体末梢循环情况术后应严密观察患肢足背动脉搏动及末梢循环情况，Q2 h，特别是术后的72 h内。当发现足背动脉搏动不明显，患肢足趾温度低，趾端苍白、青紫等情况时，及早通知医生，尽早做出处理，防止肢体缺血坏死。 3.3 疼痛的护理术后根据手术中的情况，常规使用硬膜外或静脉镇痛泵，可以调节镇痛药物的用量，随时观察可能的副反应，必要时给予强效镇痛剂。 3.4 切口和创口的护理对于有外固定支架或者克氏针固定的患者，应做好钉道的消毒及护理，能暴露的钉道及创面或切口，尽可能不用敷料覆盖。不但可以通风，防止细菌在局部的停留，减少创口感染的几率，同时也便于观察肢体及