医师变更申请注册表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写
附表：
西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
西安市医师变更注册应提交材料取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。
变更注册由医疗机构集体办理。
变更注册分三种情况：
1．属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更）：
需提交材料：①医师变更执业注册申请审核表；
②《医师资格证书》；
③《医师执业证书》；
④属人事部门认定的《医师资格证书》需提交《医师职称证书》；
⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。
2．属西安市外人员变更到市辖区内：
①医师变更执业注册申请审核表；
②《医师资格证书》；
③原《医师执业证书》；
④变更通知单（加盖原注册行政部门公章）；
⑤拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。
⑥变更信息导出软盘；
⑦近期二寸免冠正面半身彩照2张。
3．属市辖区内人员变更到西安市外：
①同市辖区内人员变更的（1）、（2）、（3）；
②自带空白软盘一个；
③拟执业机构单位聘用证明。
医师变更注册表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码:
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写.
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历.
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
1 。
2 .。
3 .
. 4 。
5 .。
医师变更注册申请表
医师变更注册申请表申请人信息•姓名：_____________•性别：_____________•出生日期：_____________•身份证号码：_____________•执业医师证书号码：_____________•变更前科室：_____________•变更后科室：_____________变更原因（请在下方详细说明变更科室的原因）提交材料清单•申请人身份证复印件•变更前科室工作证明•变更后科室工作证明•执业医师证书复印件•变更申请表（本表）•其他相关材料（如果有，请注明）签字确认我确认以上填写的信息和所提交的材料真实有效，并承诺遵守相关法律法规及职业道德准则。
•申请人签名：_____________•日期：_____________注意事项1.申请人必须如实填写个人信息和变更原因，并提交必要的材料。
2.提交的材料必须是清晰、完整的复印件，不接受涂改或遗失的原件。
3.变更后科室工作证明必须由变更后科室的医疗机构出具，并注明申请人已正式开始工作。
4.变更申请表必须以纸质形式提交给相关部门，并在指定的时间内完成申请。
5.申请人应在申请递交后的一周内关注申请进度，如有疑问可咨询相关部门。
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医师变更注册表正式版
医师变更注册表正式版医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
. 1 .. 2 .. 3 .. 4 .. 5 .护士首次注册需提交的材料：1、《护士执业注册申请审核表》（附件1）；2、申请人身份证明复印件；3、毕业证书复印件；4、聘用单位所在地二级以上综合医院出具的申请人6个月内的《健康体检表》（附件2）；5、护士执业资格考试成绩合格证明（复印件）；6、医疗机构临床实习的有效证明（附件3）；7、医疗机构拟聘用在护士岗位的聘用合同书（人事局印制）；8、正面免冠白底彩色小二寸近照4张(同一底版，不可穿护士服照相，照片背面用圆珠笔写好姓名)；9、学历认证报告（大专以上学历在中国高等教育学生信息网，中专学历在江西省职业教育信息网查询下载）；10、通过护士资格考试之日起3年内未提出注册申请的，除提交以上1-8项规定的材料外，还应当提交在二级以上综合医院或教学医院接受3个月临床护理实践培训并经考核合格的证明（附件5）。
医生变更注册申请审核表
医生变更注册申请审核表
申请人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 籍贯：
- 身份证号码：
- 联系
- 电子邮箱：
- 现居住地址：
变更类型
请选择医生变更注册的类型：
- 1. 医院变更
- 2. 科室变更
- 3. 职称变更
- 4. 个人信息变更
变更原因
请简要说明变更注册的原因：
变更详情
1. 医院变更
- 原医院名称：
- 新医院名称：
- 变更日期：
2. 科室变更
- 原科室名称：
- 新科室名称：
- 变更日期：
3. 职称变更
- 原职称：
- 新职称：
- 变更日期：
4. 个人信息变更
请填写需要变更的个人信息及变更后的详情：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 籍贯：
- 身份证号码：
- 联系
- 电子邮箱：
- 现居住地址：
申请材料
请提供以下申请材料的复印件：
- 身份证复印件：
- 医师执业证书复印件：
- 资格证书复印件（如有）：
- 变更相关证明文件复印件（如有）：
申请人声明
申请人声明：本人郑重声明所提供的信息真实、完整、准确，若有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
签字
申请人签字：__________________ 日期：__________________
审核人签字：__________________ 日期：__________________。
医师注册变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
{
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
?
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
!
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
执业医师注册变更注册申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
5.备注。
执业医师注册变更申请表
执业医师注册变更申请表一、申请人基本信息姓名：____________________ 性别：____________________身份证号：____________________ 出生日期：____________________邮箱：____________________ 手机号码：____________________注册证书编号：____________________二、申请变更信息变更事项：a.姓名变更：姓名变更为____________________；b.身份证号变更：身份证号变更为____________________；c.出生日期变更：出生日期变更为____________________；d.联系方式变更：邮箱变更为____________________，手机号码变更为____________________；e.注册证书编号变更：注册证书编号变更为____________________。
注：以上变更信息请填写需要变更的项。
三、申请材料1.原注册证书复印件一份；2.申请变更的证明材料原件及复印件，请根据上述变更事项提供相应的材料；3.填写完整的《执业医师注册变更申请表》。
四、注意事项1.执业医师应当在变更事项发生之日起15日内申请变更，并按要求提交申请材料。
逾期未申请的，须重新办理执业医师注册；2.执业医师变更姓名、身份证号、出生日期、联系方式时，应当提交身份证明、户口簿或其他相关材料；3.执业医师变更注册单位的，应当向原注册单位提出书面申请，并按要求提交申请材料；4.执业医师变更行政区划时，应当按照规定向变更后的行政区卫生健康行政部门申请变更。
五、申请流程1.登录执业医师注册管理系统（网址：***）；2.在系统中下载并填写《执业医师注册变更申请表》；3.准备好申请材料并将其打包成.rar或.zip格式的文件；4.在系统中上传申请表和申请材料附件；5.逐一核对申请信息，确认正确；6.点击确认提交后，等待系统处理，处理完成后，系统将自动发送申请结果到申请人注册邮箱中。
执业医师注册、变更注册申请表(最新版)
执业医师注册、变更注册申请表(最新版)1. 申请表介绍执业医师注册、变更注册申请表是由国家卫生健康委员会为了规范执业医生的注册管理而制定的一项表格。
该表格用于执业医生在国家卫生健康委员会的指导下，向所在医疗机构申请注册或变更注册，以保证其执业合法合规。
2. 申请表下载与填写执业医师注册、变更注册申请表可以在国家卫生健康委员会官网上进行下载。
申请表在填写前需要认真阅读《执业医师注册管理办法》（卫生部令第7号）相关规定。
填写时需要按照实际个人情况填写，如发现填写错误，可擦改或用涂改液进行修改。
3. 申请表填写要点（1）个人信息在“个人信息”栏目内填写执业医生姓名、性别、职称、证件类型、证件号码、出生日期、毕业院校及专业等个人基本信息。
（2）执业机构信息在“执业机构信息”栏目中填写所在医疗机构名称、机构代码、注册号等信息。
如为初次申请注册，需填写“医疗机构分配编码”，并且必须上传医疗机构审批文号复印件。
在变更注册时，需要填写变更注册原因，如转岗、离职等。
（3）执业资格信息在“执业资格信息”栏目中填写执业医生的注册资格信息。
初次申请注册需要提供本人的医师执业证书和执业医师注册证明复印件，并对所填写的执业资格信息进行核实。
如为变更注册，需要提供原执业医师注册证明和变更相关的相关证明材料。
（4）其他信息在“其他信息”栏目中填写其他相关信息，如已经获得其他国家或地区的医师资格证等。
4. 申请材料在提交执业医师注册、变更注册申请表之前，需准备相关材料。
首次申请注册需要提供以下材料：1.医师执业证书、执业医师注册证明（复印件）。
2.医疗机构审批文号复印件。
3.大专以上学历证书、学位证书（原件或复印件）及学历证书、学位证书认证书（原件）。
4.基层医疗卫生机构工作时间等证明（原件或复印件）。
对于变更注册，需要提供原执业医师注册证明及其变更相关证明材料。
5. 申请表提交完成执业医师注册、变更注册申请表和相关材料的准备后，可以向所在医疗机构提交申请。
医师变更注册申请表
医师变更注册申请表
申请信息
•姓名：
•联系电话：
•执业单位：
•执业证书编号：
•变更前职务：
•变更后职务：
变更类型
请选择变更类型：
•[ ] 变更职务
•[ ] 变更执业单位
•[ ] 变更执业证书编号
原因说明
请简要说明申请变更的原因：
[填写原因说明]
材料清单
请携带以下材料的复印件：
•[ ] 身份证明文件
•[ ] 原执业单位出具的离职证明
•[ ] 新执业单位出具的聘书或合同
•[ ] 变更后职务的任职证明文件
承诺与声明
本人承诺所提供的申请信息和材料清单真实有效，并愿意承担由此产生的一切
法律责任。
本人同意医师注册机构在核实申请材料期间，有权向变更前执业单位和变更后
执业单位索要相关信息。
本人同意，如有其他变更或需要补充材料，将及时提供并配合注册机构的工作。
申请人签字：
日期：_____________________
此为医师变更注册申请表的模板，申请人在填写申请表时，请根据实际情况填写相关信息，并按要求提交所需要的材料。
申请人还需在申请表上签字确认承诺和声明的真实性。
申请人需要确保提供的信息和材料真实有效，如有虚假信息或提供伪造材料，将承担法律责任。