常见多重耐药菌的治
常见多重耐药菌的诊断与治疗
CTM基因型占ESBLs基因型的比例
美国 85.4%
中国 >70%
近10年中国CTX-M型ESBLs占ESBLs所有基因型的70%以上[16-18]。
CTX-M-15型ESBLs比例明显上升[18,19]。携带CTX-M-15型ESBLs的
细菌常常仅对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感 性保持在80%以上.
我国ESBLs检出率高
39.9% 39.1%
51.7%
E. coli
53.0%
K. pneumoniae
55.6%
56.5%
45.2%
42.0%
43.4%
41.4%
50.70% 38.50%
2005
2006
2007
2008
2009
2011
2005-2011 CHINET细菌耐药性监测
社区感染产ESBLs细菌的比例
EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013;19: 141-160.
对ESBLs实验室检测的建议
• 目前国内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要为
对 CTX-M型， 头孢噻肟和头孢曲松水解能力强，对头孢他啶和头孢
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S20. CLSI, Wayne, PA, USA, 2010.
多重耐药菌的处理方案
全球关注
多重耐药菌问题已引起全 球卫生机构和政府的关注， 成为重要的公共卫生问题。
02 多重耐药菌的传播途径和 预防措施
传播途径
接触传播
通过直接或间接接触患者 或污染的环境表面，如手、 医疗设备、医疗器械等。
空气传播
通过飞沫、气溶胶等形式 传播，常见于近距离接触， 如护理、探视等。
共同媒介物传播
联合治疗策略
针对严重感染
对于严重的多重耐药菌感染，可以考虑采用联合治疗策略，以提高 抗菌效果。
针对特定病菌
针对某些特定的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA），可以采用联合治疗策略。
注意药物配伍禁忌
在联合治疗时，应注意药物之间的配伍禁忌，避免不良反应的发生。
05 多重耐药菌的挑战和未来 展望
通过立法和政策手段，加强抗 生素的合理使用和监管。
促进新药研发
加大对新药研发的投入，开发 新型抗生素和抗菌药物。
提高公众意识
加强公众对抗生素合理使用的 宣传教育，提高自我保护意识
。
国际合作
加强国际间的合作与交流，共 同应对多重耐药菌的挑战。
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传播途径
危害
多重耐药菌可引起各种感染，包括皮 肤感染、肺炎、血流感染等，治疗困 难，病死率高。
多重耐药菌主要通过接触传播，常见 于医院、养老院等医疗机构，也可在 社区中传播。
耐药性的定义和影响
01
02
03
耐药性定义
细菌对抗生素产生抵抗力， 使其失去抗菌作用。
耐药性的影响
耐药性的出现导致抗生素 治疗效果下降，甚至无效， 增加了疾病的治疗难度和 患者的死亡率。
常见多重耐药菌感染的预防与诊治.
药学部 临床药学科
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MRSA感染治疗
▪ 【流行病学】由金葡菌球菌引起的感染占第二位 ，仅次于大肠杆菌。上呼吸道感染患者鼻腔带菌 率83%，所以人畜化脓性感染部位，常成为污染 源。而畜牧鱼业大量使用抗菌药物，是大量产生 耐药菌的一个重要因素。
▪ 根据我院细菌耐药监测：MRSA的比例
2014-2016年耐苯唑西林及头孢西丁金葡菌比例
德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯 酶[KPC]的肠杆菌科） ▪ 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌（CR-AB） ▪ 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞啊和和肠杆菌科 2024细/1/6 菌（MDR/PDR-P药A学）部 临床药学科
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细菌的耐药性发展
▪ 起初对某种抗菌药物敏感的菌株在开始治疗后可 发展为中介或耐药。
疗程 感染部位
疗程
血感染
4～6周
感染性心内膜炎
至少6周
肺部感染
7～21天
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药学部 临床药学科
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MRSA感染治疗
▪ 万古霉素治疗MRSA肺炎的临床失败率在 40%以上，治疗失败与剂量不足有关，建 议其血清谷浓度要在15～20μg/ml以上。
▪ 万古霉素使用注意事项 ▪ 药物浓度:成人 5mg/ml ▪ 给药速度：不高于10mg/分钟
➢ 有结构性肺病变的患者是PA感染的高发 人群（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性 纤维化）
➢ 长期住院，尤其是ICU
➢ 皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、
机械通气等
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ICU 71岁脑梗后患者： 肺部灌洗物分离培养 患者死亡
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耐碳青霉烯类
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药学部 临床药学科
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
icu常见多重耐药菌感染及抗菌药物治疗
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头孢菌素类
❖ 三代头孢菌素抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也 有效，常见于重症感染、院内感染和颅内感染。
菌亦有高效，对各种β-内酰胺酶甚为稳定。
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头孢菌素类
❖ 四代头孢菌素抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗 (cefpirome）对包含绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在 内G-菌作用优于头孢他啶。
第一代对革兰阳性菌作用强。第二代对革兰阴性菌作用强。 第三代对厌氧菌及革兰阴性菌作用强，对革阳性菌不及第 一二代。但对β-内酰胺酶更稳定，对肾无毒性。第四代为 广谱，高效抗菌剂。
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碳青霉烯类
❖ 亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌 及厌氧菌都有极强活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时 不引发内毒素过多生成。
❖ 美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚 胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强2～32倍，对分支杆菌及 军团菌亦有效。
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碳青霉烯类
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氨基糖苷类抗生素
❖ 抗菌谱广，对革兰阴性菌作用强，对结核杆菌有效。
❖ 阿米卡星(amikacin）主要用于对其它氨基苷类耐药菌感 染。
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多重耐药菌感染控制措施及流程
多重耐药菌感染控制措施及流程多重耐药菌感染（Multidrug-resistant bacterial infections）是指细菌对常用抗菌药物产生耐药性，导致对这些药物失去疗效的情况。
由于多重耐药菌感染在医疗机构中的传播和暴发多见，因此制定一套科学有效的控制措施和流程是非常重要的。
本文将介绍多重耐药菌感染控制的常见措施和流程。
一、环境净化1.定期进行医院内部环境的消毒，包括手术室、病房、门把手、地板等。
2.坚持使用消毒剂对医疗器械和设备进行消毒，确保其清洁和无菌。
3.定期更换床单、毛巾等床上用品，确保患者用品的清洁和无菌。
二、手卫生1.医务人员应经常洗手，尤其是进行与患者接触之前和之后。
2.使用规范的手卫生操作，如正确使用洗手液、酒精消毒剂等。
三、个人防护1.医务人员应佩戴合适的防护装备，包括手套、口罩、护目镜等。
2.在与患者接触后，及时更换和处理防护装备，避免交叉感染。
3.隔离患者，采取一人一间或同种菌感染的患者住在同一病房的措施。
四、抗生素合理使用1.确立科学的抗生素使用指南，确保抗生素仅在必要的情况下使用。
2.通过培训和教育，提高医务人员对抗生素使用的认识和合理使用的意识。
五、感染监测和报告1.建立监测机制，对医院内的多重耐药菌感染进行持续监测和报告。
2.确立准确的报告标准和流程，及时向有关部门上报感染情况。
六、教育宣传1.开展针对医务人员和患者的多重耐药菌感染防控培训，提高大家对该问题的认识和预防意识。
2.制作宣传资料，张贴在医院内各相关区域，提醒人们注意防范多重耐药菌感染的重要性。
七、患者管理1.对多重耐药菌感染患者要进行严密监测和管理，及时隔离和治疗。
2.强调患者个人卫生习惯的培养，如经常洗手等。
八、科研和创新1.加强多重耐药菌感染研究，了解其传播机制和耐药机制，寻找新的防控策略和方法。
2.推动新型抗菌药物的研发和应用，以应对多重耐药菌感染的挑战。
以上是多重耐药菌感染控制的一些常见措施和流程。
多重耐药菌病人的管理精选全文
⑥对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应尽量专用。其他不能专人专用 旳物品（如轮椅、担架），在每次使用后应用消 毒湿巾或选用其他消毒剂进行消毒。
5
放黄袋： 在患者床边摆放单独黄色医疗废物袋
和桶物专用：
4
物专用： 患者旳物品单独使用， 例如听诊器、血压
计、体温表等
6
六、多重耐药菌防控“三字经”
穿衣服： 近距离接触患者
时穿隔离衣
8
戴眼罩： 假如进行有气溶胶喷溅旳操作时，例如
吸痰，需佩戴防护眼镜或面罩
7
常送检： 及时送检患者标本进行培养和药敏试验，为
六、多重耐药菌防控“三字经”
开医嘱： 临床医生看见
多重耐药菌提醒后需开 具隔离医嘱
2
隔单间： 多重耐药菌感染或定植患者需单间隔离， 假如没有单间再考虑床旁隔离或区域隔离
1
系标识： 患者床旁系MDRO隔离标识或接触隔离标识
3
六、多重耐药菌防控“三字经”
挂手消：
在患者床旁悬挂
速干手消毒剂，提升工 作人员、患者家眷及其 他探视者手卫生依从性
➢产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）旳细菌 ➢耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、 ➢耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB） ➢多重耐药菌或泛耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA/PDR-PA）多 重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB） ➢艰难梭菌（CD）等
三、多重耐药菌旳易感人群及传播方式
易感人群：
常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策
常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策摘要】细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因，使用一种抗菌药物存在对其他药物耐药性共选择的可能。
本文首先介绍常见革兰阴性杆菌以及结核分枝杆菌等耐药机制，之后阐述了耐药菌耐药机制的预防措施。
【关键词】细菌耐药机制防治对策【中图分类号】R446.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）07-0119-021 前言细菌基因突变是导致细菌耐药性的主要原因。
某种细菌对抗菌药物的耐药性产生机制有多种，质粒交换、整合子以及转座子等对于细菌单药耐药性以及多重耐药等均具有一定的激化作用。
细菌耐药性随着免疫抑制剂应用范围的越来越广以及抗菌类药物的越来越多而呈现出上升趋势。
对常见耐药菌多重耐药机制进行深入分析，并及时采取有针对性的防治对策具有重要的意义。
2 常见多重耐药菌耐药机制分析2.1常见革兰阴性杆菌耐药机制G-杆菌耐药性产生途径是：利用灭活酶可以实现对结合靶位的改变，并使外膜通透性降低，从而出现外排以及生物被膜等机制。
（1）ECO：其所产生的ESBLs以及整合子等机制在一定程度上对于多重耐药性的产生具有促进作用。
连续使用抗菌药物或者是耐药基因出现转移的情况下，诸如TEM等多重BLA活性将会产生，其中可能包含诸如OXA或者SHV型BLA，进而导致多重耐药性的出现。
临床实践研究证实，滥用喹诺酮类药物与耐药率较高之间存在一定联系。
通过AMEs，rpsl发生突变会阻碍链霉素与核糖体的结合，卡那霉素活性通过mdfA基因编码多药转运蛋白酶实现输出，进而对氨基糖苷类药物产生耐药性；对利福平耐药性主要原因是rpoB发生基因突变。
（2）PAE，其对结构相异的抗菌药物产生耐药性的主要原因是：经典高通道蛋白缺失以及外膜通透性不强，除此之外，还存在以下耐药机制：灭活酶的产生；靶位发生变化；外膜发生外排以及外膜蛋白变异缺失等是导致对喹诺酮类、四环素以及氯霉素等药物耐药性的原因。
（3）SMA，其受到抗菌药物选择压力影响，生存空间较大，使用头孢他啶或者是亚胺培南等药物均有可能导致其出现。
常见多重耐药菌的治PPT课件
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治疗
• 抗假单胞菌ß-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南
• 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
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难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。
• 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
• 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
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细菌耐药机制（固有、获得性）
主动外排
15%
孔蛋白改变
10%
灭活酶产生
45%
15%
其他机制…
15%
靶点改变
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耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
科细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌
• MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β内酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢 菌素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂 的复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、 氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等 耐药
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• 替考拉宁 • 替加环素 • 达托霉素 • 利奈唑胺
VRE治疗
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产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的 肠杆菌科细菌
• 肠杆菌科细菌为革兰阴性杆菌、兼性厌氧。 • 肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎
克雷伯氏菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌、沙 门菌、志贺菌、鼠疫耶尔森菌、产酸克雷 伯氏菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌、摩氏根 菌和粘质沙雷氏菌等。
• 亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素
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鲍曼不动杆菌的经验性治疗
• 碳氢酶烯类：亚胺培南、美罗培南 • 复合三代头孢菌素：头孢哌酮舒巴坦（舒
普深） • 阿米卡星 • 米诺环素和替加环素：PDR鲍曼不动杆菌 • 多粘菌素：PDR • PDR鲍曼不动杆菌
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多重耐药铜绿假单胞菌
• 多重耐药铜绿假单胞菌是兼性厌氧的非发 酵革兰阴性杆菌，为假单胞菌属的代表菌 种。广泛分布于自然界（水、土壤、动植 物等）和医院环境中。
常见多重耐药菌的治疗
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概念
• 多重耐药（MDR ）：多重耐药性的病原菌。一 种微生物对三类或三类以上抗生素同时耐药， 而不是同一类三种。
• 广泛耐药（XDR ）：对除了1~2类抗菌药物之 外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一 种）不敏感。也就是只对1~2类抗菌药物敏感 。
• 全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有 药物菌不敏感。
• 该菌是人类的条件致病菌，在医院内广泛 定植于潮湿环境、物体表面、各类导管、 开放的气道、患者及医 感染，并易于在医院内传播。
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治疗
• 抗假单胞菌ß-内酰胺类 哌拉西林及其复方 头孢哌酮及其复方 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 亚胺培南、美洛培南
• 喹诺酮类 • 氨基糖苷类 • 粘菌素类
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难辨梭状芽孢杆菌
• 简称艰难梭菌，为厌氧的革兰阳性杆菌。
• 艰难梭菌的芽孢可在医院等场所长期存活， 因而患者可在住院期间摄取到艰难梭菌的 芽孢。此时如果肠道正常菌群由于使用抗 菌药物（尤其是广谱抗菌药物）而破坏， 艰难梭菌可在结肠大量繁殖并成为优势菌 种，分泌肠毒素和细胞毒素从而导致腹泻 或者伪膜性肠炎。通过感染或者定植的患 者或医务人员还可导致医院内腹泻的暴发。
• 临床最常见的是鲍曼不动杆菌。
• 不动杆菌，尤其是鲍曼不动杆菌已经成为 医院感染的最常见病原体之一。
• 不动杆菌能在医院环境内长时间生存，可 广泛定植于物体表面、患者的开放气道和 患者及医务人员的皮肤，常造成医院感染 的暴发。
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耐药株不动杆菌
• 头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林舒巴坦对此菌亦有高度抗菌活性 对耐亚胺培南者可选此类药物治疗
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MRSA治疗
• 最有效药物是糖肽类，如万古、去甲万古、 替考拉宁
• 恶唑烷酮类：利奈唑胺 • 甘氨酰胺环抗生素：替加环素
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耐万古霉素肠球菌
• 肠球菌为革兰阳性球菌，包含多个菌种， 临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。
• 肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如氟喹 诺酮类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头 孢菌素等。
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细菌耐药机制（固有、获得性）
主动外排
15%
孔蛋白改变
10%
灭活酶产生
45%
15%
其他机制…
15%
靶点改变
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耐药菌：G+球菌
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）
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耐药菌：G-杆菌
肠杆菌科：
ESBL （超广谱-内酰胺酶 ）
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• ESBLs是指能水解第三代头孢菌毒的A类和D 类β内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头 孢菌毒类和氨曲南耐药。
• 产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、 氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临 床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类 药物作为临床治疗的最后防线。
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治疗
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• 甲硝唑 • 万古霉素
治疗
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谢
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谢
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肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等
AmpC（染色体介导I型-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等
非发酵菌属（多重耐药）
铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
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医院感染中常见的多重耐药菌
• MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） • VRE（耐万古霉素肠球菌） • 产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌
• 使用复合药：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦
• 严重感染：亚胺培南、美罗培南
• 三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和环 丙不适于产ESBLs菌株感染的治疗，尤其是 环丙，除非药敏证明是敏感的
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多重耐药不动杆菌
• 不动杆菌是专性需氧的非发酵革兰阴性杆 菌或球杆菌，广泛分布于自然界。
科细菌 • 多重耐药不动杆菌 • 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA） • 难辨梭状芽孢杆菌
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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
• 对苯唑西林（新青霉素Ⅱ）和（或）头孢 西丁耐药的金黄色葡萄球菌
• MRSA对除头孢洛林外所有临床使用的β-内 酰胺酶类均耐药，包括青霉素类、头孢菌 素类、碳青霉烯和含β-内酰胺酶抑制剂的 复合制剂等。另外还往往对氨基糖苷类、 氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等 耐药