农村医疗卫生工作情况调查问卷

农村医疗卫生工作情况调查问卷

村名：所在地：市县（市）乡（镇区）

接待人：职务：联系电话：

一、一般情况

1. 在册户数：户总人口数：

2. 本村支柱产业是： A.农业□ B.养殖业□ C.林业□

D.矿业□

E. 工业□

F. 手工业□

G.其他□

3. 2012年你村人均收入是：元

4. 你村有困难户吗？ A.有□ B.没有□（跳过第5问）

5. 你村有困难户有因病致贫因病返贫的吗？ A.有□ B.没有□

二、医疗卫生工作情况

1. 你村是否有分工负责医疗卫生工作的村干部？ A.有□ B.没有□

2. 2012年你村是否对医疗卫生工作有经费投入？ A.有□ B.没有□

3. 2012年你村投入到医疗卫生工作的经费是多少钱？是元

4. 你村有卫生所（室、诊所）吗？ A.有□ B.没有□

5. 你村的卫生所（室、诊所）的经营性质是：

A. 村委会所用□

B. 集体所有□

C. 私人所有□

6. 卫生所（室、诊所）共有人，其中：医生人，护士人，其他人

7. 卫生所人员学历：本科人，专科人，中专人，

高中人，初中人，其他人。

8. 卫生所人员目前参加继续教育的形式是： A.脱产成人高等学历教育□

B.脱产进修□

C.不脱产成人高等学历教育□

D.短期培训班□

9.卫生所医疗服务职能有： A. 医疗服务□ B.卖药□

C. 预防保健□

D.健康教育□

E.卫生工作□

10 卫生所现有的医疗设备种类有： A.桌椅 B.检查床 C. 物品厨

D.药品厨

E.无菌厨（桌）

F. 常用的手术器械

G.心电图机

11. 卫生所给村民建立健康档案了吗？ A. 建立了□ B.没建立□

12.村民参加新农合 A. 全部参加了□ B.部分参加□ C. 全没参加□

三、目前村卫生工作存在的问题？

1. 医疗卫生专业人员不足 A. 存在□ B.不存在□

2. 医疗卫生经费不足 A. 存在□ B.不存在□

3. 村民健康保健知识不足 A. 存在□ B.不存在□

4. 村民没有健康档案 A. 存在□ B.不存在□

调查员：专业年级班学号

填写日期： 2013年月日

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