康奈尔医学指数量表CMI题本

康奈尔医学指数量表CMI题本

康奈尔医学指数量表CMI 姓名_________ 性别男? 女? 年龄____

指导语:为了获得有关您健康方面的详细情况，以利对您的疾病进行进一步分析，请您要求回答下面的问题，下列问题，回答“是”就请在“是”上画圈，回答“否”就请在“否”上画圈，。例如:您读报时需要戴眼镜吗,是否。这些问题都十分简单，请您按照盵的真实情况认真填写，不要空下问题不填，希望能够得到您的合作。愿您早日恢复健康。谢谢～

A

1. 你读报时需要戴眼镜吗, 是? 否?

2. 你看远处时需要戴眼镜吗, 是? 否?

3. 你是否经常有一时性的眼前发黑(视力下降或看不见东西)的现象, 是? 否?

4. 你是否有频繁的眨眼和流泪, 是? 否?

5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象), 是? 否?

6. 你的眼睛是否经常发红或发炎, 是? 否?

7. 你是否耳背(听力差), 是? 否?

8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓, 是? 否?

9. 你是否经常耳鸣,(耳中自觉有各种声响，以致影响听觉) 是? 否? B

10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗, 是? 否?

11. 你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗, 是? 否?

12. 你经常连续打喷嚏吗, 是? 否?

13. 你是否觉得鼻子老是堵, 是? 否?

14. 你经常流鼻涕吗, 是? 否?

15. 你是否有时鼻子出血很厉害, 是? 否?

16. 你是否经常得重感冒(或嗓子痛，扁桃体肿大), 是? 否?

17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间), 是? 否?

18. 你在得感冒时总是必须要卧床(或经常吐痰)吗, 是? 否?

19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受, 是? 否?

20. 你是否有过敏型哮喘,(以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘) 是? 否?

21. 你是否有哮喘(反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难) 是? 否?

22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼, 是? 否?

23. 你是否有过咳血, 是? 否?

24. 你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止), 是? 否?

25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病(或有低烧(热)37-38度), 是? 否?

26. 你是否得过结核病, 是? 否?

27. 你与得结核病的人在一起住过吗, 是? 否?

C

28. 医生说过你血压很高吗, 是? 否?

29. 医生说过你血压很低吗, 是? 否?

30. 你有胸部或心区疼痛吗, 是? 否?

31. 你是否经常心动过速(心跳过快)吗, 是? 否?

32. 你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)或(感到脉搏有停跳), 是? 否?

33. 你是否经常感到呼吸困难, 是? 否?

34. 你是否比别人更容易发生气短(喘不上气), 是? 否?

35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗, 是? 否?

36. 你是否经常有严重的下肢浮肿, 是? 否?

37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗, 是? 否?

38. 你是否经常腿抽筋,

39. 医生说过你心脏有毛病吗, 是? 否?

40. 你的家属中是否有心脏病人, 是? 否? D

41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿, 是? 否?

42. 你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼, 是? 否?

43. 你是否有经常的牙痛, 是? 否?

44. 是否你的舌苔常常很厚, 是? 否?

45. 你是否总是食欲不好(不想吃东西), 是? 否?

46. 你是否经常吃零食, 是? 否?

47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽, 是? 否?

48. 你是否经常胃部不舒服(或有时恶心呕吐), 是? 否?

49. 你饭后是否经常有胀满(腹部膨胀)的感觉, 是? 否?

50. 你饭后是否经常打饱嗝(或烧心吐酸水), 是? 否?

51. 你是否经常犯胃病, 是? 否?

52. 你是否有消化不良, 是? 否?

53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子, 是? 否?

54. 你是否感到胃部持续不舒服, 是? 否?

55. 你的家属中有患胃病的人吗, 是? 否?

56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病(或饭后、空腹时常感到胃痛), 是? 否?

57. 你是否经常腹泻(拉肚子), 是? 否?

58. 你腹泻时是否有严重血便或粘液(粪便发黑、有血液或沾稠物质), 是? 否?

59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼, 是? 否?

60. 你是否常有严重便秘(大便干燥), 是? 否?

61. 你是否有痔疮(大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血),

62. 你是否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄), 是? 否?

63. 你是否得过严重肝胆疾病, 是? 否? E

64. 你是否经常有关节肿痛, 是? 否?

65. 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗, 是? 否?

66. 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛, 是? 否?

67. 严重的风湿病使你丧失活动能力(或有肩、脖子肌肉发紧的现象), 是? 否?

68. 你的家属中是否有人患风湿病, 是? 否?

69. 脚发软、疼痛使你的生活严重不便(或经常感到腿、脚发酸), 是? 否?

70. 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度,

71. 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形(形态异常)而感到烦恼, 是? 否?

F

72. 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛(或有皮下小出血点), 是? 否?

73. 你皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗, 是? 否?

74. 你是否经常脸很红, 是? 否?

75. 即使在冷天你也大量出汗吗, 是? 否?

76. 是否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感到烦恼, 是? 否?

77. 你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)或(有时脸部浮肿), 是? 否?

78. 你是否经常因生疖肿(肿包)而感到烦恼, 是? 否? G

79. 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受, 是? 否?

80. 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦, 是? 否?

81. 你的家属中头痛常见吗, 是? 否?

82. 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象, 是? 否?

83. 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗, 是? 否?

84. 你是否经常晕倒, 是? 否?