检测送样委托单大全

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检测委托单汇总

检测委托单汇总检测样品名称简写代码序号样品名称代码序号样品名称代码序号样品名称代码1 水泥SN 11 混凝土配合比HP 21 防水卷材FJ2 砂SZ 12 混凝土拌和物HBH 22 防水涂料FT3 石SS 13 混凝土性能KD 23 钻芯法混凝土抗压强度ZX4 粉煤灰FM 14 水泥基灌浆材料SGL 24 结构实体钢筋保护层厚度BH5 砖（砌块）QK 15 砂浆配合比SP 25 饰面砖黏结强度SZQ6 钢筋（材）GJ 16 砂浆拌和物SJX 26 陶瓷砖YC7 钢筋（材）焊接GH 17 砂浆SKY 27 混凝土构件静载ST8 钢筋机械连接GL 18 外加剂性能WJ 28 建筑门窗BC9 土壤击实JS 19 混凝土膨胀剂HPJ10 回填土HT 20 混凝土拌和用水BS委托单目录水泥检测委托单 (2)建设用砂检测委托单 (3)建设用石检测委托单 (4)粉煤灰检测委托单 (5)砖（砌块）检测委托单 (6)钢筋（材）检测委托单 (7)钢筋（材）焊接检测委托单 (8)钢筋机械连接检测委托单 (9)土壤击实试验委托单 (10)回填土检测委托单 (11)混凝土配合比设计委托单 (12)混凝土拌和物性能检测委托单 (13)混凝土性能检测委托单 (14)砂浆配合比设计委托单 (15)砂浆拌和物性能检测委托单 (16)砂浆性能检测委托单 (17)外加剂性能检测委托单 (18)混凝土膨胀剂性能检测委托单 (19)混凝土拌和用水性能检测委托单 (20)水泥基灌浆材料性能检测委托单 (21)防水卷材性能检测委托单 (22)防水涂料性能检测委托单 (23)钻芯法混凝土抗压强度检测委托单 (24)结构实体钢筋保护层厚度检测委托单 (25)饰面砖黏结强度检测委托单 (26)陶瓷砖（材料）检测委托单 (27)混凝土构件静载（实体）检测委托单 (28)建筑门窗（过程）检测委托单 (29)水泥检测委托单委托编号：单位代码-机组-SN-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称水泥厂家、牌号品种强度等级出厂编号出厂日期进场日期代表数量t 取样数量kg取样地点样品状态正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数胶砂强度安定性凝结时间胶砂流动度不溶物烧失量三氧化硫氧化镁氯离子密度细度（比表面积水化热碱含量依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日委托编号：单位代码-机组-SZ-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称产地进场日期种类取样日期规格取样地点代表数量m3取样数量kg样品状态正常（）异常（）使用于强度等级的混凝土样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数细度模数含泥量泥块含量石粉含量氯化物堆积密度表观密度贝壳含量含水率吸水率有机物轻物质坚固性碱集料压碎指标依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日委托编号：单位代码-机组-SZ-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称产地进场日期种类取样日期规格mm取样地点代表数量m3取样数量kg样品状态正常（）异常（）使用于强度等级的混凝土样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数颗粒级配含泥量泥块含量针、片状含量压碎指标表观密度堆积密度率吸水率坚固性碱集料反应有害物质依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日粉煤灰检测委托单委托编号：单位代码-机组-FM-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称生产厂家粉煤灰类别、等级出厂批号出厂日期进场日期代表数量t取样数量kg 取样日期取样地点样品状态正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数细度需水量比烧失量含水量三氧化硫游离氧化钙安定性依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日委托编号：单位代码-机组-QK-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位种类规格mm生产厂家进场日期强度等级进场数量块密度等级取样数量块合格证编号代表数量块取样地点样品状态正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度外观质量尺寸偏差体积密度抗风化性能抗冻性吸水率泛霜石灰爆裂放射性依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日委托编号：单位代码-机组-GJ-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称钢筋种类牌号外形规格mm生产厂家供货单位炉（批）号质保书编号进场日期代表数量t取样地点样品状态正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数抗拉强度屈服强度伸长率最大力总伸长率弯曲重量偏差冲击硬度化学分析依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日钢筋（材）焊接检测委托单委托编号：单位代码-机组-GH-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位检测类型原材检测报告编号焊工姓名钢筋牌号焊工合格证号公称直径mm焊接方法接头型式代表接头数量根样品状态正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数拉伸弯曲外观检查依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日钢筋机械连接检测委托单委托编号：单位代码-机组-GL-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位试验类型原材检测报告编号接头型式钢筋牌号连接操作人上岗证编号代表接头数量钢筋公称直径mm接头等级样品状态正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数连接件抗拉强度母材抗拉强度最大力总伸长率残余变形反复拉压依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日土壤击实试验委托单委托编号：单位代码-机组-JS-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称样品编号检测周期土壤（砂）类别击实类别重型轻型委托参数最大干密度最优含水率依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日回填土检测委托单委托编号：单位代码-机组-HT-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位回填面积/长度m2/m土壤（砂）类别回填标高m 辗压机械设计压实系数密度试验方法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量组样品状态正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日混凝土配合比设计委托单委托编号：单位代码-机组-HP-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称样品编号检测周期设计混凝土等级要求坍落度mm水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：砂子产地：品种：规格：石子产地：品种：规格：外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（）异常（）使用日期委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度抗折强度坍落度含气量凝结时间水渗透抗冻碱含量氯化物含量依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日混凝土拌和物性能检测委托单委托编号：单位代码-机组-HBH-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位混凝土设计等级 C P F 配合比编号水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：砂子产地：品种：规格：石子产地：品种：规格：外加剂厂家：名称及型号：掺量：外加剂厂家：名称及型号：掺量：粉煤灰产地：类别及级别：掺合料产地：名称及级别：样品状态：正常（）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数凝结时间泌水率含气量坍落度塌落扩展度表观密度配合比分析依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日混凝土性能检测委托单委托编号：单位代码-机组-KD-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位样品编号检测周期等级 C P F 配合比编号试件编号养护条件成型日期龄期d ℃.d 试件状态试件尺寸mm 成型方法委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度抗折强度抗水渗透抗冻弹性模量劈裂强度握裹力收缩碳化受压徐变抗压疲劳钢筋锈蚀依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日砂浆配合比设计委托单委托编号：单位代码-机组-SP-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位样品编号检测周期设计砂浆强度等级种类稠度mm水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：砂子产地：品种：规格：外加剂厂家：名称及型号：掺量：掺合料产地：名称及级别：样品状态正常（）异常（）委托参数主要检测参数其他检测参数稠度保水性强度抗冻性抗渗依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日砂浆拌和物性能检测委托单委托编号：单位代码-机组-SJX-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位检测编号检测周期砂浆强度等级种类配合比编号水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：砂子产地：品种：规格：外加剂厂家：名称及型号：掺量：掺合料产地：名称及级别：规格：委托参数主要检测参数其他检测参数保水性含气量凝结时间砂浆稠度吸水率收缩表观密度依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日砂浆性能检测委托单委托编号：单位代码-机组-SKY-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称工程部位样品编号检测周期配合比编号强度等级种类试件编号成型日期实际龄期d 养护条件试件状态成型方法委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度稠度表观密度分层度凝结时间抗冻抗渗拉伸含气量静压弹模保水性收缩依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日外加剂性能检测委托单委托编号：单位代码-机组-HWJ-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称生产厂家样品状态外加剂名称、代号出厂日期型号进场日期合格证编号代表数量t推荐掺量% 取样数量kg样品编号检测周期委托参数主要检测参数其他检测参数减水率泌水率比1h经时变化量凝结时间差抗压强度比含水量收缩率比相对耐久性固体含量密度细度水泥砂浆工作性水泥净浆流动性钢筋锈蚀氯离子含量pH值依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?3、请提供外加剂生产厂家匀质性指标控制值：细度：氯离子含量：见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日混凝土膨胀剂性能检测委托单委托编号：单位代码-机组-HPJ-WT-001 委托单位见证单位工程名称单位工程名称产品名称型号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量t 推荐掺量%取样数量kg 取样地点样品编号检测周期样品状态正常（）异常（）委托参数主要检测参数其他检测参数抗压强度细度凝结时间限制膨胀率氧化镁碱含量依据标准备注1、按规定留样是?否?2、按约定留样是?否?见证人：见证人证书编号：见证日期：年月日取样人：取样人证书编号：送样日期：年月日送样人：收样人：接收日期：年月日。

送样检测委托书范本

送样检测委托书范本尊敬的检测机构：我代表我司（以下简称“委托方”），就送样检测事宜，特此委托贵司（以下简称“受托方”）提供专业的检测服务。

为确保双方在合作过程中的权益，现将有关事项明确如下：一、委托检测项目1. 检测项目名称：__________2. 检测样品名称：__________3. 检测标准及方法：__________4. 检测周期：__________二、送样信息1. 送样日期：__________2. 送样数量：__________3. 送样人员：__________4. 联系电话：__________5. 送样地址：__________三、检测费用1. 检测费用：人民币__________2. 付款方式：现金/转账/支票3. 付款账号：__________4. 检测费用包含：检测费、报告费、税金等。

四、检测报告1. 报告形式：纸质版/电子版2. 报告发送方式：邮寄/自取/电子邮件3. 报告发送时间：检测完成后__________个工作日内4. 报告要求：按照国家标准、行业标准及双方约定的检测方法出具检测报告。

五、双方权利与义务1. 委托方：（1）按照受托方的要求，提供合格的送样；（2）按时支付检测费用；（3）对检测报告有异议时，可向受托方提出书面复检申请；（4）保守与检测项目相关的商业秘密。

2. 受托方：（1）按照约定的时间、标准和方法完成检测任务；（2）确保检测数据的准确性和可靠性；（3）对检测报告的真实性、合法性负责；（4）对委托方的商业秘密予以保密。

六、违约责任1. 双方应严格按照本委托书约定履行各自的权利与义务。

如一方违约，应承担违约责任，向守约方支付相应的赔偿。

七、其他1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至检测报告出具之日止。

3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商补充。

特此委托！委托方（盖章）：__________ 受托方（盖章）：__________委托方代表（签字）：__________ 受托方代表（签字）：__________签订日期：__________注意事项：1. 请确保送样信息准确无误，以免影响检测进度；2. 检测费用支付后，如有退款需求，请与受托方协商解决；3. 如需复检，请按照受托方的要求提供相关资料，并承担相应费用；4. 请妥善保管本委托书，以备不时之需。

委托检测书、检测样品传递单(普通报告或不要报告)

XX分析测试中心
委托检测书、检测样品传递单
（提供普通报告仅提供电子数据）
委托编号：样品名称样品数量委托日期送样单位送样人手机/座机地址邮箱Email
样品编号
样品描述
含颜色和状态（粉末、颗粒、透明及不透明液、薄膜等）腐蚀☐放射☐易燃☐易爆☐毒性☐其他：
检测项目
检测依据
样品提示保存条件
检后样品处置自取☐快递到付☐检方处理☐付费方式现金☐转账☐划账报告领取方式自取☐快递到付☐发票领取方式自取☐快递到付☐
以上部分由客户填写（建议打印，可附页）
接样人检测费用报价
（含税6%）
收费
发票
登记
送检仪器
计费
委托方对检验方法、样品真实性、收费等上述信息确认并签字：
说明：
1. 本委托检测单视为检测合同，需经客户或代理人及本中心业务办接样人签字确认。

邮寄样品视同认可本检测委
托单内容，具有同等效力。

2. 委托方对样品来源、样品名称、批号（标识）等相关资料的真实性负责；检测结果只对送检样品负责，并对客
户信息负有保密责任。

3. 在样品保存有效期内，自检测报告发出之日起，本中心受理检测质量申诉的有效期为15天，若原送样已被委托
方取回、或无法适当保存、或送样量太少不足以复检时，本中心不受理样品复测申诉。

地址
联系电话：
收款单位：
检测样品传递记录
业务办发送人样品接收人接收时间交回时间业务办接收人备注。

送样检测委托单

报告要求
报告类型：□CMA □只盖报告章 □检测数据报告份数：份
报告发放方式：□自取□送达□快递
报告拆分：□否 □是，拆分为：
余样处理
□由委托方取回□由服务方处理□其它：
报告类型
□非认证认可报告□认证报告□认可报告□认证认可报告(由服务方填写)
分包情况
分包项目：分包方：
□分包方由服务方选定□分包方由委托方指定
送样检测委托单
委托方
信息
委托方
发票抬头
□与委托方相同□其他：
地址
E-mail
联系人
联系电话
传真
邮政编码
序号
样品名称（原标识）
样品类别
检测项目
样品量
样品编号
备注
服务要求
测试方法
□由委托方指定□由服务方决定
样品保存
□常规□避光□低温(℃)□其他：
服务时限
□标准时间(7个工作日)□加急(4个工作日)□特急(3个工作日)□其它：
备注
此“送样检测委托单”内容为双方测试服务契约的有效组成部分。
委托方/日期Leabharlann 服务方/日期

送样检测委托单 - 模板

委托方签字/ 日期
报告文员
/
报告审核信息
终审人员
发放人员
初审人员签发人员发放时间
Q/CTI LD-WHCEDD-0201-F02
版本/版次：1.4Biblioteka 第1页共1页其他：
不盖章（CMA）（科研、教学、内部质量控制等其它活动使用）
条件：常温避光低温（ ℃）未添加固定剂，由实验室选择适合保存方式，请妥善保存
时间：由检测方决定
由委托方指定：
由检测方决定
由委托方指定：
由服务方处理由委托方取回
其他：
是
否
分包项目：
其他特殊要求出报告要求：出纸质版报告2份，提供报告扫描件。
无危险性、危险性未知、刺激性气味：
放射性：
有以下危险性：氧化性：
腐蚀性：
易爆性：毒性：
易燃性：感染性：
（当样品存在危险性时，请注明具体成份）
标准服务（5个工作日）加急服务（3个工作日）特急服务（1.5个工作日）其他：
中文英文中英文
委托方指定：
需要分报告：检测项目检测类型
样品
在资质认定证书确定的能力范围内默认盖章(CMA）
送样检测委托单
委托单位名称
委托单位地址
/
客户联系方式联系人
/
序号检测类型
样品名称
报告编号
实验室编号
业务员
客服人员
联系电话
送样日期
受检单位名称受检单位地址
检测报告用途
部门
/
联系方式
样品信息
检测项目
样品数量
/ 样品状态
执行标准
以下空白
样品危险性

送检委托单

送检委托单甲方（委托方）信息：单位名称：______________________________________________________________统一社会信用代码/注册号：_______________________________________________地址：__________________________________________________________________法定代表人/负责人：_____________________________________________________联系电话：______________________________________________________________电子邮箱：______________________________________________________________乙方（受托检测机构）信息：机构名称：______________________________________________________________资质证书编号：__________________________________________________________地址：__________________________________________________________________法定代表人/负责人：_____________________________________________________联系电话：______________________________________________________________电子邮箱：______________________________________________________________委托事项：甲方因________________________________（具体事由，如产品质量检测、环境监测等）需要，特委托乙方进行以下检测服务：检测项目：________________________________________________________详细说明需检测的具体项目、指标或标准。

样品试验委托书

样品试验委托书
一、委托方信息
委托方名称：
联系人：
联系电话：
地址：
二、受托方信息
受托方名称：
联系人：
联系电话：
地址：
三、委托事项
1. 样品名称：
2. 样品数量：
3. 样品来源及采样时间：
4. 检验项目：
5. 检测标准：
6. 委托目的：
7. 检测要求及说明：
四、委托费用及支付方式
1. 委托费用：
2. 支付方式：
五、样品运送及接收
1. 样品运送方式：
2. 受托方接收人：
3. 接收地点及时间：
六、委托人确认
委托人（签字）：七、受托方接受
受托方（签字）：八、委托有效期
本委托书自受托方签字确认之日起生效，至检测结果出具之日止有效。

九、其他约定事项
1. 本委托书一式两份，受托方和委托方各执一份。

2. 其他约定：
3. 本委托书未尽事宜，双方可另行协商。

以上内容经委托方和受托方确认无误后生效。

委托方（盖章）：受托方（盖章）：
日期：
日期：。

材料见证取样送检委托单

钢材见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期见证单位取样单位见证人及证号取样人及证号联系联系货单位炉号 (批号)合格证号试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日工程名称供试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家砼试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称养护条件强度等级备注试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位取样日期见证人及证号取样人及证号年月日联系联系工程名称强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂、石见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位宿迁市天圣水务工程盐城利通工程询问金湖工程监理部宿迁市天圣水务工程取样日期见证人及证号取样人及证号曹福洋〔YJ1191〕年月日联系联系金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造样品数量(㎏)代表数量(m 3)生产厂家批号试验项目工程部位自然砂 80400 明光场 / 常规桥台根底、桥台、桥面碎石5～31.5mm100400盱眙石场/常规桥台根底、桥台、桥面备注工程名称试样名称品种规格委托单位取样日期2023 年 7 月 13 日水泥品种生产厂家批号证书编号试验项目工程部位一般硅酸盐水泥PO.42.5MP 50 水泥厂11-2 物理性能托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日水泥见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称强度等样品数量代表数量级〔㎏〕〔t〕委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系托付单位盖章：送样人：试接样人：验委接样日期托单年月日检测单位：托付编号：取样单位取样人及证号联系工试程样名名称称品种规格样品数量代表数量生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位备注委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验工程工程部位..托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日防水材料见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注样品数量代表数量(个)试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日钢材焊件见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称焊工及证号备注钢材名称品种规格生产厂家炉号(批号) 焊接方法委托单位宿迁市天圣水务工程委托日期年月日工程名称金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造材料名称品种规格生产厂家强度等级工程部位坍落度 ( 稠度 ) 要求 (㎜)C10 垫层 70～90 C25根底70～90托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日混凝土 (砂浆) 配合比试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：水泥P·O42.5 砂机制砂明光石碎石〔5～31.5mm 〕盱眙石场掺合料外加剂备注委托单位取样日期年月日水泥品种样品数量〔㎏〕代表数量〔t 〕生产厂家批号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日外加剂见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称C30 地坪恢复混凝土 70～90备注2023 年 11 月 5 日厂家砂滑石粉强度等级工程部位坍落度 ( 稠度 ) 要求 (㎜)托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日沥青砂浆配合比试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期工程名称材料名称品种规格生产石棉沥青沥青备注备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期2023 年月日钢筋位置测定委托单托付编号：委托单位委试日期2023 年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系检测单位检测人及证号联系工程名称序号检测项目钢筋直径〔㎜〕设计值〔㎜〕构件名称委托单位取样日期2023 年 11 月 5 日材料类别样品数量〔㎏〕试验工程生产厂家工程部位60# 10#托付单位盖章：检测日期年月日沥青检验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注备注托付单位盖章：取样日期：年月日土壤试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称土质类别样品数量〔㎏〕试验工程设计压实度(%) 工程部位备注托付单位盖章：托付人: 接样人：取样日期：年月日〔素材和资料局部来自网络，供参考。

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钢筋检测委托单GLJCS2010-WT-01委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□收件人收费情况委托信息录入人委托编号材料类别检测项目及依据（委托单位填写）材料类别□钢筋砼用热轧光圆钢筋「GB1499.1-2008」，□钢筋砼用热轧带肋钢筋「GB1499.2-2007」，□冷轧带肋钢筋「GB13788-2008」，□冷轧扭钢筋「JG190-2006」，□低碳钢热轧圆盘条[GB/T701-2008]连接类别□双面搭接焊，□单面搭接焊，□电渣压力焊，□闪光对焊；□□钢筋机械连接：□现场检验，□工艺检验（□I级接头，□II级接头，□III级接头）检测项目原材性能：□屈服强度、□抗拉强度、□断后伸长率「GB/T228-2002」，□180°弯曲「GB/T232-1999」，□反复弯曲「GB/T238-2002」，焊接性能：□抗拉强度，□90°弯曲「JGJ18-2003、JGJ/T27-2001」；机械连接性能：□抗拉强度「JGJ107-2003」样品情况（委托方填写）序号钢筋牌号型号规格生产厂家钢筋批（炉）号代表批量使用部位检验组数检测编号（检测机构填写)备注1、请在所选项前“□”打“√”。

……………………………………………………………………………………………………………………………叙永县居安建设工程质量检测有限公司钢筋检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□金属材料原材性能检测□金属材料焊接性能检测□金属材料连接性能检测报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记，无此凭单者不能领取报告。

混凝土检测委托单GLJCS2010-WT-02委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□收件人收费情况委托信息录入人委托编号检测项目及依据（委托单位填写）混凝土立方体抗压强度检测：□标准养护天，□自然养护天，□同条件养护天（□等效养护龄期）[GB/T50081-2002] 混凝土抗渗性能检测：□标准养护天，□同条件养护天 [GB/T50082-2009] 混凝土抗折强度检测：□标准养护天，□同条件养护天 [GB/T50081-2002]样品情况（委托方填写）序号砼种类强度等级粗骨料最大粒径（㎜）试件规格取样部位代表批量成型日期数量检测编号（检测机构填写）备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、“砼种类”栏请选择填写“商品砼”、“自拌砼”。

………………………………………………………………………………………………………………………………叙永县居安建设工程质量检测有限公司混凝土检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□混凝土立方体抗压强度检测□混凝土抗渗性能检测□混凝土抗折强度检测报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记。

无此凭单者不能领取报告。

混凝土、砂浆配合比检测委托单GLJCS2010-WT-03委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□收件人收费情况委托信息录入人委托编号检测项目及依据、设计和施工要求（委托单位填写）□混凝土配合比设计,□混凝土配合比验证[□JGJ55-2000,□DB50/5028-2004,□DB50/5030-2004，□GBJ97-87]□砂浆配合比设计,□砂浆配合比验证[JGJ98-2000]品种：□普通砼，□抗渗砼，□泵送砼,□；□水泥砂浆，□混合砂浆设计强度等级：检测编号：施工气温：℃，施工要求坍落（稠）度：㎜，其他要求：配合比设计原材料情况（委托单位填写）水泥生产厂家：品种及强度等级：出厂日期及批号：检测编号：细骨料产地：种类：检测编号：粗骨料产地：种类：检测编号：掺和料产厂：种类：推荐掺量：外加剂产厂：种类：推荐掺量：备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、见证取样送检试配所用原材料（包括水泥、细骨料、掺和料及外加剂等）均为委托单位见证提供，见证人对所送原材料性能与所提供的原材料性能检测报告情况相一致负责。

………………………………………………………………………………………………………………………………叙永县居安建设工程质量检测有限公司混凝土、砂浆配合比检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□混凝土配合比设计□混凝土配合比验证□砂浆配合比设计□砂浆配合比验证报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记。

无此凭单者不能领取报告。

委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□收件人收费情况委托信息录入人委托编号材料类别检测项目及依据（委托单位填写）材料类别水泥品种：□P〃I，□P〃II,□P〃O,□P〃C,□P〃S〃A,□P〃S〃B,□P〃F,□P〃P [GB175-2007];砂子品种：□河砂，□人工砂（□机制砂，□混合砂），□山砂（□JGJ52-2006，□GB/T14684-2001）；石子品种：□卵石，□碎石（□JGJ52-2006，□GB/T14684-2001）检测项目水泥：□安定性[GB/T1346-2001]，□强度][GB/T17671-1999]，□凝结时间[GB/T1346-2001]；□细度[GB/T1345-2005]；□比表面积[GB8074-2008]；□密度[GB/T208-94]；砂子：□颗粒级配，□堆积密度，□表观密度，□空隙率，□细度模数，□含泥量，□泥块含量，□石粉含量（亚甲蓝试验）□压碎值指标；石子：□颗粒级配，□堆积密度，□表观密度，□空隙率，□含泥量，□泥块含量，□压碎值指标，□针片状颗粒含量，□母岩抗压强度。

样品情况（委托方填写）序号等级规格生产厂家出厂批号及代表批量使用部位样品数量检测编号（检测机构填写)备注1、请在所选项前“□”打“√”。

………………………………………………………………………………………………………………………………叙永县居安建设工程质量检测有限公司水泥、砂石检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□水泥性能检测□砂子性能检测□石子性能检测报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记，无此凭单者不能领取报告。

委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□收件人收费情况委托信息录入人委托编号材料类别检测项目及依据（委托单位填写）材料类别□石材「GB50003-2001」，□普通烧结砖「GB5101-2003」，□烧结多孔砖「GB13544-2000」，□烧结空心砖「GB13545-2003」，□粉煤灰砖「JC239-2001」，□蒸压灰砂砖「GB11945-1999」□轻集料混凝土小型空心砌块「GB/T15229-2002」，□蒸压加气混凝土砌块「GB11968-2006」检测项目□石材抗压强度「GB50003-2001附录A」□抗压强度，□抗折强度，□孔洞率（空心率），□密度，□吸水率「□GB/T2542-2003，□GB/T4111-1997，□GB/T11969-2008」；样品情况（委托方填写）序号强度等级型号规格生产厂家出厂批号及代表批量使用部位样品数量检测编号（检测机构填写)备注2、请在所选项前“□”打“√”。

……………………………………………………………………………………………………………………………叙永县居安建设工程质量检测有限公司砌体材料检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□石材□普通烧结砖□烧结多孔砖□烧结空心砖□报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记，无此凭单者不能领取报告。

地基岩石检测委托单GLJCS2010-WT-06委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□收费情况收件人委托编号委托信息录入人检测编号检测项目及依据（委托单位填写）岩石种类：□砂岩，□泥岩，□（□微风化，□中风化，□强风化）检测项目：□单轴抗压强度（□饱和含水状态，□天然含水状态），□吸水率，□含水率（□GB/T50266－99，□GB50007-2002）设计要求的地基岩石单轴抗压强度标准值： MPa样品情况（委托方填写）样品编号 1 2 3 取样位置样品编号 4 5 6 取样位置样品编号7 8 9 取样位置备注3、请在所选项前“□”打“√”。

………………………………………………………………………………………………………………………………叙永县居安建设工程质量检测有限公司地基岩石检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□单轴抗压强度，□吸水率，□含水率报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。

2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记。

无此凭单者不能领取报告。

砂浆、水泥净浆检测委托单GLJCS2010-WT-07委托基本信息委托单位填写委托单位工程名称见证单位见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测机构填写样品状况□正常□收件人收费情况委托信息录入人委托编号检测项目及依据（委托单位填写）砂浆立方体抗压强度检测：砂浆种类：□砌筑用砂浆，□抹灰和地面找平砂浆（□水泥砂浆，□混合砂浆）；养护方式及龄期：□标准养护：天，□自然养护：天[JGJ/T70-2009] 水泥净浆抗压强度检测：□标准养护：天，□ [GB50204-2002] 固化泥浆抗压强度检测：□自然养护：天，□ [参照JGJ/T70-2009第9章]样品情况（委托方填写）序号强度等级试件规格取样部位代表批量成型日期数量检测编号（检测机构填写)备注4、请在所选项前“□”打“√”。

……………………………………………………………………………………………………………………………叙永县居安建设工程质量检测有限公司砂浆、水泥净浆检测报告领取凭单委托单位填写委托单位工程名称检测项目□砂浆立方体抗压强度检测□水泥净浆抗压强度检测□固化泥浆抗压强度检测报告领取人及时间委托日期检测机构填写检测编号报告发放人备注1、请在所选项前“□”打“√”。