病历书写规范修订意义及说明——修改
卫生部修订病历书写基本规范
卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002‟190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
新版病历书写规范与解读
3、病历完成时限要求
危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间） 一 般： 24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊： 普 通……48小时内完成(部)、24h内(本院) 急会诊……10钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求。
各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
二、门诊病历书写的基木格式
1、就诊日期、科室。 2、主诉 3、现病史 4、过去病史 5、体格检查与辅助检查结果 6、诊断 (右下方写) 7、诊治意见 8、医师签名 初诊：六有一签名 复诊：五有一签名（无过去史）
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写六要素(新规)
1、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能原因或诱因 2、主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述 3、伴随症状 4、诊治经过 5、有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6、其他疾病未愈：现病史另段述
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
错例：体 查 记 录
T 37.5℃ R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90次/分
发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病 容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正
常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状
《病历书写基本规范》解读
对病历进行定期检查和评估。 开展病历质量教育和培训。
《病历书写基本规范》的实际运用案例
某医院实施《病历书写基本规 范》后，病历质量明显提高。
医生对疾病的诊断和治疗更加 准确和规范。
病历在教学和科研方面发挥了 重要作用。
有效减少了医疗纠纷的发生和 处理难度。
06
结论与展望
结论回顾
01
病历书写基本规范的重要性和意义
未来发展趋势与挑战
电子病历的推广与应用
随着信息技术的发展，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够提高病历书写的效 率和准确性。
人工智能在病历分析中的应用
人工智能技术可以对病历进行分析和挖掘，帮助医生更好地了解患者的病情和治疗方案， 提高医疗质量和效率。
面临的挑战和问题
在推广和应用电子病历、人工智能技术的过程中，需要解决技术、安全、隐私保护等问题 ，同时需要提高医疗工作人员的信息化素养和技术水平。
详细描述
有些医生在书写病历时，可能会忽略一些重要的细节，如患者的病情变化、治疗方案调整等，导致前 后记录不一致。此外，如果不同医生对同一患者的诊断结果不一致，也会给后续治疗带来麻烦。
问题四：由相应级别的医生签 名确认，以确保其真实性和合法性。
VS
详细描述
在实际工作中，有些医生可能会忽略签名 的重要性，或者让实习医生代替签名。这 种行为不仅违反了法律规定，还可能导致 医疗纠纷。因此，医生应该认真对待病历 书写和签名工作，确保其真实性和合法性 。
错误的信息。
签名要求
合法有效
病历签名应由具有相应资质的医务人员签署，确保签名合法有效 。
明确责任
签名应明确各自的责任，如主治医生、上级医生等，以便在出现 问题时能够迅速找到责任人。
医学信息学论文：病历书写规范修改意见共31页
四.修改重点提示
• 时限要求： 入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记
录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
四.修改重点提示
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻 书写
• 改为出现病情变化或对当天检验报告进行 分析处理记录
四.修改重点提示
• 主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史和体征、诊断 依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
• 改为：主治医师首次查房记录 应核查病史 和体征、诊断分析及病情评估、诊疗计划。
• 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 外科或手术疾病记录专科特殊情况，内科系统可省略
四.修改重点提示
• 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次 住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院 记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持 续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
• 接班记录改为目前情况、诊断、诊疗计划
四.修改重点提示
• 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊 并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转 出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转 出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
病历书写重要意义
（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
<见病历规范第1页>
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
<见病历规范第3页>
同一词句不得中英文混写，以外国 人人名命名的症状体征或病名其姓 名部分一律以汉字书写也可用外文 书写（不可缩写），字体不拘，字 迹清楚，不得涂改、刮除、粘贴， 书写过程中出现错字时应当用双斜 线划在错字上，保持原字清晰可辩， 每页不得超过五个字，书面整洁， 页码有序。
<见病历规范第3页>
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
<见病历规范第2页>
第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
疗机构医务人员对法律法规部门规章、 各项制度，在医疗活动中执行过程记载 的基础资料。 4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故 判定法律责任的重要依据。
五、病历的内容
1、70%客观资料：主诉、病史、症 状、体征、辅助检查、放射、检验、 心电图、B超、脑电图、CT、磁共 振、数字减影成像等。
病历书写(修改)[指南]
![病历书写(修改)[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/85574ff44b35eefdc9d3335d.png)
第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
4
三、修改
42
4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
11
十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
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十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。
患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
13
十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代
新版《病历书写规范》修编要点与解读
新增内容：
（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副 主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区 医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效 果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以 利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续 写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段 小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在 病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段 小结不可以替代以科室为单位的大查房。”
出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。
日常病程录
新增内容： （11）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进
行的各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰 椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操
作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无 不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 《江苏省手术分级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍 按照手术管理制度书写相关记录。
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日常病程录
• 新增内容：关于临床路径 （17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发
《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医 师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严 重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计 时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，
报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依 据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修 正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等， 以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按 照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患 双方权益。