抗菌药物病历点评总结
病历点评总结
一月份住院患者抗菌药物使用调查报告
为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，2014年2月1-5日，药剂科对2014年1月出院病历随机抽取30份出院病历进行回顾性分析统计，存在问题如下：
.全院抗菌药物使用强度未超出卫生部规定的40DDD，抗菌药物使用率63%，高于卫生部规定的60%。
2.个别医师在应用抗菌药物时不能严格掌握适应征,对有些不必要应用抗菌药物的患者使用抗菌药物。
3.抗菌药物用药频次错误，如头孢哌酮他唑巴坦属于时间依赖性抗生素，宜每日多次给药，个别病例一日一次，属于不合理用药。
4.三联应用抗菌药物无循证依据的病历3份。
加强临床医师合理用药知识培训，提高医务人员规范处方行为意识。
要求临床医师熟悉我院临床合理用药方面的管理制度，严格按照指导原则使用抗菌药物。
调查结果上报院质量管理部门，实施相应的奖罚和教育，使因病施治、合理用药和合理治疗制度化、规范化。
药剂科
2014年2月8日。
抗菌药物处方点评总结
2017年11月份医院门诊抗菌药物处方检查情况药学部处方点评小组抽取门诊药房11月17日至11月30日共计922张抗菌药物处方进行菌药物合理使用专项检查。
现将检查情况汇总如下：一、总体情况点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）、《抗菌药物临床应用指导原则》及药品说明书等，对处方的用药指征、联合用药、用药频次、给药剂量等项目进行合理性评价。
共计检查处方922张，合格处方700张，不合格处方222张，合格率%各科室处方合格情况见附表1。
二、不合格处方基本情况不合格处方中使用硫酸依替米星不合格的处方有114张，占不合格处方的%头孢克洛缓释片33张，占不合格处方的%克林霉素注射液22张，占不合格处方的%遴选抗菌药物不适宜59张，所占处方比列为%列第一位；无指征使用抗菌药物52张，所占处方比例为%列第二位；用法用量不适宜49张，所占处方比例为%列第三位，其余为诊断不明确、急诊处方超3天量、无联合使用抗生素指征以及存在2处以上错误等，所占比例较小，具体情况见附表2。
三、抗菌药物处方点评结果分析给药途径：静脉滴注的抗菌药物使用率较高，《抗菌药物临床应用管理办法》第二十九条规定：医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。
《抗菌药物临床应用指导原则2015》推荐大部分轻、中度感染予以口服治疗。
硫酸庆大霉素注射液雾化吸入超说明书给药。
给药频次：绝大多数青霉素及头孢菌素等B -内酰胺类抗菌药物和克林霉素为时间依赖型抗菌药物，其杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间长短有关，血液或组织低于MIC时，细菌可重新迅速生长。
应该依照PK/PD原理制定给药方案，时间依赖型的B -内酰胺类抗菌药物且半衰期短的抗菌药物应多次给药使T> MIC时间延长，达到最佳抗菌效果。
现青霉素类、B -内酰胺类抗菌药物的说明书都推荐每6-12h给药一次，克林霉素的说明书推荐2-4次给药。
我院门诊静脉滴注给药的该类抗菌药物好多都是一日一次给药，不甚合理。
抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
4.异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片、永久性心脏起博器）
8
5.高龄或免疫缺陷等高危人群
9
Ⅱ类（清洁-污染）切口手术
6.上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术
10
7.经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术
11
8.开放性骨折或创伤手术
12
Ⅲ类（污染）切口手术
27
小计2
28
不合理病历总数（份）
29
点评病历总数（份）
30
病历不合理率（%）
9.由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术
13
1.不规范情况
1-1
医师越权使用抗菌药物的；
14
1-2
药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
15
1-3
药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
进行说明的
点评表3抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表
医疗机构名称：
病历日期:
年月日
统计人：
审核人：
项目
病历数（份）
1
手术特点
1.内窥镜手术
2
2.介入手术
3
3.穿刺活检术
4
手术类型
Ⅰ类（清洁）切口手术
1.普通（人体无菌部位，局部无炎症、无损伤）
5
2.手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者
6
3.手术涉及重要脏器（如头颅、心脏、眼内手术）
17
小计1
18
2.不适宜情况
2-1
适应证不适宜的；
19
2-2
遴选的药品不适宜的；
住院医嘱点评小结
2017年11月住院医嘱点评小结尊敬的医院领导：根据《医院处方点评管理规范（试行）》，临床药师小组从我院2017年11月的住院病例中随机抽取110份病历（每科10份），对病历中的用药医嘱进行分析，现汇总如下：一、医嘱点评结果本月共点评住院医嘱110份，主要抽查抗生素和辅助用药情况，其中合理病例90份，20份存在部分用药不合理现象。
不适宜医嘱问题汇总表不合理医嘱内容及整改建议详见附表一。
点评日期：2017年11月抽查病历号：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。
外二科：771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。
外三科：770766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。
内一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。
感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。
内三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。
急诊科：739437、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。
儿科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。
中医康复科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。
最新Ⅰ类切口病历抗菌药物临床应用专项点评报告
2018年1月Ⅰ类切口病历抗菌药物预防性应用专项点评报告2018年2月，处方点评工作小组进行了一类切口病历抗菌药物临床应用专项点评，此次点评抽取我院部分科室2018年1月份出院Ⅰ类切口手术病历共79份，具体情况见下表1-2：表1 2018年1月份Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况抽查结果（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术）（标准要求不超过5%）为0。
表2 2018年1 月份各科室Ⅰ类切口预防使用抗菌药物情况抽查结果小结：1、本次住院病历抽查中仍然有许多一类切口手术患者预防性使用抗菌药物超过24小时的情况，其中骨科有7份（住院号为：226389、225450、221943、225446、225018、201800886、201800912）；泌外科有2份(住院号为：222480、201800891)；五官科1份（住院号为：201801291）。
2、根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有特定指征时可选用有循证医学证据的第一、二代头孢菌素，主要为：头孢唑啉、头孢呋辛。
骨科有7份选用磺苄西林钠（住院号为：201800344、221943、226356、201800886、201800879、225133、224862、），10份选用羧苄西林钠（住院号为：201800073、226389、225450、225558、225806、225572、225446、225670、226200、225018）；泌外科有1份选用哌拉西林钠舒巴坦钠（住院号为：222480）不符合要求。
3、根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5－1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。
不符合要求的骨科有11份（住院号为：201800344、201800073、226389、225558、226356、225446、201800886、201800879、201800912、201800749、201801529）；泌外科有2份（住院号为：222480、201800891）；五官科有1份（住院号为：201801291）。
抗菌药物问题病历分析
2019.12.19
概要
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析 治疗用抗菌药物病历点评分析 门诊抗菌药物处方点评分析
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析
围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜 围手术期术前给药时间不适宜 围手术期预防用药疗程不适宜
典型病例一
症，于入院后第三天行左下肢大隐静脉高 位结扎+剥脱术
围手术期预防用药原则
手术切口类型：I类切口
高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏
器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植 入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感 染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植 者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病 等） 、营养不良等患者。
初步诊断：急性扁桃体炎
抗菌药物医嘱：
入院三天反复发烧，39℃以上。病 程记录精神食欲有好转。入院第三
天复查血象，WBC：17.28X109 /L
5.16-5.23注射用头孢N有硫:所74脒好.8转0%。0CR医.P7师2g2考+.7虑生1m抗g理/感l染较盐治入疗院效时
果欠佳，加用了阿莫西林克拉维酸
诊断：腰1、2椎体压缩性骨折 胸12椎体棘突骨 折 肝内多发性占位 腰5椎体I0滑脱
具备手术指征，术前检查排除手术禁忌 症，于入院后第4天行腰1、2椎体骨折 胸12棘突骨折后路切开复位椎弓根螺钉 内固定术
病程记录
手术经过：手术顺利，时长1小时50分，失血300ml，安置创腔引流管接引流 袋固定。
示：WBC 9.82 NEU% 82.50%CRP 56.5MG/L,考虑手术创伤应激反 应，无需特殊处理。复查X片：无异常。嘱患者适当活动，续观病情
对住院病历处方抗菌药物不合理应用的点评分析
对住院病历处方抗菌药物不合理应用的点评分析【摘要】目的：分析住院病历处方抗菌药物不合理应用情况。
方法：调取2021年1-12月我院收治的100例住院患者的病历处方进行研究，分析其存在的抗菌药物不合理使用情况。
结果：100份住院病历处方中，抗菌药物不合理应用情况总计有18例，占比18.00％，其中临床治疗用药不合理有5例，占比5.00％，而手术预防用药不合理有13例，占比13.00％，手术预防用药不合理率显著高于临床治疗用药不合理率（P＜0.05）。
结论：在现阶段的临床用药中，尚存在不少抗菌药物不合理应用情况，需要积极地加以改善和调整。
【关键词】住院病历处方；抗菌药物；不合理应用抗菌药物指的是具有杀菌或抑菌作用的药物，包括抗生素、磺胺类、咪唑类等药物。
因此，抗菌药物的合理使用可以有效控制疾病发展及传染性疾病发生[1]。
但是，在抗菌药物广泛使用的临床医疗环境下，存在不少抗菌药物不合理使用情况，使得病菌耐药性增加，从而对患者的疾病治疗产生较大影响。
为此，明确探究抗菌药物不合理使用情况并针对性加以改善是非常必要的。
本文以2021年我院收治的100例住院患者为研究对象，详细分析了其病历处方中抗菌药物的不合理使用情况，现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料调取2021年1-12月我院收治的100例住院患者的病历处方进行研究，其中男性患者有55例，女性患者有45例；内科患者有47例，外科患者有53例；同时患者最大年龄65岁，最小年龄40岁，平均年龄（52.5±0.5）岁。
1.2方法依据具体药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》及相关法律法规文件对100例住院患者病历处方中抗菌药物的使用合理性进行分析、点评。
1.3观察指标观察抗菌药物不合理应用情况，包括临床治疗用药不合理与手术预防用药不合理两个类别。
1.4统计学分析以spss25.0软件处理数据，P＜0.05表示有统计学意义。
2.结果2.1抗菌药物不合理应用情况分析抗菌药物不合理应用情况总计有18例，占比18.00％，其中临床治疗用药不合理有5例，占比5.00％，而手术预防用药不合理有13例，占比13.00％，后者显著高于前者（P＜0.05），详见表1。
病历抗菌药物使用点评
2月份病历抽查抗生素使用分析报告
本月对我院30名住院病人的抗生素使用情况进行了评估，其中感染二科4份，内一科4份，感染一科4份，ICU 3份，内二科4份，肝病科2份，耳鼻喉科4份，外科5份；涉及病种21种，十二指肠球部溃疡并出血1例；社区获得性肺炎2例；慢性阻塞性肺病1例；肺部感染3例；上呼吸道感染1例；麻疹并感染1例；手足口病4例；获得性免疫缺陷综合症4例；流行性腮腺炎1例；病毒性脑炎1例；肝硬化2例；鼻窦炎1例；肥厚性鼻炎2例；左腮腺混合瘤1例；全身多发性脂肪瘤1例；头部清创缝合1例；左拇指畸形1例；左胫腓骨闭合性粉碎性骨折1例；根据医嘱用药现评估总结如下：30份使用抗生素病历中，无联合用药22例，二联用药5例，三联用药3例。
1、耳鼻喉科，病历号34843，诊断为慢性鼻炎、鼻窦炎，医生医
嘱用注射用克林霉素磷酸酯，1.0g 静脉滴注 Qd （2.2-2.6）；
据药动学和药效学特点，注射用克林霉素磷酸酯属于时间依懒
抗菌药物，且无抗菌后效应，其疗效取决于血药浓度大于最低
抑菌浓度，而血药浓度大于最低抑菌浓度的时间占两次给药间
隔的40%-50%才可达到满意的抗菌效果。
该例病历给药频次不
适宜。
2、外科，病历号34969，诊断为左胫腓骨闭合性粉碎性骨折。
使
用抗菌药物注射用头孢曲松钠2.0g Bid（2.10-2.24）。
该例病
历用药指征：有 1）药物选择:适宜 2）用药时间术前:适宜 ;
术后:不应超过72小时 3）其它①单次剂量:适宜②给药频次:不适宜，由于半衰期长，也可考虑一日一次给药。
抗生素使用等级分析如下表：。
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一月份病历抽查情况分析总结
2013年3月医疗部、药学部组织相关医疗专家、临床药师对2013年1月份住院病历进行抽查点评，本次抽查采用微机系统随机抽取各科室住院病历的办法，共抽取病历371份，由临床医疗专家和临床药师进行点评，抗菌药物使用合格病历149份，占40.16%，抗菌药物使用不合理病历222份，占59.84%。
不合理病历涉及42个临床科室，146名临床医生，现将点评结果汇总如下：
一、抽查一月份不合理手术病历共143份，不合理项共276项，具体情况见下表：
不合理项
适应证
药物
选择用法
用量
联合
用药
用药
时机
持续
时间
合计
例数19 58 42 7 91 59 276 占所有病
历百分比
13.29% 40.56% 29.37% 4.90% 63.64% 41.26%
1、不合格项例数
2、不合理项比例
适应证
药物选择
用法用量
联合用药
用药时机
持续时间
由上图可见，我院手术病人抗菌药物临床应用存在问题较多，问题最突出的体现在用药时机、药物选择、持续时间等方面。
二、抽查一月份不合理非手术病历79份，不合理项共91项，具体情况见下表：
不合理
项适应证
药物选
择
用法
用量
联合
用药
更换
药品
合计
例数 5 5 60 7 14 91 百分比 6.33% 6.33% 75.95% 8.86% 17.72%
1、不合理项例数
三
维
柱
形
图2、不合理项比例
适应证
药物选择
用法用量
联合用药
更换药品
由上图可见，我院非手术病人抗菌药物临床应用存在问题也较多，问
题最突出的体现在用法用量、更换药品等方面。
点评：该分析总结只有数据分析，没有原因分析，没有
提出整改建议，没有同比或者环比的比较，这样的总结没有
实际意义，只能是为其他对比做基础。
建议在此基础上不断完善。
质控办。