护理记录缺陷的原因分析及其改进对策(内容清晰)

护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。

《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。

因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。

为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。

一。

护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。

但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。

如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。

2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。

有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。

在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。

另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。

3 护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。

出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。

如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。

医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块，而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块；③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。

如急性阑尾炎病历中，医生病程记录为“患者转移性右下腹痛4 h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。

这种不一致可导致医疗纠纷。

4 护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免出现同一病历自相矛盾的现象。

如体温单上记录“离院”、“请假”，护理记录却显示此时间段的生命体征。

5 缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。

特别是对患者的引流量，出入量，呕血或便血的量、性状、颜色，伤口渗血情况，抢救时间等描述不确切；或是出现生命体征平稳、正常，血压偏高，无明显出血倾向，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，严重影响了护理记录的准确性和客观性。

6 护理记录重点不突出，书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能体现专科疾病护理的特点，缺乏动态的与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。

同时，书写护理记录应格式正确、统一，字迹清晰可辨，严禁涂改，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草，一旦发生医疗纠纷将失去说服力。

二.原因分析：客观原因1 护理工作量大，人员缺编，综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编，住院患者周转快且危重患者多，特级护理、一级护理比例高，护理工作量大，使护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录。

同时，护理人员素质、观察能力、护理能力及书写表达能力等参差不齐，以致不能客观、真实、准确、及时、全面地记录患者的病情及实施护理措施的情况。

2.1.2 医生和护士之间缺乏及时而有效的沟通：由于资料收集渠道、方法不同，判断能力的差异及部分患者提供资料的随意性，加上医护间缺乏及时的沟通，易导致医护记录不一致。

2.1.3 护理记录表格缺乏统一标准且记录重复：护理记录表格不统一，需护士采用文字记录的内容较多，且部分内容如生命体征、液体出入量、健康教育实施及评价等与体温单、护士交班报告内容重复，致使护士在繁忙的工作中花费大量时间重复劳动。

2.1.4 缺乏控制护理记录质量的有效环节：护理管理者加强护理记录的监查力度是提高护理记录质量的关键，特别是危重患者的护理记录更要增加检查次数[，而缺乏“检查—反馈—改进”这种循环质量控制环节，必然阻碍护理记录质量的提高。

2.2 主观原因2.2.1 法制观念或责任心不强，缺乏自我保护意识：由于护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏法律意识，尤其是面对新形势下的举证责任倒置感悟不深，甚至有的护理人员对工作缺乏认真负责的工作态度，出现漏记、错记、乱记等现象，极易引起法律纠纷。

2.2.2 对护理程序理解不清：护理记录应充分体现护理程序，即评估—诊断—计划—实施—评价这5个步骤。

当我们发现问题时，及时实施计划，要求在规定的时间内进行评价并及时做好记录，而不是采用功能制护理的书写方法，只把病情、护理措施记录清楚即可。

3 改进对策3.1 加强护理人员法制观念，提高法律意识目前尚有护士没有充分认识到，即使在护理患者的过程中没有失误，但由于护理记录的缺陷，也会使医务人员在医疗纠纷中承担本不该承担的法律责任；也没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用；更没有充分理解在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须具备依法行医的综合素质。

因此，有关部门需教育护士认真学习《医疗事故处理条例》及护理行为的主体资格、护患双方的民事权力和民事义务、护理行为应遵循的基本原则、监护人的顺序和责任、护理人员伦理规则等相关法律知识，并通过典型案例分析、护患纠纷讨论的方式，使广大护士清醒地认识到护理记录是重要的法律文书，明确自己在新的医疗环境下所处的位置，从法律的角度来审视护理记录的严谨性和重要性，认真地书写各种护理文件，达到自觉维护护患双方权益的目的。

3.2 加强培训，提高护士的业务水平和综合素质护理记录反映了护士在观察、诊疗护理过程中的行为，以及护理工作质量具体化的一个记录，是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。

高质量的护理记录是基于护士正确判断病情变化、及时做出相应处理、严格遵守操作规程的基础上。

因此，在注重组织护士学习《护理记录书写规范》的同时，更要加大基础理论知识、专科知识培训力度，通过护理查房、业务学习、护理病历讨论、晨会提问等多种形式，培养主动思考问题的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、健康教育能力、语言表达和文字归纳能力，全面提高护士的业务素质。

另外，还应注重职业素质教育，培养严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，增强责任心，加强敬业精神，树立护理文书书写质量的责任意识，全面提高综合素质。

3.3 推行科学合理的记录方法，全面提高书写质量，总结归纳出护理记录应遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”的原则，值得借鉴，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记；重点记录客观事实，重点记录护理行为，重点记录护士确实做过的事情；主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

焦点式护理记录是指以患者目前最重要的问题作为焦点，然后将疾病的发生、病情、症状、体征或事件加以说明，将护理人员为此所执行的护理活动，患者接受护理后的反应、结果用精练、严密、系统的词句表达在护理记录上。

弥补了单纯由护理诊断引导护理记录的局限性，具有真实再现护理过程、利于工作的有效衔接等优点。

3.4 加强护患沟通与医护交流3.4.1 及时收集相关信息:护理记录的原始资料源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，决不是护士坐在办公室凭借想象就能写出高质量的护理记录的。

所以，护士应经常到病房与患者交谈，收集相关的信息资料，及时发现问题、解决问题。

3.4.2 与医生主动交流:特别是对关键性的语句及数字首先经主管医生核查后再记录；发现书写记录不一致时，应及时与医生核实，避免同一份病历出现医护记录不一致的现象。

责任护士每天上午参与医生查房，这样有利于全面了解病情及治疗过程，医护信息及时交流，提高护理记录质量，提高护士业务水平，提出医护文书一体化设想，即医护客观病史统一表格化，主观病史一体化，将医护记录的不一致降到了最低限度，有效地促进了医、护、患间的合作。

3.5 合理配置人员现阶段护理人力资源不足已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈[21]。

面对这种现状，更需要护理管理者充分理解整体护理的精髓，科学安排班次和分配值班护士每日分管患者。

做到8 h 值班8 h负责，使患者均有专人负责，并完成护理记录；充分发挥高年资护士的指导作用，把好质量关。

3.6 加强护理记录质量监控建立护理记录书写质量三级监控制度，带班护士每日检查；护士长每周检查；护理部每月检查。

三级质控管理人员不仅要检查书写格式是否规范、页面是否整洁、语言是否通顺，还应充分考虑其质量内涵和法律适用性。

发现问题及时整改和反馈，将不安全隐患消灭在萌芽状态。

综上所述，护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，深化护理安全管理，使护理记录书写不断得到完善,实现护理记录的“零缺陷”。