有机磷农药中毒病例分析

膀胱逼尿肌 膀胱括约肌 眼睫状肌 虹膜括约机 心血管
烟碱样作用
交感神经节和 肾上腺髓质 骨骼肌神经肌 肉接头
中枢作用
中枢神经系统
作用性质
症状和体征
分泌增加 分泌增加 分泌增加 分泌增加 分泌增加
出汗 流涎 流泪 流涕 分泌物多，肺罗音
收缩 收缩
收缩 松驰 收缩 收缩 抑制
胸闷、气短、呼吸困难 恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音 亢进、腹泻、大便失禁
一例重度有机磷农药中毒 的病情演变
延安大学附属医院 重症医学科 袁伟伟
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➢P128次/min R28次/min SPO268% BP138/75mmHg
➢浅昏迷，皮肤黏膜干燥，瞳孔4mm（阿托品治 疗后），对称，反应迟钝，经口气管插管，颈软， 双下肺可闻及湿性啰音；心率128次/分，心率齐， 心音可；腹软，肠鸣音1-3次/分。
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治疗一周总结
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调整治疗
➢继续阿托品化、氯解磷定1.5g iv q6h ➢灌肠、启动肠内营养 ➢氟西汀 ➢去氨加压素15u/日 ➢综合对症治疗
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3天后评价
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反跳：
（多见于乐果、马拉硫磷中、重度中毒 ）
临床表现：症状经治疗缓解后突然出 现反复，再度发生昏迷，肺水肿，并很 快死亡，部分病人猝死。多见于急性中 毒后2—8天。
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多考虑有机磷农药中毒
➢ 心电血氧监护，呼吸机辅助呼吸SIMV
➢ 留置胃管，洗胃，导泻
➢ 阿托品化，碘解磷定1.5g 静注q2h 长托宁 2mg 静注
Q6H
➢ 血液灌流、血浆支持
➢ 营养心肌、营养神经、营养支持、抑酸
➢ 头孢曲松他唑巴坦 2.0 q8h
➢ 预防长期卧床并发症：胸部物理电按摩Q6H、
2.中度中毒
在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明 显的烟碱样症状。全血ChE活力下降到30～50% 。
3.重度中毒
在上述症状进一步加重中, 中枢症状更为突出。 表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐; 全血ChE活力 在30%以下
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【急救處理】
1.迅速清除毒物 2.应用解毒剂 3.中间综合征的治疗 4.血液净化治疗 5.对症支持治疗 6.预防感染 7.恢复期治疗和处理
尿频 尿失禁 眼痛、视力模糊 瞳孔缩小 心跳缓慢、血压下降
兴奋
皮肤苍白、心跳加快、
先兴奋后麻痹
肌颤、肌无力、肌麻痹、 呼吸困难
先兴奋后麻痹 精选课件
焦虑或思睡、头晕、头痛、昏迷、抽搐 或惊厥、呼吸循环中枢麻痹
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1.轻度中毒
出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、 头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全 血ChE活力下降到 50%～70% 。
❖ 中毒类：敌百虫、乐果．甲基内吸磷等 ❖ 低毒类：马则：减少吸收、促进排泄、特效解毒剂 ① 一般处理：脱离现场、清洗皮肤、催吐洗胃（敌百虫忌2%碳酸氢钠
，对硫磷忌1：5000高锰酸钾）、导泻 ② 特效解毒剂的使用原则：早期、足量、足疗程 肟类复能剂-氯解磷定（PAM-CL）的规范应用
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调整治疗
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调整治疗8小时后
突发意识不清，呼吸困难，血氧饱和度下 降，血压下降，瞳孔2mm，迟钝，头面部 、腋窝出汗明显，双肺湿罗音
-------反跳现象？ -------中间综合征？
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IMS的发生：
中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前
（中毒一周左右）突然发生的呼吸困难或死亡，患者急性胆碱能 危象己消失，或曾一度出现“反跳”，经加强阿托品治疗或用胆 碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制，且意识己经清醒， 但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:
② 脑神经支配的肌力弱，可累及第3-7及9-12对脑神经 支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、 吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等 运动障碍。
③ 呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减 弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼 吸衰竭。
IMS的发生可能是ChE活性被抑制后，蓄积在突触间
可能与有机磷中毒急性期治疗不够充分，胆碱酯酶长时间受到抑制 而使神经肌肉接头突触后传递功能障碍有关。
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① 屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2-3 级，平卧时不能抬头，上肢及下肢抬举困难，四肢肌 张力偏低，键反射消失或减低，不伴感觉障碍;肌电图 给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激，可引出类似重症肌 无力的波幅进行性递减的现象。
隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱
(nicotine，N)受体并使之失敏，导致神经肌肉接头
(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。
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处理
➢阿托品3mg IV ST,长托宁2mg IV ST; ➢再次气管插管，补充血容量.
➢40分钟后患者意识恢复，
➢阿托品静脉维持，长托宁2mg q6h，氢化 可的松200mg/日，继续每日灌肠。
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各种水果、蔬菜都存在农药残留不合格
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中毒症状：
（1）、毒蕈碱样症状： （2）、烟碱样症状： （3）、中枢神经系统症状： （4)、局部症状：
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有机磷农药中毒症状和体征
作用类型
作用部位
毒蕈碱样 作用
腺体:
汗腺 唾液腺 泪腺 鼻粘膜腺 支气管腺
平滑肌: 支气管 胃肠道
➢双下肢病理征未引出。
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颅脑CT及核磁
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有机磷农药简介
➢ 是一种含磷的有机化合物 ➢ 主要为农业及环境杀虫剂
❖ 剧毒类: 对硫磷 (E-1605 ，一扫光)，内吸磷 (E-1059 ，杀虱多) , 甲拌磷（３９１１)。
❖ 高（强）毒类：敌敌畏，氧化乐果，甲胺磷 ，甲基对硫磷
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上级医师查房
➢因患者昏迷，病史不详，目前资料分析 ：颅脑CT/MRI基本除外脑血管疾病， CHE明显降低，全血ChE活力在30%以下； 胃液有刺鼻气味，肝功除外肝衰，同意诊 断急性重度有机磷农药中毒。
➢治疗：适度镇静，机械通气，检测阿托 品化、解毒剂，增加呼气末正压，洗胃， 皮肤、毛发擦洗，再次灌流（3次），脏器 保护。