医疗机构名称信息确认证明模板
医疗机构校验材料模板
医疗机构校验档案封面年度：编号：广卫医校字[2016] 号机构名称：联系人：联系电话：目录目录- 1 -一、医疗机构校验申请书- 3 -二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件- 12 -三、法人、负责人身份证复印件- 14 -四、年度工作总结- 15 -五、医疗机构项目变更表- 16 -六、医疗机构名称聘用（拟聘用）卫生技术人员名单- 17 -卫生技术人员资格证书及执业证书复印件- 18 -七、医疗废物处置合同复印件- 19 -文档编辑教程- 20 -1、word文档的插入图片设置？- 20 -2、Word调整段落之间的距离- 20 -申请号：广卫医校字[2016] 号申请日期：年月日一、医疗机构校验申请书医疗机构（公章）设置单位（公章）填表日期年月日广南县卫生和计划生育局制填写说明1. 本申请书用于医疗机构执业许可校验申请；2. 本表医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写；3. 本表录属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个；4. 表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；5. 本表服务对象填写要求同4；6. 本表法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名；7. 本表在每项空格中填写相应项目的人数。
8. 本表管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
9. 本表康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员；10. 本表出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医闻费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入；13．本表平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入；14．本表出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日15. 本申请书一式一份，下载时双面打印。
诊断证明书样本
诊断证明书样本一、概述诊断证明书是由医疗机构或医生出具的一种证明文件，用于确认病人的疾病诊断结果。
本文将提供一份标准格式的诊断证明书样本，以供参考。
二、样本内容[医疗机构名称][医疗机构地址][医疗机构电话][日期]尊敬的[病人姓名]先生/女士：根据您在[日期]就诊于本医疗机构的相关病历资料，经过临床检查和专业医生的综合诊断，我们诊断您患有以下疾病：1. 疾病名称：[疾病名称]- 病情描述：[病情描述]- 诊断依据：[诊断依据，如体格检查、实验室检查结果等]2. 疾病名称：[疾病名称]- 病情描述：[病情描述]- 诊断依据：[诊断依据，如体格检查、实验室检查结果等]3. 疾病名称：[疾病名称]- 病情描述：[病情描述]- 诊断依据：[诊断依据，如体格检查、实验室检查结果等]请注意，以上诊断结果仅基于您在本医疗机构的就诊资料，可能需要进一步的检查和评估才能得出最终诊断结论。
建议您咨询主治医生以获取更详细的诊断和治疗建议。
三、医生信息主治医生：[医生姓名]医生职称：[医生职称]医生执业证书号：[医生执业证书号]四、其他信息1. 本诊断证明书仅供参考，不作为法律依据。
2. 如有需要，您可以向本医疗机构索取详细病历资料和检查报告。
3. 如需进一步咨询或预约复诊，请拨打本医疗机构电话。
祝您早日康复！[医疗机构名称][医疗机构盖章]以上是一份标准格式的诊断证明书样本，内容仅供参考。
实际应根据具体情况进行调整和修改。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时与我们联系。
[医疗机构名称][医疗机构地址][医疗机构电话]。
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日国家卫生和计划生委员会制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
医疗机构简况表1医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审□其他部分医疗执业活动自查结果汇总表2（～年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其他）7、接受消防部门检查情况（□有□无）8、违规刊登医疗广告（□有□无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日附表3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.12 重症监护（内科）□04. 外科□04.01 普通外科专业□肝脏移植项目□胰腺移植项目□小肠移植项目□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□心脏移植项目□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.10 重症监护（外科）□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业附表3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□12. 口腔科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科□15. 精神科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科附表3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□27. 疼痛科□28. 重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床生化检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□31. 病理科□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□50. 中医科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□52. 中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）人 员 情 况（一）表4-2表4-1表51文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.注：表格不够请复印1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.表6业务工作概况表7以下内容由卫生行政部门填写：。
诊断证明书样本
诊断证明书样本一、概述诊断证明书是医疗机构或医生为患者提供的一种证明文件，用于确认患者的疾病诊断和治疗情况。
本文将根据给定的任务名称，提供一份标准格式的诊断证明书样本，以供参考。
二、尊敬的患者（患者姓名）：根据您的病情和医学诊断，我们医疗机构（医疗机构名称）特此出具如下诊断证明：1. 患者基本信息：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号码：（患者身份证号码）就诊日期：（就诊日期）2. 临床诊断：根据您的症状、体征和相关检查结果，经过我们医疗团队的专业评估和诊断，您被确诊为（疾病名称）。
该疾病是一种（疾病描述）。
3. 治疗情况：您在我院接受了以下治疗措施：- 药物治疗：根据您的病情，我们为您开具了（药物名称），用于（治疗目的）。
- 手术治疗：鉴于您的病情需要，我们进行了（手术名称）手术，以（手术目的）。
- 其他治疗：在治疗过程中，我们还采取了（其他治疗措施），以提高治疗效果。
4. 治疗效果：经过（治疗时长）的治疗，您的病情得到了有效控制/明显好转/痊愈。
您的（症状/体征）已经（改善/消失），相关检查结果显示（相关检查结果）。
5. 随访建议：为了巩固治疗效果，预防复发和并发症，我们建议您：- 按时服药，并定期复查相关检查项目。
- 注意个人卫生，保持合理的生活习惯和饮食结构。
- 避免过度劳累和精神压力，保持良好的心态。
- 如有任何不适或疑问，请及时就诊并告知医生您的病史。
6. 其他说明：- 本诊断证明仅供患者本人使用，不得用于其他商业或非法用途。
- 如需进一步了解或有其他疑问，请随时联系我们的医疗团队。
特此证明。
医疗机构名称：（医疗机构名称）医生签名：（医生姓名）医生职称：（医生职称）医生执业证书号码：（医生执业证书号码）日期：（出具日期）三、结语以上是一份标准格式的诊断证明书样本，仅供参考。
请根据实际情况进行修改和调整，确保符合相关法律法规和医疗机构的要求。
如有任何疑问，请咨询专业医生或相关部门。
诊断证明书__模板
诊断证明书__模板诊断证明书一、概述诊断证明书是由医生或医疗机构出具的一种证明文件，用于确认患者的疾病诊断结果和治疗情况。
本文将按照标准格式撰写一份诊断证明书的模板，以便您在需要时进行参考。
二、诊断证明书模板尊敬的XX先生/女士：您好！根据您的病情和医疗记录，经过本医院专家组的综合评估和诊断，我们愿意为您提供一份诊断证明书，以确保您在相关事务中的合法权益。
一、患者信息：姓名：XX性别：XX年龄：XX身份证号码：XX联系电话：XX二、疾病诊断：根据您的病情表现、体征和医学检查结果，结合我们医院的专家意见，您被诊断为患有以下疾病：1. 疾病名称：XX详细描述：XX治疗方案：XX预后评估：XX三、治疗情况：1. 就诊时间：XX就诊科室：XX主治医生：XX治疗方案：XX治疗效果：XX四、医疗机构信息：医疗机构名称：XX医院医疗机构等级：XX级医疗机构地址：XX市XX区XX街道XX号医疗机构联系电话：XX五、其他说明：1. 本诊断证明书仅供您办理相关事务使用，请妥善保管，如有遗失，请及时向医疗机构申请补办。
2. 如有需要，您可以向我们医疗机构索取详细的病历资料和医学报告。
六、申明：本诊断证明书真实有效，由本医疗机构出具，如有虚假信息，本医疗机构将承担相应的法律责任。
七、联系方式：如有任何疑问或需要进一步咨询，请随时联系我们医疗机构的客服中心，联系电话：XX，工作时间：XX。
请您在办理相关事务时携带此诊断证明书，并妥善保管。
如有需要，我们医疗机构将随时为您提供进一步的帮助和支持。
祝您早日康复！此致敬礼！XX医院日期：XX年XX月XX日。
同意开办医疗机构证明【范本模板】
同意开办医疗机构证明
备注：1、设置单位（人）与《设置医疗机构申请书》中的设置单位（人)一致。
2、拟设置医疗机构地址应填写详细地址,如“北京市XX区XX路（街）XX号XX房间”。
3、房屋用途和建筑面积：与房屋产权证明载明的一致。
4、所在地管理部门意见首先由房屋所在地的居（村）委会、业主委员会征求所在地利害关系人意见后填写,所在地未成立居委会、业主委员会的又物业公司或管理委员会等管理部门征求所在地利害关系人意见后填写。
5、上级管理部门意见由所在地的上级管理部门签署意见。
医疗机构公示信息表【模板】
X X市行政审批局
医疗机构执业登记公示
经XX县中医医院申请,并通过本局依法审核,拟核发XX县中医医院《医疗机构执业许可证》，根据《自治区卫生健康委关于优化完善医疗机构及医护人员准入“放管服”工作的通知》（桂卫医发〔2018〕68号）的规定，现予以公示：
公示期间内，如对我局拟核发该医院《医疗机构执业许可证》有不同意见者，请及时向我局食药卫健审批科反映。
联系方式：电话：******** 邮编：******
地址：XX市文昌路66号文昌综合楼西裙楼XX市行政审批局一楼食药卫健审批科
XX市行政审批局
2020年3月25日。
康复证明书模板
康复证明书模板
尊敬的（患者姓名），
根据您的康复进展和医疗评估，我愿意为您提供一份康复证明书。
以下是一份康复证明书模板，您可以根据具体情况进行调整和填写。
康复证明书
（医疗机构名称）
（医疗机构地址）
（联系电话）
日期：（日期）
亲爱的（患者姓名），
我是您在（医疗机构名称）的主治医师，根据我对您的康复进展的观察和评估，我兹证明您正在积极参与康复治疗，并且取得了良好的康复效果。
以下是有关您康复情况的细节：
1. 患者基本信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住址：
2. 诊断信息：
- 主要诊断：
- 相关诊断（如有）：
3. 康复治疗：
- 康复治疗方案：
- 康复治疗时间：
- 康复治疗进展：
4. 康复效果评估：
- 评估日期：
- 健康状况评估结果：- 功能恢复评估结果：
- 其他评估结果（如有）：
5. 结论：
根据我对您的观察和评估结果，我认为您已经取得了良好的康复效果，复原情况良好，并且可以逐渐恢复正常生活和工作。
本康复证明书仅供参考，如有需要，请咨询相关机构的法律顾问以了解详细规定。
祝愿您健康快乐！
医师签名：
医师姓名：
医疗机构名称：
医疗机构地址：
联系电话：。
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医疗机构名称信息确认证明（模板）
兹证明“申请人（单位）”拟设置医疗机构名称为“***”，该医疗机构名称符合医疗机构命名相关规定，特此证明。
***卫生健康委（局）
(公章)
20 年月日
二级及以下医疗机构执业登记
公示（模板）
近期，***向我委申请医疗机构执业登记事项，现将拟执业登记医疗机构基本情况公示如下:
医疗机构名称：
医疗机构类别：
医疗机构级别：
申请人（单位）名称：
法定代表人：
所有制形式：
经营性质：
执业地点：
诊疗科目：
床位(牙椅)数：
公示时间：*年*月*日至*年*月*日
以上内容同步在***网站和拟执业登记医疗机构执业地点进行公示。
公示期间，任何单位或个人如有异议，请于公示期内向我委（局）反馈意见，联系电话：***，邮箱：***。
***卫生健康委（局）
(公章)
20 年月日
— 2 —
二级及以下医疗机构执业登记备案书(模板)
***卫生健康委员会：
按照《医疗机构管理条例》及其实施细则，以及《四川省医疗机构管理条例》等相关法律法规要求，经审查，我委（局）拟同意在***(地址)设置***（名称）医疗机构,床位***张、类别***(综合、专科等）、级别***（三级、二级、一级）、所有制形式***(全民、集体、其他、股份制、私人)、经营性质***(营利性、非营利性)、诊疗科目***（内科、外科、妇科、儿科……）、风险评估级别（高、中、低），特申请备案。
联系人：***
电话：***
邮箱：***
***卫生健康委（局）
(公章)
20 年月日
— 3 —。