第九版内科学 高血压

竭 肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损， 肌 酐 ≥133μmol/L （ 1.5mg/dl ， 男 性 ） ， ≥124μmol/L
（1.4mg/dl，女性） 尿蛋白≥300mg/24h 周围血管病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病
（十三）高血压的鉴别诊断
肾脏病变 肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管病变
全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容 尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检） 心电图
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（九）实验室检查——推荐项目
24小时动态血压监测 超声心动图 颈动脉超声 眼底 胸部Ｘ线检查
餐后2小时血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量、尿蛋白定量 脉搏波传导速度以及踝臂血压指数
133μmol/L（1.3~1.5mg/dl，男性）107～124μmol/l （1.2~1.4mg/dl，女性） 尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g
伴随临床疾患
脑血管病 脑出血，缺血性脑卒中， 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰
第五章
高血压
作者 : 霍勇
单位 : 北京大学第一医院
第一节 原发性高血压 第二节 继发性高血压
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重点难点
掌握 原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断、
危险分层和治疗原则
熟悉 常见的继发性高血压 常用降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药原则 高血压急症的治疗
脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化
内科学（第9版）
• 高血压左心室肥厚
• 高血压脑出血
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（五）临床表现——症状
大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现 常见症状头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸 视力模糊、鼻出血 受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等 降压药的不良反应所致症状
（十一）诊断和评估
确认血压增高及血压水平 排除继发性高血压 其他心血管病危险因素 有无靶器官损伤及其他临床情况 总体心血管危险性的评估
（十二）诊断
非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg 患者既往有高血压史，正在使用降压药物 家庭自测血压收缩压≥135和（或）舒张压≥85mmHg 24动态血压收缩压平均值≥130和（或）舒张压≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135和（或）
6.β受体阻滞剂
包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类 适用于不同严重程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭
患者 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用
7.钙拮抗剂 （CCB）
增加降压效果， 减少不良反应
联合应用
个体化
根据患者具体情 况和耐受性及个 人意愿和长期承 受力
5.利尿剂
包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛
风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾 袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人
中国2002年 中国2010年
40%
50%
24.7%
30.2%
10% 6.1%
控制率
治疗率
知晓率
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遗传因素 环境因素 其他因素
（一）高血压的病因
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神经机制 肾脏机制 激素机制 血管机制 胰岛素抵抗
（二）高血压的发病机制
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（三）我国人群高血压特点
很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
心血管危险因素
靶器官损害
高血压（1～3级） 年龄>55（男性）；>65（女性） 吸烟 糖耐量受损和（或）空腹血糖受损 血脂异常 TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-
C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDLC<1.0mmol/L（40mg/dl） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男 性<55岁，女性<65岁） 腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或 肥胖（BMI≥28kg/ m2） 血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）
3.儿童青少年高血压
儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，没有明显的临床症状 与肥胖密切相关，近一半儿童高血压病人可发展为成人高血压 左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10％～40％ 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因
3级高血压（重度）
≥180
和（或）
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
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我国高血压患病率呈增长态势，血压防治任重道远
发病率（%）
所占比例（%）
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15%
10% 5% 0%
按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南（2009 年基层版） 3.2010中国高血压指南
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不同的昼夜血压波动类型
上床
睡觉
起床
非/反杓型
超杓型
135/85 120/75
杓型
BP（mmHg）
时间
正常的昼夜血压波动节律呈杓型，夜间血压下降10%~20%，其他病理性的昼夜血压波动类型有超杓型（夜 间血压下降≥20%）、非杓型（夜间血压下降小于10%）和反杓型（夜间血压无下降或超过白天血压）
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（七）并发症
脑血管病 ：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作 心力衰竭和冠心病 慢性肾衰竭 主动脉夹层
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（八）实验室检查——基本项目
血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和 尿酸、肌酐）
左心室肥厚 心电图：Sokolow（SV1+RV5）>38mm 或Cornell（RaVL+SV3）>2440mm·ms； 超声心动LVMI男性≥125g/m2，女性≥120g/m2 颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块 颈股动脉PWV≥12m/s ABI<0.9 eGFR<60ml（min·1.73m2）或血肌酐轻度升高115～
内分泌疾病 原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等
血管病变 主动脉缩窄、多发性大动脉炎
颅脑病变 颅内肿瘤、颅内压增高
其他 睡眠呼吸暂停综合征、高原病、红细胞增多症、药物
（十四）高血压治疗的目的与原则
主要目的：最大限度地降低心血管病死亡和病残的总危险 治疗原则：不仅仅是降压
➢ 根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案 ➢ 干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等） ➢ 处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）
滞患者中应用
8.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压
患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl的病人慎用，应定期监测血肌
室间隔 左室后壁
• 一名男性高血压患者的超声心动图，显示室间隔和 左室后壁肥厚，左室扩大
• 颈动脉超声显示一名高血压患者颈总动脉和颈动脉 窦部斑块
（十）实验室检查——选择项目
血浆肾素活性、血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素 血和尿儿茶酚胺 肾和肾上腺超声、CT或MRI 睡眠呼吸监测
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（六）临床表现——体征
一般较少 颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处血管杂音 心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音 有些体征常提示继发性高血压可能 ➢ 腰部肿块提示多囊肾 ➢ 股动脉搏动延迟出现或缺失，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉狭窄 ➢ 向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症
（十五）特殊类型高血压
1.老年高血压临床特点
收缩压增高，舒张压降低，脉压增大 血压波动性大 1）血压晨峰现象增多 2）体位性低血压和餐后低血压者增多 血压昼夜节律异常多见 假性高血压增多
2.老年高血压治疗原则
老年高血压患者的血压应降至150／90mmHg以下，如能耐受可降至140／90mmHg以下 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为＜150／90mmHg 老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗
了解 原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型
第一节
原发性高血压
内科学（第9版）
原发性高血压 （primary hypertension）
以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征 心脑血管疾病的最重要的危险因素 常与其他心血管危险因素共存 可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭
2.治疗性生活方式干预
3.药物治疗
高血压2级或以上患者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者 同时应该兼顾多重危险因素控制