心肌梗死的心电图诊断
急性右室心肌梗死心电图表现及其鉴别诊断
急性右室心肌梗死，定义和概述，分析其心电图特点，以及与其他心肌梗死 类型的区别。
典型的心电图表现
右束支传导阻滞
RsR' 异常，V1 导联中r波变窄， R'波变高，ST-T漂移改变。
ST段抬高型心肌梗死
V1-4 导联呈现J点抬高，ST段抬 高，T波倒置。
V4R导联ST段抬高
V1和V2导联呈现高度Sபைடு நூலகம்段抬高， T波倒置。
鉴别诊断要点
1 右胸导联V3R和V4R异常改变
ST段抬高或r波消失，来自于急性右室心肌梗死，且未见左心室梗塞的表现。
2 针对不典型心电图表现
结合临床症状、血清心肌酶谱检测，进一步确诊急性右室心肌梗死。
3 与其他右心室血液供应不足的病理改变相区别
如右心室肥厚，或肺动脉高压导致的T波倒置，通过综合分析进行鉴别。
核医学心肌灌注显像
评估冠状动脉供血情况，区分急性心肌梗死和 心肌缺血。
心脏超声波
观察右心室尺寸、运动情况、室间隔的运动、 二尖瓣反流等，可支持诊断。
冠状动脉造影
直接观察冠状动脉狭窄情况，明确病变的位置 和严重程度。
结论和总结
急性右室心肌梗死心电图表现独特，与其他心肌梗死类型存在区别。结合临 床症状和辅助检查，可进行准确的鉴别诊断。
临床表现与心电图的关联
1
右室心肌梗死典型症状
咳嗽，呼吸困难，双下肢水肿，心前区疼痛。
2
典型心电图表现的症状关联
ST段抬高与胸痛、冠状动脉狭窄程度增加之间的关系。
3
心肌梗死的临床表现
胸痛、心电图变化与病情严重程度的关系，如QRS波宽度和ST段抬高程度。
其他辅助检查的作用
临床心肌梗死疾病心电图诊断标准、定位及正常波形、急性脑梗死图形等演变
临床心肌梗死疾病心电图诊断标准、定位及正常波形、急性脑梗死图形等演变
心肌梗死心电图诊断标准
2.心肌梗死定位
心脏及冠脉
左室壁分区
1. V1、V2、前间隔心肌梗死，累及各区
2. Ⅰ和aVL导联ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各区
3. V4、V5、V6导联ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死
4. V4、V5、V6导联ST段抬高：后侧壁心尖段心肌梗死
左前降支心肌梗
5. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死
6. V1、V2、V3导联ST段压低：后侧壁基底段、中段心肌梗死
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无左室肥厚的患者出现ST 段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死
心肌梗死心电图的图形演变
正常波形
急性心肌梗死早期图形，梗死后数小时后期图形，可能发生在数小时到数天之间
后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间
非常晚期图形
可能发生梗死后在数月到数年
心电图举例
下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段压低
前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。
下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变。
同时也表明前间壁心肌梗死导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化。
当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死。
《心肌梗死心电图诊》课件
03
CATALOGUE
心肌梗死心电图诊断流程
初步判断
初步判断标准
根据心电图的典型表现，如ST段弓 背向上抬高等，初步判断是否可能为 心肌梗死。
重要性
初步判断是整个诊断流程的第一步， 有助于指导后续的定位和病因诊断， 提高诊断效率。
定位诊断
定位诊断标准
根据心电图的异常表现，结合患者的临床表现和体征，确定 心肌梗死的部位。
在慢性心肌缺血中的应用
1 2 3
诊断慢性心肌缺血
心电图是诊断慢性心肌缺血的重要手段之一，通 过观察ST段压低、T波倒置等特征性改变，有助 于及时确诊慢性心肌缺血。
评估心肌缺血程度
心电图可以反映心肌缺血的程度，通过观察ST段 压低程度、T波倒置深度等表现，有助于评估心 肌缺血的严重程度。
指导治疗
心电图的变化可以指导慢性心肌缺血的治疗，如 药物治疗、介入治疗等，有助于选择合适的治疗 方案。
02
CATALOGUE
心肌梗死心电图特征
心肌梗死的定义与分类
心肌梗死定义
心肌梗死是由于冠状动脉血流中 断或急剧减少，导致相应心肌持 久而严重的缺血，引起心肌坏死 。
心肌梗死分类
根据心电图表现，心肌梗死可分 为ST段抬高型心肌梗死和非ST段 抬高型心肌梗死。
心肌梗死的心电图表现
ST段抬高
T波倒置
重要性
定位诊断有助于了解梗死范围和程度，为治疗方案的选择提 供依据。
病因诊断
病因诊断标准
通过心电图、实验室检查和影像学检查等手段，确定心肌梗死的病因。
重要性
病因诊断有助于制定个性化的治疗方案，预防再次发生心肌梗死。
04
CATALOGUE
心肌梗死心电图鉴别诊断
心肌梗死心电图
急性前壁透壁性心肌梗死 V2-5均呈QS型
（三）心肌梗死部位诊断
左冠状动脉前降支阻塞时常发生前壁 梗死，右冠状动脉阻塞时常发生下壁或下 后壁梗死，左冠状动脉旋支阻塞时常发生 侧壁梗死，但较少见。心肌梗死范围的大 小与反映梗死导联的多少呈正比。广泛性 心肌梗死时，在较多的导联上出现坏死型 波形，而局灶性心肌梗死则只在较少导联 上有表现。
2．收缩期损伤电流学说
缺血心肌不能完全除极，与正常除极
的心肌不同，在细胞膜上带有正电荷，二
者之间产生电流，即收缩期损伤电流。为
心外膜一侧损伤，使朝向外膜面上边的导 联ST段升高。
3．除极波受阻
当部分心肌损伤时，产生保护性除极
受阻，即大部分除极心肌呈负电位时，部
分受损伤部位不除极，仍为正电位，出现
二、急性心肌梗死的临床心电图诊断
1. 超急性损伤期（超急期）
（1）ST段斜直形抬高
（2）T波增高
（3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增 加。
2．急性充分演变期
（1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联
ST段下移。
（2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，
R波逐渐下降。
（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒
1 ． ST 段 压 低 型 ： 部 分 导 联 ST 段 压 低
>1mm。
2．ST段抬高型：部分导联ST段抬高>1～
2mm，可呈弓背向上，开始抬高，以后
转为压低。
3．T波倒置型：部分导联T波倒置>1mm多
与ST段压低型并存。
急性无Q波 心肌梗死
I、II、III、V14 T波呈冠状T倒 置， V2-4 ST段 下降，无Q波。
立T波可演变为后支开始（向下）倒置，
心肌梗死心电图诊断新标准(诊断标准演变)
出现深而宽的Q波通常被 认为是心肌梗死的指示物， 但不同地区和医生的判定 标准有所不同。
心肌梗死时，T波的倒置 也被视为心电图的一项重 要指标，但其地位在不同 标准中有所差异。
新标准的制定背景与重要性
随着医疗技术的发展和对心肌梗死的更深入研究，旧有的心电图诊断标准逐渐显现出不足之处，需要制定新的 标准以提高诊断准确性和敏感性。
新标准的主要改进与创新
1 增加附加指标
2 考虑心肌梗死的不同类型
新标准引入了更多附加指标，如R波的变化以 及ST段恢复的时间等，以提供更全面的信息。
新标准将心肌梗死分为不同类型，如STEMI和 NSTEMI，在诊断时考虑不同类型的特征。
3 结合临床表现
新标准在诊断时结合临床症状和生化指标， 综合考虑多方面的信息以提高准确性。
4 采用机器学习算法
新标准结合了机器学习算法，通过大数据的 分析和模式识别，提高诊断的准确性和速度。
对新标准的验证与评估
1
临床实验
通过与大量临床实验进行比对，新标准得到了验证和评估，并取得了良好的准确 性和敏感性。
2
专家意见
心脏专家对新标准进行了评估，并提供了宝贵的意见和建议以进一步完善标准。
3
国际合作
心肌梗死心电图诊断新标 准(诊断标准演变)
本节将介绍心肌梗死心电图诊断的新标准，包括传统标准、新标准的制定背 景与重要性、主要改进与创新、验证与评估，以及应用前景与意义。
心肌梗死心电图诊断的传统标准
1 ST段抬高
2 Q波出现
3 T波倒置
传统标准通常依据ST段抬 高与心肌梗死的关联进行 诊断，达到一定高度时可 判定为心肌梗死。
总结和展望
心肌梗死心电图诊断的新标准是心肌梗死诊断领域的重要进展，将进一步推动心肌梗死的诊断与治疗。
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死(超急性期和急性期)的心电图特征
心肌梗死是指冠状动脉闭塞引起的心肌缺血坏死。
心电图是诊断心肌梗死的一项重要检查方法。
下面是心肌梗死超急性期和急性期的心电图特征：
1. 超急性期的心电图特征：超急性期一般指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前30分钟内。
此时心电图表现可能尚未出现ST段抬高或Q波，但是可以出现以下特征：
- T波倒置: T波倒置出现在V1-V4导联，尤其是V2导联，是一种趋势性变化。
- ST段隆起: 仅出现在极少数的病例中，且仅仅持续数分钟。
2. 急性期的心电图特征：急性期通常指患者出现心绞痛或心肌梗死相关症状后的前12小时内。
此时心电图表现出现了ST段抬高或Q波，显示出心肌梗死的明显特征。
- ST段抬高: 通常表现为2毫伏以上的上斜型或平顶型的ST 段抬高，出现在患者患病时的相应导联上，至少两个相邻的导联处于受累区，如V1-V6，Ⅰ，Ⅰ，fL，aVL，aVF。
- Q波: 从ST段抬高开始的0.04秒内出现的深而宽的Q波，也叫做“新Q波”。
通常在25%至50%的急性心肌梗死中可以
发现，Q波的存在代表心肌坏死。
需要提醒的是，心电图的异常体现可能是因为心肌梗死所导致的，也可能是因为其他心脏问题所引起。
因此，临床医生要结合患者的病史、临床表现及其他检查来进行综合判断。
心肌梗死诊断金标准
心肌梗死诊断金标准
心肌梗死（Myocardial Infarction，简称MI）的诊断金标准通常是结合临床症状、心电图（ECG）变化和生物标志物来进行判定。
以下是一般情况下用于心肌梗死诊断的主要标准：
1. 临床症状：包括胸痛或不适，可能放射至左臂、颈部、下颌、背部或上腹部等区域。
同时，患者可能伴有恶心、呕吐、出冷汗等症状。
2. 心电图（ECG）变化： ECG 是诊断心肌梗死的重要工具。
关键的 ECG 变化包括：
• ST段抬高（ST-segment elevation）：在患者的心电图中，ST 段抬高是心肌梗死的一个明显标志。
这表明心肌的一部分受到了严重的缺血或损害。
• Q波出现：在梗死后，可能出现Q波的形成，是由于心肌细胞的坏死。
• T波的改变：可能出现T波倒置或平坦。
3. 生物标志物：血液中的生物标志物的测定对于心肌梗死的早期诊断也是至关重要的。
常用的标志物包括：
•心肌肌钙蛋白（troponin）：心肌细胞受损释放的肌钙蛋白是最敏感和特异的标志物之一。
•肌酸激酶（creatine kinase，CK）及其同工酶（CK-MB）：在梗死时，这些酶的水平可能升高。
•心型脑钠肽（BNP或NT-proBNP）：这是一种心血管相关激素，其水平也可在心肌梗死时升高。
综合考虑临床症状、心电图变化和生物标志物的结果，医生可以做出心肌梗死的诊断。
需要注意的是，这些标准可能根据不同的国家、机构或最新研究的更新而有所不同，因此具体的诊断应该由专业医生根据患者的具体情况来进行。
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。
心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。
1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。
2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。
Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。
3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。
T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。
除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。
根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。
前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。
需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。
早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。
临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。
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图4-急性心肌梗死的混合型图形
最新分类方法
AMI早期应根据心电图有无ST段抬 高分为ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST 段抬高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出 现ST段变化，病理Q波一般于发病8～12 小时才出现，14%的病例于发病72小时 才出现。因此，Q波型心梗或无Q波型心 梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高 或压低预测Q波型或无Q波型心梗并不可 靠，成功的溶栓治疗可防止Q波发生，当 前40%左右的STEMI演变过程中不现出 病理性Q波。
I v下
六轴系统－横面
180 °右
-
90 °
后
+
++VV6
左 0°
++ VV
+ V
1 2前 3
V5 4
心肌除极
除极从心内膜→心外膜，由电偶(电源与电 穴组成)移动的过程。除极时电源在先，电 穴在后，心房除极产生P波，心室除极产生 QRS波。
电 除极方 偶 向与电
偶移动 方向一
致
心肌复极
复极从心外膜→心内膜，电偶移动时电穴 在前，电源在后，心房复极时复极波很小 ，心电图上很难看到，方向与心房除极波 相反，心室复极波ST-T，ST又称早期复极 波。
心梗分期及图形演变
早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数 分钟或数小时） 急性期：是一个发展过程，见于梗塞后 数小时或数日，持续数周 近期：见于梗塞后数周至数月 陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月 之后或更久
急性心肌梗塞的图形演变
A.正常心室除极、在左室外膜电极示qR型波群 B.穿壁性心肌梗死、在左室外膜电极示QS型波群
avF:正电极置于左下肢，负电极连于左上 肢与右上肢组成的T点.
3.单极心前导联（胸导联）
V1：胸骨右缘第四肋间 V2：胸骨左缘第四肋间 V3：V2与V4联线的中点 V4：左锁骨中线与第五肋间相交点 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点
六、心肌缺血与心肌梗死
概述
心电图检查的临床意义 : 1.对各种心律失常的诊断最有价值 2.对心肌梗塞的诊断有很高的准确性 3.对心室肥大、心肌炎、心肌病、冠状动
脉供血不足和心包炎的诊断有较大的帮 助 4.能够帮助了解某些药物（如洋地黄、奎 尼丁等）和电解质紊乱（如血钾过低或 过高等）对心肌的作用.
一、心 电 学 基 础
典型心绞痛发作心电图
发作前 12:30 发作时 12:59
发作后 13:15
慢性冠脉供血不足
心肌缺血性改变
缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高 而直立；缺血发生于心外膜面，使外膜 面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常 ，就出现对称性T波倒置 若电极置于前壁，而缺血发生于对侧， 则其图形变化类似前壁内膜面缺血
心肌损伤性改变
表现为S-T段偏移 内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低 ；外膜面心肌损伤时S-T段抬高 明显抬 高可形成单相曲线。
心肌坏死性改变
坏死的心肌细胞不能恢复极化状态和产 生动作电流 心电图主要表现“异常Q波” Q波增宽>0.04s、深度>同一导联1/4R波
心肌梗死的概念
心肌梗死（myocardial infarction，MI ）是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成 、冠状动脉的分支堵塞，使一部分心肌 失去血液供应而坏死的病症。多发生于 中年以后。发病时有剧烈而持久的性质 类似心绞痛的前胸痛、心悸、气喘、脉 搏微弱、血压降低等症状，服用硝酸甘 油无效，可产生严重后果。心电图和血 清酶检查对诊断有重要价值。发病后应 立即进行监护救治。
Ⅰ
+-
+- +
+
Ⅱ
Ⅲ
avR
avL
+-
+-
+
avF
V1
+
V2
+
+- +-
V3
+-
+
+
V4
+
+
V5
+- +
+-
V6
+
+-
V7
+-
V8
V9
V3R
V4R
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+-
+
-
+-
+
+
+-
+-
+-
+
+
+
急性前间壁心肌梗塞
急性前间壁、高侧壁心肌梗塞
陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞
对治疗有指导作用：STEMI反映冠状 动脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗;而 NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成 冠状动脉不完全性闭塞，应采用抗血小板 药物治疗，溶栓治疗有害无益。
心电图诊断AMI的特异性和敏感 性
由于血清学检查的进步，特别是CK-MB异 构体测定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌钙 蛋白的应用结合临床，敏感性达100%。心 电图较低，特异性和敏感性分别为69%和 81%。据报道，15%～18%的AMI患者在第 1次描记心电图时无改变，25%患者心电图 改变不典型。AMI患者心电图无改变或改变 不典型，可能由于如下五种情况： (1) 梗死 面积过小; (2) 左回旋支闭塞：50%病例常 规12 导联心电图无改变;
(3) 描记时间过早，未能进行系列描记
; (4) 描记时间不当：AMI发病12～24小 时前后，由超急期转为急性期，抬高的 ST段可降至基线，而病理性Q波尚未出 现，心电图可出现一过性伪正常化; (5)梗 死部位特殊：单右室、后壁梗死等未行
18导联心电图。
心肌梗塞的定位诊断
导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 右心室
常用的心电图导联
1. 标准导联 导联I：正极接左上肢，负极接右上肢. 导联II：正极接左下肢，负极接右上肢. 导联III：正极接左下肢，负极接左上肢
.
2.加压单极肢体导联：
aVR:正电极置于右上肢，负电极连于左上 肢 与左下肢组成的T点 .
aVL:正电极置于左上肢，负电极连于右上 肢 与左下肢 组成的T点.
缺血向 量
背向缺 血区
心外膜面缺血T对称性倒置
心肌缺血诊断
J点后0.06s ST段水平或下垂压低至少0.1mV J点后0.08s ST段弓背向上压低至少 0.2mV ST段上升至少 0.15mV 心肌缺血的心电图其它表现有：T波倒置、 QT间期延长、QRS波增宽，新出现的心律 失常或传导异常
心电图ST变化（心肌缺血时 ） 心电图ST变化（非心肌缺血 ）
心内膜面缺血T对称性高直立
心外膜下心肌缺血
心肌供血不足发生在心内膜下，可引起 心肌复极顺序的逆转，心内膜复极在先 而心外膜复极在后，出现背向缺血区的 缺血电流，于是即出现与正常方向相反 的T波 前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联 可见倒置的T波下壁外膜下心肌发生缺血 时，在II、III、AVF导联可出现深倒置的 T波
心内膜下心肌缺血
心肌供血不足发生在心内膜下，缺血使 这部分心肌的复极较正常推迟，出现背 向缺血区的缺血电流，导致出现与QRS 主波方 向一致的高大T波 前壁心内膜下心肌缺血时，V1 导联出现 高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时， II、III、avF导联出现高大的正向T波
缺血 向量 背向 缺血 区
心电产生原理
心脏在机械收缩之前，心肌首先发生电 激动，在心电图与心音图同步记录时， 可见心电图QRS波起始部位比心音图起 始部位早0.05秒左右，心音图第一心音 起始部在心电图R波下降支与S波交界处
六轴系统－额面
-ห้องสมุดไป่ตู้
a _ _9°0 _ + a
v+
180 °右
R
_ _
+
上
_+vLI
左 0°
+
II
+ a II