胰腺损伤23例早期诊断与治疗
胰腺损伤诊断与治疗
胰腺损伤诊断与治疗摘要】胰腺损伤早期诊断困难。
对怀疑或诊断为胰腺损伤者，应尽早手术探查治疗。
掌握胰腺损伤的临床特点，提高术中探查的确诊率。
【关键词】胰腺损伤手术治疗由于胰腺的特殊解剖位置，其位置深而隐蔽，一般损伤机会较少，因早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊可能。
胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘。
因胰液侵蚀性强，且影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率高达20％左右。
1临床资料1.1 一般资料收集我院胰腺损伤病例20例，男性15例，女性5例，年龄18～46岁，平均34岁。
闭合性损伤15例，开放性损伤5例。
损伤部位：胰头损伤8例，胰体尾损伤9例，合并肝破裂2例，脾破裂3例，十二指肠损伤2例。
就诊时均有不同程度的腹膜刺激征，12例在腹腔中穿出淡红色血水样液，10例有程度不等的休克表现。
1.2 临床表现胰腺损伤多合并其他内脏器官的损伤，所以临床症状不典型，主要表现是出现严重的腹膜炎，病人腹痛剧烈难忍，腰背痛明显，常伴有恶心呕吐，腹肌紧张或呈板样腹，全腹压痛和反跳痛，以上腹部为明显，肠鸣音多消失，有时病人脐周会出现瘀斑，称Cullen征。
2诊断要点凡上腹部创伤，均应考虑到胰腺损伤的可能。
胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。
如暴力直接作用于脊柱时，常发生胰颈、体部损伤；如暴力作用于脊柱左侧，则多伤在胰尾；如暴力偏向脊柱右侧时，多损伤胰头。
如渗液局限于网膜囊内未及时处理，日久可形成胰腺假性囊肿。
胰腺损伤引起的内出血量一般不大，所致的腹膜炎在体征方面也无特异性，常根据诊断性腹腔穿刺液的淀粉酶含量来确定诊断。
但血清和腹腔渗液淀粉酶升高并非胰腺创伤所特有，约30％的胰腺损伤淀粉酶可不升高。
B型超声可发现胰腺回声不均匀和周围积血、积液。
CT能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血、积液。
胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。
凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。
此外，胰腺损伤可合并腹膜后大血管损伤，不能因此而忽视对胰腺的检查。
胰腺损伤的诊治体会(附36例报告)
胰腺损伤的诊治体会(附36例报告)目的:探讨胰腺损伤的诊断方法、手术中应对措施及并发症防治。
方法:回顾性分析36例胰腺损伤的临床资料。
结果:本组36例中治愈32例,治愈率88.9%;死亡4例,病死率11.1%。
单纯胰腺损伤4例(11.1%),合并其他脏器伤32例(88.9%)。
发生损伤性胰腺炎4例,胰瘘5例,假性胰腺囊肿3例,消化道出血4例,小肠梗阻1例。
结论:提高对胰腺损伤的警惕性,剖腹探查是最可靠的早期诊断方法,应施行简单有效的术式,及时、合理的手术治疗及术后通畅引流是改善预后的关键。
标签：胰腺损伤;诊断;外科手术随着交通事故的增多,胰腺损伤有增多趋势,文献报道胰腺损伤占腹部外伤的3%~12%[1]。
由于胰腺位于上腹深部,损伤后往往有合并伤存在,及时诊断和手术治疗有一定难度,误、漏诊和术后严重并发症发生率高[2],病死率在20%左右[3]。
2002年至2009年,我院收治36例胰腺损伤患者,现将其临床资料回顾性分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组36例,男29例,女7例;年龄最小12岁,最大75岁,平均年龄36岁。
致伤原因:交通事故18例,重物压伤4例,刀刺伤3例,暴力打击伤6例,高处坠落伤5例。
伤后就诊时间0.5—48 h。
单纯胰腺损伤4例,合并其他脏器损伤32例(十二指肠损伤4例,肝破裂9例,脾破裂10例,胃破裂1例,小肠破裂6例,血气胸5例,颅脑损伤2例,四肢骨折6例,胸腰椎伤4例)。
1.2 胰腺损伤分级参照1990年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤的分级方法[4]:I级损伤为胰腺较小挫伤或浅表裂伤10例,Ⅱ级损伤为较大的损伤或较深的裂伤11例,I、Ⅱ级损伤均无主胰管损伤;III级损伤为胰体尾横断或胰腺挫裂伤伴有胰管损伤7例;IV级损伤为胰颈横断或累及壶腹部的裂伤5例;V级损伤为胰头毁损伤3例。
1.3 治疗方法除合并伤处理外,I级损伤行胰腺被膜缝合止血,局部引流;Ⅱ级损伤行清创、修补、胰周双套管冲洗及引流;III级损伤3例行胰体尾部切除加脾切除,4例行保留脾脏的胰体尾切除,近端缝扎,胰床置外引流术;IV级损伤5例,其中3例行近端胰腺缝合,远端胰腺与空肠Roux—en—Y吻合术式吻合加行十二指肠修补及造瘘术,2例行胰头坏死组织清除引流、损伤胰腺近端缝扎、远端与空肠行Roux—en—Y吻合及幽门暂时缝合阻断术;V级损伤I例行十二指肠憩室化术,2例行急诊胰十二指肠切除术。
20例胰腺损伤的诊治体会
20例胰腺损伤的诊治体会目的:探讨胰腺损伤的诊治经验。
方法:回顾性分析经手术治疗的20例胰腺损伤患者的诊断和治疗过程。
结果:20例患者手术后分别并发胰瘘4例,膈下感染3例,假性囊肿5例,治愈19例,死亡1例。
结论:胰腺损伤术前诊断多不明确,主要依靠术中探查,及时诊断,采取合理的手术方式,对怀疑或已明确诊断者宜尽早手术探查,根据损伤程度,选择相应的手术方式,正确处理内脏合并伤。
标签：胰腺损伤;诊断;治疗胰腺位置深,受到其他组织包绕,外伤的机会较少,但是近年来,随着生产、交通及治安形势的变化,胰腺损伤有增多的趋势。
由于胰腺损伤缺乏特异性症状和体征,且多伴有其他脏器损伤,早期诊断困难,术后并发症多,病死率较高,可达10%～20%[1-2]。
笔者回顾分析本院普外科1990～2009年收治的腹部损伤患者876例,其中胰腺损伤20例,占腹部损伤的2.28%,现报道如下:1 资料与方法1.1 一般资料20例胰腺损伤中,男性17例,女性3例;年龄18～60岁。
锐器刺伤8例,暴力击伤4例,车祸伤4例,坠落伤2例,重物压伤2例,受伤至就诊时间为0.5 h～3.0 d;闭合性胰腺损伤16例,开放性胰腺损伤4例,其中单纯胰腺损伤5例,合并肝损伤4例,脾损伤2例,结肠及肠系膜血管损伤各1例,胃损伤1例,膈肌损伤2例,十二指肠损伤2例,左肾损伤2例。
损伤部位在胰头颈部2例,胰体尾部18例。
1.2 手术方式20例手术患者,单纯行胰腺外引流11例,胰腺缝合修补加外引流5例,胰近端缝合、远端切除2例,胰十二指肠切除2例。
2 结果本组有12例患者术后发生并发症,其中并发胰瘘4例,胰腺假性囊肿5例,膈下感染3例,共治愈19例,死亡1例。
死亡原因:创伤失血性休克,多器官功能衰竭。
3 讨论内脏损伤常合并胰腺损伤,但是胰腺位于腹膜后,位置隐蔽,损伤后缺乏特异性的症状和体征,早期诊断有一定困难,详细的外伤史及认真的体格检查是诊断的前提;对于上腹受伤,均应考虑到胰腺损伤的可能,很多患者入院后常有失血性休克,不宜搬动,腹部CT检查无法进行,对术前诊断胰腺损伤比较困难,主要依靠术中探查,及时诊断及正确处理。
胰腺损伤25例诊治
持 ， 延迟拔 管时 间 。④ 拔 Ｔ管 前 常规 行 Ｔ管 造影 ， 并
对造 影怀 疑胆 总管 下段 不通 畅者 ，待 原 因 明确 后再
考虑拔 管 ， 管 时忌 用暴 力 。 拔
，
ｉ ｒｒｍｏａ ｆＴ ｔｂｓ ｆ ｈ ｏ ｏ ｉ ｄ ｃ Ｊ．Ｂ ｆｅ ｅ ｖ ｌｏ —ｕ ｅ ｒｍ ｔｅ ｃｍｍ ｎ ｂｌ ｕ ｔ［］ ｒＪ ｔ ｏ ｅ
提 示有 胰 腺损 伤 ；０例 行 腹 部 Ｃ ２ Ｔ扫 描 ， 提示 有 ４例 胰 腺损 伤 。 腹腔 穿刺 １ ６例 ， 淀粉 酶增 高 ；５例均 ３例 ２ 行血清淀粉酶测定 ， ５例 增 高 ；诊 断性 腹 腔 灌 洗 ２ 例， ｌ例淀 粉酶 增高 。 伤程 度： 损 按美 国创 伤 外科 协会 １９ ９ ０年提 出的 胰 腺损 伤分 级 标 准 ｌ 级 无 大胰 管 ｌ ＿ ：Ｉ
行 远端 胰腺切 除 ， 近端 胰 腺缝 合 。 Ⅲ级 ４例行 远端 胰
腺 切 除 ． 断端 空 肠 行 Ｒ ｕ ． 吻 合 术 ， 留脾 脏 ２ 胰 ｏ ｘＹ 保 例 。Ⅳ 级 损 伤 近 断 端 缝 合 关 闭 ，远 断 端 胰 腺 空 肠 Ｒ ｕ． ｏ ｘＹ吻合 术 。Ｖ 级损 伤行 胰十 二指 肠切 除术 。
１ 结果 ． ３
治愈 ２ 例 ， ｌ 治愈 率 为 ８ ％。 ３ 发生并 ４ ｌ例
发症 ， 生率为 ５ ％。 中胰 瘘 ６例 ， 发 ２ 其 发生率 为 ２ ％； ４ 腹腔 脓 肿 ４例 ， 生 率 为 ｌ ％； 腺 假 性囊 肿 ３例 ， 发 ６ 胰
发生率 为 ｌ ％； ２ 其他 ６例为切 口感染 。 亡 ４例 ， 亡 死 死
志 ，０ ２，２ ７ ： ２ — ２ ． ２ ０ ２ （ ） ４ ３ ４ ５
胰腺损伤诊断分析
胰腺损伤诊断分析吕振琪;刘莹;王翰【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2013(017)010【总页数】2页(P1910-1911)【作者】吕振琪;刘莹;王翰【作者单位】解放军第208医院急诊科,吉林长春130062;解放军第208医院急诊科,吉林长春130062;解放军第三军医大学学员旅八队,400038【正文语种】中文胰腺损伤不常见，约占腹部闭合伤的1%－2%、死亡率可达20%［1］。
但因其位置特殊，一旦损伤，常合并腹腔其它脏器损伤，病情复杂，并发症多，为行针对性治疗，明确诊断非常重要。
现对2002年12月～2012年12月的32例胰腺损伤分析总结如下。
1 临床资料本组32例：男性26例，女性6例，年龄16－61岁（平均46.6岁）。
损伤原因：腹部闭合性损伤28例，占87.5%，其中以车祸伤最多，24例；高空坠落伤4例；开放性损伤4例，2例刀刺伤，1例枪弹伤，1例钢条刺伤。
临床表现：都有不同程度的上腹部痛。
18例有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，其中7例含咖啡样物质，3例含胆汁。
都表现出不同程度的压痛、反跳痛与肌紧张。
按1990年美国创伤外科协会制定的胰腺损伤分级标准：I型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例，V型7例。
脏器合并损伤：脾破裂8例，肝破裂3例，小肠破裂2例。
2 讨论2.1 术前诊断胰腺前面隔有后腹膜，借小网膜囊与胃后壁相邻，胰腺损伤时，渗出物首先进入后腹腔，只有穿过后腹膜、且通过小网膜囊进入前腹腔波及腹膜时才能产生腹膜炎症状；故受损伤后症状出现迟缓且模糊。
当合并其他脏器损伤时，其症状、体征常被掩盖。
所以胰腺损伤无特异的临床表现，同时又因缺乏特殊检查方法，诊断困难。
但为挽救患者生命，及时、正确的诊断又非常重要。
①掌握伤情：（1）注意致伤原因，因致伤原因与创伤病理改变密切相关。
（2）注意损伤部位，凡上腹部损伤后有剧烈腹痛（个别腹痛不明显）、腰痛、有深压痛或腹膜炎持续性加重者都要考虑到胰腺损伤。
损伤控制性手术治疗严重胰腺损伤23例临床分析
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 1993年，Rotondo 等人提出了一项外科救治的原则，即损伤控制外科救治[1]。
这主要是在对严重的创伤患者进行救治的时候进行抢救的一项治疗，能够提高严重多发创伤患者抢救的成功率。
本研究主要对将损伤控制性手术治疗用于严重性胰腺损伤患者救治进行临床效果分析，现报告如下。
资料与方法2015年1月-2017年5月收治严重腹部损伤患者23例，男14例，女9例；年龄24～59岁，平均(42.4±5.7)岁。
对所有患者的致伤原因进行分析，所有患者当中，主要致伤原因为交通事故伤，共涉及17例患者。
除此以外还有坠落伤4例，其他2例。
所有患者当中，单纯存在胰腺损伤5例，合并有其他脏器损伤19例。
本研究所有患者因为接诊之后存在不同程度的休克症状，持续低血压，所以治疗以前体温都≤35℃。
除此以外，有凝血功能紊乱19例，有代谢性酸中毒16例。
所有患者均符合DCS 指征。
方法：①术前处理：患者入院以后需要立刻进行心电监护，对患者的生命体征变化情况予以重视和密切观察，保证患者呼吸通畅，及时为患者建立静脉通道，以便于为患者进行快速的补液和输血。
②早期手术：需对患者腹腔进行探查，全方面地检查患者腹腔情况，了解患者腹腔当中的体液和污染物是否被及时清除。
采用气囊压迫和纱布填塞的方法，对腹腔出血的部位进行止血，对于胰腺破损以及合并有其他脏器破损的患者，需要及时缝扎断面，以便于做好止血处理，有效对患者的受损组织进行清除。
如果患者合并有胃肠道破裂的情况，可以采用U 型针做荷包缝合处理，对患者的组织灌注进行恢复，帮助患者补充体液，帮助患者控制感染，并且改善患者凝血功能[2]。
③确定性手术：当患者的各项生命体征都趋于平稳以后，必须及时将患者腹腔当中的填塞物取出，根据患者的具体病情，为患者选择血管吻合术、器官修补术以及胃肠道重建术等手术进行治疗[3]。
需要注意，第一阶段手术以后，患者在进入ICU 以后，需要帮助患者纠正低血容量休克症状，帮助患者补充凝血因子，纠正患者的酸中毒和低体温。
胰腺外伤诊断与治疗PPT
术后恢复：定 期复查，注意 饮食，避免剧
烈运动等
胰十二指肠切除术
手术目的：治疗胰腺外伤，防 止胰腺炎和胰腺癌的发生
手术方法：切除胰腺和十二指 肠，重建消化道
手术风险：出血、感染、胰漏 等
术后护理：注意饮食，避免剧 烈运动，定期复查
腹腔镜下胰腺修补术：适用于胰腺 损伤较轻，无明显胰液外漏的患者
影像学检查
超声检查：快速、无创，可初 步判断胰腺损伤程度
CT检查：准确度高，可清晰显 示胰腺损伤情况
MRI检查：对软组织损伤敏感， 可评估胰腺损伤程度和范围
血管造影：可评估血管损伤情 况，为手术治疗提供依据
按损伤程度分类
轻度损伤：胰腺表面或浅层损伤，无明显出血或渗出 中度损伤：胰腺深层损伤，有明显出血或渗出，但未累及胰腺实质 重度损伤：胰腺实质损伤，有明显出血或渗出，可能累及周围器官
胰腺外伤诊断与治疗
目录
单击此处添加文本 胰腺外伤的诊断 胰腺外伤的分类与分级 胰腺外伤的治疗原则 胰腺外伤的手术治疗方法 胰腺外伤的术后护理与康复
病史采集
询问患者是否有外伤史，包括受伤部位、时间、原因等 了解患者是否有腹痛、恶心、呕吐等症状 询问患者是否有糖尿病、高血压等基础疾病 了解患者是否有药物过敏史，特别是抗生素和止痛药
体格检查
腹部触诊： 检查是否有 压痛、反跳 痛等
腹部听诊： 检查是否有 肠鸣音减弱 或消失
腹部X线检查： 检查是否有 气腹、液气 腹等
腹部CT检查： 检查是否有 胰腺损伤、 出血等
实验室检查： 检查血常规、 淀粉酶、脂 肪酶等指标
实验室检查
血常规检查：观察白细胞、红细胞、血小板等指标 生化检查：检测血糖、血脂、肝功能等指标 影像学检查：X线、CT、MRI等检查，观察胰腺损伤情况 内镜检查：胃镜、肠镜等检查，观察胰腺损伤情况 病理学检查：活检、穿刺等检查，观察胰腺损伤情况
胰腺损伤的诊断及治疗(附29例报告)
胰腺损伤的诊断及治疗(附29例报告)杨清水;廖信芳;肖玉根【摘要】目的探讨胰腺外伤的诊断及并发症的防治方法。
方法回顾性分析29例胰腺损伤病例的临床资料。
结果 CT诊断准确率达76.2％。
非手术治疗5例，其中Ⅰ级3例，Ⅱ级2例，并发胰腺假性囊肿2例，3个月后行囊肿内引流术治愈。
手术患者24例，术后死亡2例，死于多脏器功能衰竭；其余22例病人治愈出院，术后并发胰瘘及不同程度腹腔感染9例，腹腔出血2例，经治疗止血，3例并发假性胰腺囊肿2例经非手术治疗后消失，1例6个月后行囊肿空肠内引流术治愈。
无腹腔脓肿。
结论早期诊断，及时剖腹探查，选择合理的手术方式，有效充分腹腔引流及综合处理合并伤可提高胰腺损伤的治愈率、降低并发症和病死率。
【期刊名称】《岭南现代临床外科》【年(卷),期】2011(011)003【总页数】3页(P180-182)【关键词】胰腺损伤；诊断；治疗【作者】杨清水;廖信芳;肖玉根【作者单位】528200，广东佛山，南方医科大学附属南海人民医院普外科;528200，广东佛山，南方医科大学附属南海人民医院普外科;528200，广东佛山，南方医科大学附属南海人民医院普外科【正文语种】中文【中图分类】R681.5胰腺是腹膜后器官，因受周围脏器和脊柱的保护，胰腺损伤在腹部外伤中较为少见。
术前不易诊断，术后并发症多，死亡率高。
现对本院自1998年1月至2010年12月收治的29例1胰腺损伤作一分析如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组男23例，女6例，年龄18－62岁（平均38.3岁）。
车祸伤20例、刀刺伤5例、砸伤3例、枪弹伤1例；腹部闭合伤22例、开放伤7例；胰腺头颈部损伤8例、体尾部损伤21例。
合并其他伤21例，包括肝4例、脾5例、十二指肠4例、胃2例、结肠2例、肾2例、骨盆骨折2例、大血管2例、腹膜后血肿2例。
4例病人因重度休克行输血输液抗休克同时直接由急诊送手术室。
根据1990年美国创伤外科协会（AAST）提出的胰腺损伤分级标准［1］：I级7例、II级9例、Ⅲ级8例、Ⅳ级3例、Ⅴ级2例。
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胰腺损伤23例早期诊断与治疗摘要目的:探讨胰腺损伤的早期诊断及治疗方法。
方法:回顾性分析例胰腺损伤病人临床资料。
结果:闭合性胰腺损伤1例开放性损伤例均合并其他脏器损伤。
ⅰ～ⅱ级损伤1例;ⅲ～ⅳ级损伤9例;ⅴ级损伤1例。
治愈1例死亡例发生术后并发症11例以胰瘘为主。
结论:重视胰腺损伤的早期诊断。
术中仔细探查根据患者伤情选择合理、安全、个性化的手术方式重视围手术期治疗及术后并发症防治是提高疗效的关键。
关键词胰腺损伤早期诊断治疗资料与方法～6年收治胰腺损伤病人例男17例女6例年龄 16～58岁。
其中车祸伤1例挤压伤5例钝器击伤例高处坠落伤例开放性锐器伤例。
18例病人合并其他部位损伤包括颅脑损伤(1 例)、血气胸(5例)、骨盆骨折(例)、四肢骨折(6例)、脊柱骨折(例)。
例病人合并腹部其他脏器损伤包括肝脏(7例)、脾脏(9例)、胃(例)、十二指肠(5例)、小肠(例)、结肠(例)损伤。
临床表现和诊断:例因颅脑损伤意识不清例有腹痛、腹胀;1例出现心率增快、血压下降等休克表现;1例表现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征;例无腹痛、腹膜刺激征仅表现为腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱。
例中16例行腹部b型超声检查5例疑为胰腺损伤其余因腹部胀气胰腺显示不清;18例经腹部 ct检查1例术前考虑存在胰腺损伤;例因病情严重未做任何检查即直接送入手术室抢救;例开放性腹部损伤直接由急诊室送入手术治疗。
胰腺损伤分级:按199年美国创伤外科协会(aast)提出的胰腺损伤分级标准评价胰腺损伤程度。
ⅰ级:小面积挫伤或胰腺表面裂伤而无胰管损伤;ⅱ级:较大的损伤或裂伤而无胰管损伤;ⅲ级:远侧胰腺横断伤或裂伤并主胰管损伤;ⅳ级:近侧胰腺(胰头部)横断伤或裂伤包括壶腹部的裂伤;ⅴ级:胰头广泛碎裂伤。
aast分级例数手术方式ⅰ级止血和外引流ⅱ级9创面止血后单纯引流例缝合修补+引流术7例ⅲ级75例行胰头断端缝合胰体尾部切除、脾切除术。
1例行保留脾脏的胰体尾切除术例1例行胰体尾空肠roux-en-y吻合术均予胰床置管外引流+空肠造瘘ⅳ级胰体尾切除、近端缝合闭锁+引流术1例胰腺近端缝扎远端胰空肠 roux en y吻合术 1例予多管引流+空肠造瘘ⅴ级1胰头清创缝合+引流+十二指肠憩室化术病情严重术中死亡术后治疗:除术中死亡例外本组1例术后均予静脉营养其中9例结合使用肠内营养。
1 例使用抑酸药物、生长抑素、头孢三代抗生素。
均予多管引流其中1例给予持续灌洗负压引流。
结果本组治愈1例(91.67%)。
死亡例(8.%)1例因为多发伤引起的创伤失血性休克、多器官功能衰竭死亡;1例因严重胰瘘合并感染死亡。
术后有11例共发生并发症15例次其中胰瘘6例次胰腺假性囊肿形成例次腹腔内感染例次切口感染例。
其余患者均经保守治疗痊愈。
讨论胰腺损伤的的诊断主要依赖于:临床症状与体征血、尿淀粉酶及腹腔液淀粉酶测定腹部ct及剖腹探查。
所以在接诊腹部外伤病人时应注意以下几点可能存在胰腺损伤:①上中腹部钝性撞击伤、挤压伤上中腹部刀刺伤。
②外伤后上腹或中上腹部持续性腹痛尤其是严重的上腹部挤压伤或钝性撞击伤后有剧烈腹痛并伴有后背疼痛者。
③上腹部压痛反跳痛等腹膜刺激症明显或逐渐加重。
对疑诊者可进行以下辅助检查:动态检测血、尿淀粉酶一般伤后小时血淀粉酶升高伤后8小时尿淀粉酶升高但其升高的程度与术中所见胰腺损伤程度不一定成正比且不具有特异性。
但可提醒我们警惕胰腺损伤的存在有一定临床意义。
诊断性腹腔穿刺对穿刺液行淀粉酶测定淀粉酶明显升高对胰腺损伤的敏感性为81%～96%。
b超检查易受胃肠气体干扰对胰腺损伤诊断率很低。
ct扫描对胰腺损伤具有较高的诊断价值本组18例术前行 ct检查8例考虑有胰腺损伤。
ct可发现以下直接或间接征象:①胰腺整体结构比例失调胰腺损伤部位肿大组织密度降低ct值约hu轮廓模糊胰周有炎性渗出对周围组织可见轻度推压移位;②胰腺断裂显示为未被强化组织的分隔低密度线;③胰腺周围血肿或积液左肾筋膜增厚;④合并十二指肠损伤时ct可见外溢气体与造影剂。
ct 扫描对诊断胰腺损伤的敏感性和特异性分别是9%和98%但我们体会临床上远没有这么高。
即使如此也可能发生漏诊故凡是上腹部外伤和胸腰段脊椎损伤时均应想到有胰腺损伤的可能性。
ercp对胰腺损伤程度估计较为确切但由于其操作较为复杂且耗时较多并不适于作为常规术前评估。
凡高度怀疑胰腺损伤者应及早行剖腹探查术本组有8例于术前经b型超声或ct诊断为胰腺损伤余者均于剖腹探查术中明确诊断。
胰腺损伤的部位是决定其死亡的重要因素之一胰头部位损伤病死率为%胰体损伤病死率为15%胰尾损伤病死率为%。
术中探查胰腺的指征:闭合性腹部外伤的患者行剖腹探查时应常规探查胰腺。
对术中发现下列情况者应仔细探查胰腺:①十二指肠血肿、降段损伤或腹膜后有积气胆汁黄染;②腹腔有积血但未能发现明确出血部位;③横结肠或其系膜损伤肠壁水肿或有血肿;④上腹部腹膜后较大血肿;⑤网膜或肠系膜有脂肪坏死或出现皂化斑;⑥腹腔内淡色血性液体来源不明且其淀粉酶升高者。
⑦脾破裂手术病人要常规探察胰体尾部。
胰腺损伤的手术治疗:术中探查胰腺时切开十二指肠外侧腹膜做ocher氏切口连同胰头向内侧游离翻起可检查胰头背侧。
切断肝胃韧带或胃血管弓外切断胃结肠韧带可探查胰腺体尾部。
发现胰腺损伤后进一步确定有无主胰管损伤以明确胰腺损伤的分级。
可通过观察胰腺创面有无清亮胰液溢出或通过将美蓝注入损伤远侧胰腺实质内观察创面有无蓝色液体流出来以判断主胰管有无损伤。
胰腺损伤的处理主要是根据术中探查的结果来决定原则是尽可能保留胰腺的功能清除血肿、坏死组织通畅引流。
不同程度的胰腺损伤选择不同的手术治疗方式对预后有着重要的影响。
①ⅰ、ⅱ级损伤手术清除坏死胰腺组织及血肿仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管。
若无明显的胰管损伤给予创面彻底缝扎止血胰腺创面可喷用生物蛋白胶以防止胰瘘。
胰周放置多根双套管术后持续灌洗、负压引流。
切忌缝合修补胰包膜因修补胰包膜后不利于引流。
②ⅲ级损伤如胰头完整可以切除远端胰腺离断面近侧胰管牢固结扎后包埋再用带蒂大网膜覆盖断面。
脾脏视情况而定可一并切除但对生命体征平衡、无其他部位严重损伤的患者可考虑保留脾脏。
③ⅳ级损伤缝合近端胰腺裂口结扎主胰管远端胰腺与空肠行捆绑式胰肠吻合术。
④ⅴ级损伤常有十二指肠合并损伤手术处理非常困难。
一般主张行胰头断端缝合、十二指肠修补加造口、胰尾空肠roux-en-y吻合术治疗。
而胰十二指肠切除术因手术创伤大、术后并发症多故而疗效差应严格掌握适应证。
有人认为改良的十二指肠憩室化手术方式更简便实用适合处理此级损伤。
术后处理:术后处理原则为禁食禁水、抑制胰腺外分泌、营养支持、防治感染、预防应激性溃疡、通畅胰周引流。
双套管负压吸引法可有效减少胰腺损伤并发症的发生机会:胰瘘、胰腺假性囊和腹腔感染的发生除手术技术的局限外很重要的一点是传统的腹腔引流方法不能满足胰腺损伤后腹腔引流的需要。
我们改进了腹腔引流方法采用双套管负压吸引法取得了明显效果。
尤其在并发胰瘘治疗中更体现出其优越性。
①持续腹腔灌洗:用生理盐水加抗生素以～滴/分维持冲洗时现配现用。
②持续负压吸引:压力不可过大一般应在1mmhg以内以免损伤内脏、组织或血管若有坏死组织脱落、阻塞管腔可用ml盐水冲洗或重新更换内套管。
我们总结认为双套管负压吸引法不仅使胰腺损伤后渗漏出的胰液和损伤部位的炎性渗出等几乎被全部、及时地引流出减少了在损伤组织处的积聚和停留避免了胰酶活化和组织消化的机会有助于损伤组织的修复;而且在发生腹腔感染时除引流作用之外还可经双套管用抗生素液体冲洗并有利于坏死组织排出体外和感染控制促进愈合。
早期支持治疗是减少胰腺损伤术后并发症发生的必要措施:完成手术只是创伤病人救治的第一步尤其是严重多发伤病人即使手术成功如果手术后的处理不当有时可能造成功亏一篑的不良后果。
因此手术后应根据病人的病情需要给予循环支持、呼吸支持。
其中营养支持是治疗胰腺损伤的一个重要手段。
术中判断患者需要长时间禁食者应该留置空肠营养管用于术后肠内营养以较好改善患者的营养状况促进恢复。
术后早期给予tpn胃肠功能恢复后给予ten以避免长期tpn导致肠内细菌移位、肠黏膜萎缩等发生。
胰酶分泌抑制剂对防治胰腺外伤后并发症有较好的疗效:临床资料已经证明抑制胰酶分泌的药物尤其是善得定/施他宁对治疗急性胰腺炎有肯定疗效。
我们经过对胰腺损伤病人的观察发现善得定/施他宁治疗后腹腔引流液淀粉酶降低迅速对血清淀粉酶水平升高的病人其测定结果亦相似。
在1例脾切除术致胰尾损伤的病人中观察到引流液淀粉酶活性高达万余iu使用善得定后引流液淀粉酶活性呈倍数降低引流液量亦迅速减少。
现在我们发现使用洛塞克亦有良好的降低引流液量和胰酶活性的作用。
因此建议对胰腺损伤病人可常规应用抑制胰腺分泌药物它们不仅可以治疗创伤性胰腺炎还可防治胰瘘和有胃肠道损伤的病人发生肠瘘等并发症。
术后并发症及治疗:胰瘘、假性胰腺囊肿是胰腺损伤术后两大并发症发生率约为%和%。
一般认为胰漏与胰腺破损部位小胰管缝合不全胰腺挫伤时胰液引流不畅术后oddi括约肌痉挛、乳头水肿、胰液胆汁逆流有关。
术后要注意引流管要放置足够长时间至少周以上。
引流管可行低负压吸引必要时给予冲洗以保持通畅。
注意监测引流液淀粉酶。
拔管前行ct检查除外胰腺周围积液并根据引流液的量和性质逐步拔除引流管。
常规应用抑制胰酶分泌的药物减少胰液分泌。
胰瘘发生后一般不需要手术处理只要保持引流通畅和适当的支持治疗一般可在～6个月愈合。
长期不愈者6个月后行手术治疗将胰腺坏死组织清除或将瘘管与肠管吻合。
本组发生胰漏6例均经保守治愈。
形成胰腺假性囊肿者可采用禁食水、抗感染、补液、完全胃肠外营养、抑制胰液分泌等一般治疗。
有些假性胰腺囊肿可自行吸收尤其是病史6cm观察～周囊肿无缩小反而增大者一般需手术治疗。
本组术后并发假性胰腺囊肿例在6周后囊肿成熟时行囊肿空肠 roux-en-y吻合治愈。