唇腭裂病历模板
修复科病历
侧面轮廓：
直面凹面凸面颌骨前突颌骨后缩
颞颌关节：
髁突对称性（大小mm）疼痛（性质区域）
活动度（优良差方向）弹响（性质伴疼痛）
颞肌：
对称性压疼咬肌：对称性压疼其它
外耳道冲击力度：
（大中小对称性）
开口度：
1234偏斜侧方牙合运动mm
下颌运动：
二、【口内检查】
卫生情况：
优良差极差
旧修复体质量：
优良差极差
其它异常：
舌口底前庭沟颊唇系带软腭硬腭备注
牙周情况：
优良中差极差具体情况见表
牙合关系：
安氏一类安氏二类安氏三类
牙合接触：
优良中差极差开牙合偏牙合
上下颌中线一致错位mm与中线错位mm息止牙合间隙mm一致性
姓名
性别
年龄
民族
单位或地址
联系电话
备注：
主诉：
就诊原因：
疼痛缺损缺牙美观牙折牙变色发音咀嚼问题形态异常功能障碍不良修复体拆除其他
现病史：
既往史：
家族史：
唇裂腭裂糖尿病高血压冠心病心脏病癫痫软骨发育不全类风湿性关节炎抗维生素D佝偻病地中海贫血神经纤维瘤白化病血友病着色性干皮病癌症其它
过敏史：
青霉素链霉素氯霉素土霉素磺胺类解热镇痛类催眠药镇静药抗癫痫药麻醉药破伤风抗毒素酚类金属树脂其它
传染病史：
流行性感冒结核病乙肝淋病梅毒艾滋病狂犬病流行性腮腺炎伤寒疟疾其它
饮食习惯：
肉类菜类油腻清淡咸淡规律性早点饭量
不良嗜好：
喝酒抽烟毒品咬唇吮手指其它程度
女性：
经期妊娠期绝经期
正畸专科病历【范本模板】
武汉大学中南医院就诊时间年月日时分一、主诉: 约余年,要求正畸治疗二、现病史:三、既往史：1。
系统疾病：否认 2.口腔疾病：否认3。
替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4。
口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右 mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓: 正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观（1)颌骨：上颌：正常前突后缩（2）面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二) 口内检查1.2。
错位牙：│唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系：左：中性近中远中右：中性近中远中4.前牙中线: 上颌：一致、偏左右 mm、下颌:一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm 前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ° mm6。
牙弓对称：上颌: 对称不对称下颌: 对称不对称7.牙弓突度：上颌：正常前突后缩下颌: 正常前突后缩8.牙弓宽度：上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9。
纵牙合曲线: 上颌:正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线：上颌:正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差 2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3. 牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4。
牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°(四）功能检查1．张口度: mm 2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音:无左、右侧开口（初中末）、闭口(初中末)，清脆、摩擦、捻发声(六）头影测量分析（恒牙初期）（X号：）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA 82.8 1—SN 105.7 N-Me 122.3 117.4SNB 80。
口腔正畸病历
欢迎阅读宁波雅皓新口腔门诊病案___________记存号___________口腔正畸病历X线号_________面相号___________起止日期______年__月__日起_____年__月__日止姓名_________性别___年龄___生日______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通讯处___________________手机不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：喂养：母乳、人工、混合发音：4、家庭史：5、发育营养：身高：体重：6、口腔一般情况：龋齿：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|———先天缺牙：———|———7、牙合类型：乳、替、恒。
牙列式————————|—————————7扭转：内翻________________多生牙:______________先天缺失：_____________外翻________________发育不良_____________其它：_________________15、牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展下颌：对称、不对称协调：下颌前突、后缩、内收、外展中线：上（正、左偏_________mm，右偏_________mm）下（正、左偏_________mm，右偏_________mm）牙合曲线：上颌（正常、平坦、过陡、反向）下颌（正常、平坦、过陡）16、其它：17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。
下颌：正常、前突、后缩。
面肌：咀嚼肌：22、关节检查开口（↓↙↘）开口度______指弹响（无、有）疼痛（无、有）其它：23、特殊检查：X线照像记存模型24、诊断：因素机制：安氏分类：毛氏分类：25、矫治设计：医生签名:___________________病程记录及处理。
唇腭裂病历
唇腭裂先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。
患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。
面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。
辅助检查：暂缺初步诊断：左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；5：术后继发畸形；术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入ICU监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。
术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx主治医师 xxx主治医师 xxx主治医师主持人：主治医师经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。
专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。
血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。
Xxx主治医师：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。
Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。
口腔大病历书写模板范文
口腔大病历书写模板范文# 口腔大病历一、一般项目1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁4. 民族：[具体民族]5. 职业：[工作类型，比如教师、工人啥的]6. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]7. 出生地：[具体出生地]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 就诊日期：[具体年月日]11. 记录日期：[与就诊日期相同或者稍后的日期]二、主诉大夫啊，我这牙可把我折腾坏了。
就是我这[具体牙齿位置，比如左下后牙]啊，疼了好几天了，尤其是一吃东西就疼得我直咧嘴，而且最近这腮帮子都跟着肿起来了，可难受了。
三、现病史您听我细细说啊。
大概[X]天前吧，我就感觉这牙有点不对劲，刚开始就是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在里面悄悄地捣鼓一样。
我当时也没太在意，寻思可能过会儿就好了呗。
可是啊，这疼痛它越来越厉害，就像有人在我牙上拿小锤子敲似的。
然后呢，我就发现这颗牙只要一碰到稍微硬点的东西，比如说米饭里的小石子儿（当然这是不小心咬到的哈），或者是吃个苹果啥的，那疼得我简直想把这牙给拔了。
这几天我都不敢好好吃饭了，净挑那些软乎乎的东西吃，像豆腐啊、粥啊之类的。
更糟糕的是，这两天我照镜子发现我这腮帮子都肿起来了，就像嘴里塞了个小馒头似的，说话都有点不利索了，而且这脸还热辣辣的，感觉就像被火烤着了一样。
我自己吃了点消炎药（[具体药名]），可是一点都不管用啊，所以我就赶紧来您这儿了。
四、既往史我身体还算可以吧，就是以前得过感冒啥的，这都正常。
不过我这牙啊，以前就不太好。
之前有好几颗牙都补过，就在[具体补牙的时间和牙齿位置]。
我还拔过一颗智齿呢，那时候可把我疼得够呛，是[具体拔牙的时间]拔的，在[拔牙的医院名称]拔的。
我没有什么心脏病、糖尿病这些大毛病，就是血压有时候会有点高，特别是在我着急或者累了的时候。
但是我也没吃降压药，就是自己注意休息就好了。
五、家族史我家里人牙齿也不是都很好。
唇腭裂)
唇裂临床路径（2009年版）一、唇裂临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。
2.有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。
3.可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）选择唇裂修复术，其适应证为:1.单侧唇裂年龄一般在3个月左右，双侧唇裂年龄在6个月左右；2.体重应在5公斤以上；3.血尿常规以及其他化验检查应在正常范围；4.无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状；5.胸片无异常，胸腺大小在正常范围；6.无其他脏器的先天性异常，如：先天性心脏病，心血管系统等疾病；7.口、鼻唇区皮肤、黏膜无糜烂和皮疹。
（四）标准住院日为≤10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。
2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天。
1.必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血型；（2）凝血功能；（3）肝肾功能；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图。
2.根据具体情况选择：超声心动图（心脏杂音/先心病）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.用青霉素类及其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第3-4天。
1.麻醉方式：气管内插管全麻。
2.手术内固定物：无。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况定。
（九）术后住院恢复5-6天。
唇腭裂病历模板
唇腭裂先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂”收入院。
患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常.面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹,悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm,软腭活动度可。
辅助检查：暂缺初步诊断：左右Ⅲ°唇裂,左右Ⅲ°腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症:1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血;3：术后感染，伤口裂开，二期愈合,疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；5:术后继发畸形；术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入ICU监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。
术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx主治医师xxx主治医师xxx主治医师主持人：主治医师经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。
专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部,约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。
血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症,准备手术提出讨论。
Xxx主治医师：患儿左右Ⅲ°唇裂，左右Ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束,术后保持呼吸道通畅,防窒息.Xxx主治医师：诊断明确,有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻,术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。
口腔正畸病历
宁波雅皓新口腔门诊口腔正畸病历病案___________记存号___________X线号_________面相号___________起止日期______年__月__日起_____年__月__日止姓名_________性别___年纪___诞辰______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通信处___________________手机____________家长姓名_______1、主诉：2、现病史:浑身疾患：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：3、既往史：浑身疾病：鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎乳牙状况：从前——滞留——蛀牙——不良习惯：吮拇吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼不良习惯起止时间：喂养：母乳、人工、混淆发音：4、家庭史：5、发育营养：身高：体重：6、口腔一般状况：蛀牙：———|———滞留乳牙：———|———早失牙：———|———天生缺牙：———|———7、牙合种类：乳、替、恒。
牙列式————————|—————————8、磨牙关系：1中性2中性偏近中3近中尖对尖4完整近中5近中超出一个牙尖 6中性偏僻中7远中尖对尖8完整远中9、牙形态及大小：松动牙（松动度）10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°咬伤龈肉：+、－11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm13、牙列拥堵：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm14、错牙合牙齿：反牙合_____________唇颊向：_______________低位：____________下颌退后：可、否舌腭向：___________高位：____________拥挤：______________锁牙合（正、反）：______________对颌：_____________倾斜：__________________扭转：内翻________________多生牙:______________天生缺失：_____________外翻________________发育不良_____________其余：_________________15、牙弓：上颌：对称、不对称上颌前突、后缩、内收、外展协调：下颌：对称、不对称下颌前突、后缩、内收、外展中线：上（正、左偏_________mm，右偏_________mm）下（正、左偏_________mm，右偏_________mm）牙合曲线：上颌（正常、平展、过陡、反向）下颌（正常、平展、过陡）16、其余：17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。
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先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右皿。
唇裂，左右皿°腭裂”收入院。
患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。
面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm ，软腭活动度可。
辅助检查：暂缺
初步诊断：左右皿°唇裂，左右皿°腭裂
手术同意书
术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；
5：术后继发畸形；
术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳
术后需进行语音训练术后可能入ICU 监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。
术前讨论记录
年月日
地点：五官科医生办公室
参加人员：xxx 主治医师xxx 主治医师xxx 主治医师主持人：主治医师
经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。
专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm,软腭活动度可。
血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。
Xxx主治医师：患儿左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂的诊断明确，
有手术指证,目前检查无手术禁忌症,患儿年龄小,手术部位小,术中需操作仔细,保护好腭大血管神经束,术后保持呼吸道通畅,防窒息。
Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻,术前检查无手术禁忌症,同意行唇腭裂修复术。
术中操作仔细, 止血充分,保护好腭大血管神经束。
术前告知手术及麻醉风险,尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练等。
医患沟通记录
今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1患儿左右皿°唇
裂，左右皿。
腭裂的诊断明确，有手术指证。
2:治疗方案为全麻下
行左右皿°唇腭裂修复术。
3:手术及麻醉有一定风险，女口：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音
训练；术后可能入ICU 监护；因意外情况终止手术；难以预料和避免的并发症。
4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。
主管医生：xxx 。
首次病程记录
年月日
某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于今入院，其病史特点如下：
1：男女性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形
2：: 患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，今患儿家长要求手术，门诊以“左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂”收入院。
3：入院查体：T P R BP 。
心肺腹部未见明显异常。
面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm ，距咽后壁约cm ，腭活动度可。
4：辅助检查：暂缺入院诊断：左右皿。
唇裂，左右皿。
腭裂
诊断依据：1：先天性唇腭部裂开畸形月；2：吮吸困难、进
食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒；3：查体发现唇腭部裂开畸形鉴别诊断：唇腭部外伤：1：后天性；2：有明确外伤史；3：局部有疤痕
诊疗计划：1：口腔外科护理；2：作术前相关检查；3：择期行唇腭裂修复术；4：术后止血、预防感染、对症治疗。
年月日xxx 主治医师查房记录
今日XXX主治医师查看病人后分析认为：患儿左右皿°唇裂，左右皿。
腭裂的诊断明确，有手术指证，目前患儿生命体征正常，无咳嗽、流涕，作好术前检查及准备，若无特殊，可于近日行唇腭裂修复术。
需向患儿家长交待术中术后可能发生的并发症，尤其是术中术后窒息、术后伤口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。
已执行。
年月日术前主刀医师查房记录
患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心电图未见明显异常，血常规、出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。
拟于明日在全麻下行左右皿。
唇腭裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。
手术同意书已签，术前准备已作，待明日手术。
年月日术后首次病程记录
患儿于今日时在全麻下行左右皿°唇腭裂修复术。
全麻成功后，
常规消毒铺巾，按唇裂旋转推进瓣法定点，并用亚甲蓝画线。
局部注射
1:20 万肾水，按画线切开皮肤、裂隙缘全层切开皮肤、肌层及粘膜，将两侧肌肉在皮下和粘膜下层间脱套解剖，则在健侧形成A、C 两皮肤瓣。
在鼻腔内两裂隙缘切开粘膜，向口腔侧翻转并缝合，形成鼻底口腔面，于患侧鼻翼软骨与粘膜和皮肤间作锐分离，使错位之鼻翼软骨重新复位。
从下到上缝合肌层，根据皮肤切口长度于患侧鼻翼下方作一横切口形成皮肤B瓣，从下到上缝合A B瓣皮肤，向上旋转C瓣，与鼻腔侧粘膜缝合形成鼻底之鼻腔面。
在红唇作患侧蒂在上、健侧蒂在下两组织瓣，交
叉缝合修复红唇，形成唇珠。
缝合口内粘膜，贯穿缝合固定鼻翼软骨，术毕。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml。
清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。
置腭裂开口器，再次口腔消毒。
裂隙缘注射1:20 万肾水，剖开裂隙缘及悬雍垂，剥离鼻腔侧粘骨膜，从悬雍垂向前缝合鼻腔侧粘膜和粘骨膜，解剖软腭肌肉并缝合。
翼颌韧带内侧和硬腭区注射1:20 万肾水，从翼颌韧带内侧向硬腭前方经龈缘内侧作切口，翻起硬腭组织瓣，拨断翼钩，游离腭大血管神经束，自悬雍垂向前缝合口腔侧粘膜和粘骨膜，于侧切口填塞明胶海绵，轻松缝合固定，组织瓣尖端轻松缝合固定。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml 。
清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。
年月日术后第一日，一般情况较好，呼吸通畅，生命体征正常，进流质可，唇部稍肿胀，缝线在位，无出血，外形较好，继续给予止血、消肿、预防感染治疗，防外伤。
嘱多进食，加强口腔卫生。
年月日xxx 主治医师查房记录
术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小便正常，唇部仍稍肿胀，缝线在位，无出血，伤口较清洁，外形较好。
今日xxx 主治医师查房分析认为：患儿情况较好，无呼吸困难，外形较好，目前主要预防感染，防外伤治疗。
已执行。