手术室护理表格及各种登记本修订版

手术护理记录模板

结束
清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点
结束
清点
血管钳
空针
拉钩
针头
镊子
方纱
剪刀
条纱
刀柄
小纱
刀片
棉片
缝针
腔镜纱条
电刀头
棉球
吸引头
术后记录
标本情况：有□无□已送□未送□引流无□有□
出入量统计：输液量：ml输血：ml尿量：ml
洗手护士接替洗手护士接替时间
巡回护士接替巡回护士接替时间
送恢复室：已送□未送□与恢复室护士交班者签名：恢复室护士签名：
备注：
粘贴栏：
手术护理记录单
患者姓名性别年龄科别床号住院号
手术日期:手术间体重kg手术类型：择期手术□急诊手术□始时间手术结束时间入恢复室时间出室时间
护理情况
术前情况
意识：清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□带气管导管□
静脉穿刺：有□无□深静脉穿刺：有□无□血型：未定无菌包监测：合格□
术中情况
麻醉方式：体位：保护垫：有□无□保暖：有□无□
电刀：有□无□超声刀有□无□止血带：有□无□
术中冰冻：已送□无□留置导尿：无□有□留置胃管：有□无□
术中抗菌药物：
术中用血：有□无□输自体血：ml
输异体血：红细胞ml血浆：ml血小板：ml全血：ml冷沉淀：ml
物品清点
品名
术前
清点
关前
清点
关后
清点

某某医院特殊护理单元质量与安全管理手册之麻醉科手术室各种登统计本质量检查登记表

终末处置登记本
10
一项不符合要求扣2分
高值耗材及外来器械使用登记本
10
一项不符合要求扣2分
空气净化登记本
10
一项不符合要求扣2分
离体组织交接登记本
10
一项不符合要求扣2分
连台手术登记本
10
一项不符合要求扣2分
仪器设备运行登记本
5
一项不符合要求扣1分
器械交接登记本
5
一项不符合要求扣1分
手术患者交接登记本
麻醉科手术室各种登统计本质量检查登记表
项目
分值
（分）
评价
标准
评分方法
检查
得分
跟踪
时间
结果
时间
结果
口头医嘱执行登记本
10
登记准确、及时，项目齐全、完整、不漏项，字迹清楚、工整，页面清洁，符合要求
一项项不符合要求扣2分
手术患者输血登记本
10
一项不符合要求扣2分
5
一项不符合要求扣1分
未写交班报告（王三）
4分
3.3
√
手术患者登记本
5
一项不符合要求扣1分
合计
100
总得分：
注：按标准评价95分为合格检查人：李四王五

手术护理记录单新修改

标本送检
□有 □无 □常规病理检查 □冰冻切片 □细菌培养 □其它：
切口以外
皮肤状况
□同术前 □有变化部位：特征：面积： cm2
静脉通道
□通畅 □带回液体 ml □带回血液 ml
引流管
放置情况
类型
□有 □腹腔管 □T型管 □尿管 □其它
□无 □胸腔管 □脑室引流管 □脑科压不闭总数：根
物品交接
健康教育
□是 □否心理状况：□平静 □焦虑 □恐惧访视者签名：
术
中
护
理
患者信息查对手术部位核对
巡回护士：麻醉医生：手术医生：
麻醉前、手术开始前
三方共同核对确认、无误
静脉穿刺
种类: □留置针 □头皮针 □深静脉置管部位：
留置尿管
□病房带来 □手术室 □无
留置胃管
□病房带来 □手术室 □无
手术体位
□平卧位 □侧卧位(左侧/右侧) □俯卧位 □截石位 □其他：
Kpa
mmhg
受压部位术中按摩： □无 □有
止血带
□驱血橡胶带 □气压止血仪 □ 无部位：压力：
充气时间：充气时间：充气时间：
放松时间：放松时间：放松时间：
置入物
□是
详细说明：
□否
使用电刀
□是 □否
负极板放置位置： □大腿(左侧/右侧) □小腿(左侧/右侧) □上臂(左侧/右侧)
物品名称
器械物品数目
物品名称
器械物品数目
术前
关前
关后
术前
关前
关后
布巾钳
缝针
卵圆钳
刀片
持针器
大纱布垫
直血管钳

手术室护理质量检的查登记表

手术室护理质量检查登记表(表一）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。

并认真落实。

3 一项不合格扣1分。

手术费收取合理。

3 一项不合格扣1分。

环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。

2 一项不合格扣1分。

各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。

3一项不合格扣1分。

各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。

2 一项不合格扣1分。

护士长工作周有重点，月有计划，有小结。

2 一项不合格扣1分。

无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。

3一项不合格扣1分。

科室一级质控小组认真落实小组职责。

做到质量持续改进，记录规范。

2一次未认真落实或记录不规范扣1分。

劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度10迟到、早退每次扣1分；脱岗扣5分；原则上不允许请假，特殊情况除外，请假按医院请销假制度扣除相应的工资。

私自换班一次扣2分。

电话24小时畅通，联系不上者每次扣5分。

优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。

2 发现一次仪表不整扣1分。

优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。

3被病人提名不满意或投诉者经核实每次扣3分；与医生或病人争吵者扣3分。

坚持首问责任制。

2 病人提出的问题未认真解答或未及时处理的每次扣2分。

及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。

3 违者一次扣2分。

注意保护患者隐私，保暖措施到位。

2 违者一次扣1分。

按时对择期手术病人进行术前访视。

3 未进行访视扣1分/人。

备注【表一、表二100分】检查次数检查人员平均分手术室护理质量检查登记表（表二）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分工作态度10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。

手术室护理表格及各种登记本

手术室护理表格及各种登
记本
Revised final draft November 26, 2020
1、科室物品交接登记本?
2、一次性医疗器械销毁登记本?
3、紫外线消毒登记本（要求：手术间、消毒室、清洗室、无菌储藏室分开登记）
4、护士交班本护理会议记录本医疗器械保养登记本
5、科室财产登记本（护士长备用查对科室财产出入交接及借出）
6、护理差错登记本?
7、护理培训记录（包括三基培训及专科培训学习及考核记录）
8、优质护理服务资料?
9、门诊退费登记本?
10、手术包明细
11、护士长物资领用登记（粘贴每月的领用记录月底统计实际耗材量）
12、抢救物品交接登记?
13、抢救药品交接登记
14、毒麻药品使用登记本
15、医疗纠纷、投诉登记本
16、医疗垃圾处理登记本
17、传染病门诊登记本
18、复印病历登记本
19、借阅病历登记本。

手术室护理质量检的查登记表

手术室护理质量检查登记表(表一）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分管理20分各项制度健全（手术室护理管理核心制度、消毒隔离制度、各类人员职责等）。

并认真落实。

3 一项不合格扣1分。

手术费收取合理。

3 一项不合格扣1分。

环境清洁、安静、室内布局合理、限制区、半限制区、非限制区分清。

2 一项不合格扣1分。

各种抢救药品、抢救用物、仪器等做到“五定”完好率100%。

3一项不合格扣1分。

各种物资保管，有定期清点、领取、维修制度贵重仪器专人管理、用时有交接制度并记录。

2 一项不合格扣1分。

护士长工作周有重点，月有计划，有小结。

2 一项不合格扣1分。

无菌间、手术间、一次性物品间、液体间等辅助用房内物品存放整齐，符合要求，固定位置，专人管理。

3一项不合格扣1分。

科室一级质控小组认真落实小组职责。

做到质量持续改进，记录规范。

2一次未认真落实或记录不规范扣1分。

劳动纪律10分严格遵守医院及科室各项规章制度10迟到、早退每次扣1分；脱岗扣5分；原则上不允许请假，特殊情况除外，请假按医院请销假制度扣除相应的工资。

私自换班一次扣2分。

电话24小时畅通，联系不上者每次扣5分。

优质服务15分在岗期间着装、头发、指甲、仪表合乎要求。

2 发现一次仪表不整扣1分。

优质服务、语言文明、解释耐心、做好宣教、不与医生或病人争吵。

3被病人提名不满意或投诉者经核实每次扣3分；与医生或病人争吵者扣3分。

坚持首问责任制。

2 病人提出的问题未认真解答或未及时处理的每次扣2分。

及时迎接患者进手术间，术后将患者安全送返病房，并与病房护士进行交接并签名。

3 违者一次扣2分。

注意保护患者隐私，保暖措施到位。

2 违者一次扣1分。

按时对择期手术病人进行术前访视。

3 未进行访视扣1分/人。

备注【表一、表二100分】检查次数检查人员平均分手术室护理质量检查登记表（表二）年月项目检查内容分值评分细则检查日期及扣分原因得分工作态度10分责任心强，工作积极认真、主动、细心。

手术护理记录单

中心卫生院手术护理记录单日期科室床号姓名性别年龄（岁/月）住院号体重 kg 手术间手术类型：口常规口急诊术前诊断手术名称护理情况术前：入室时间神志药物过敏史：口无口有皮肤：□完好 □红肿 □破损（部位：面积：）静脉输液：口无口有（留置针：口无口有 PICC 置管：口无口有中心静脉置管：口无口有）导尿：口无口有（口病房导尿口手术室导尿）术中：输液 ml 自体输血 ml 异体输血 ml体位尿量 ml 引流：口无口有使用：口电刀口双极电凝口超声刀口电钻口显微镜口其他术后送至：口病房口ICU 口NICU 口恢复室（口病房口ICU ）口其他出室前：意识：口清醒口嗜睡口昏睡口浅昏迷口深昏迷口麻醉未醒口其他皮肤：口完整口不完整（请具体写出）出室时间出室血压 mmHg 脉搏次/分呼吸次/分其他：标本：口无口有（口送冰冻口送病检口送细菌培养口其他）名称核对数目名称核对数目名称核对数目术前关体腔前关体腔后术前关体腔前关体腔后术前关体腔前关体腔后大弯钳有齿镊大纱垫中弯钳尖齿镊长纱条小弯钳压场板小纱布直血管钳胆道探子小纱条直蚊式钳皮肤拉钩脑棉片弯蚊式钳 S 拉钩纱球艾利氏直角拉钩棉球巾钳咬骨钳针头直角钳咬骨剪缝针肠钳骨刀带线针胆石钳骨撬卵圆钳刮匙针持骨膜剥离子刀柄显微器械组织剪专科器械线剪腔镜器械长平镊另加器械短平镊吸引头尖平镊电刀头无菌物品灭菌：口合格口不合格（无菌物品灭菌条码/体内植入物条形码粘在本单背面）手术物品清点：口正确口不正确器械护士签名：接班器械护士签名：巡回护士签名：接班巡回护士签名：请在对应部位标注：输液部位 △ 止血带 +负极板口备注：表中不涉及的项目用“/”表示（包括未使用的器械栏）。

手术室护理单元月考核评分表

手术室护理单元月考核评分表内容考核内容分值考核标准扣分合计轻中重个个个工作质量标准手术室工作制度50遵守手术室规则（换鞋、更衣、戴帽子、口罩），发现一项不合要求记轻度缺陷1个，控制参观人数，不合要求记轻度缺陷1个手术室环境清洁、安静，物资摆放有序，帐目清楚，传染病患者手术后所用物品、房间严格进行终末处理工作人员能力要求工作人员熟悉手术方案、步骤及特殊要求，准确打包，速度快捷，急诊手术10分钟准备齐全，延误手术或发生投诉记重度缺陷1个六查十二对认真做好六查十二对，检查中发现一人次不查对或不知六查十二对内容记中度缺陷1个急救物品完好率急救物品完好率100％，发生不合格记重度缺陷1个消毒隔离消毒容器、诊疗器材、各种管道及使用后注射器、输液器处理符合要求，一处不合格记轻度缺陷1个,无菌物品管理符合要求,一处不合格记轻度缺陷1个手术护理记录单合格率≥95％，每处不合要求记轻度缺陷1个，低于合格率记重度缺陷1个夜查房质量帮助临床发现、解决问题，凡不符合事实的查房，护士长记中度缺陷1个,被查科室按标准扣护士素质科内护理人员遵守劳动纪律，文明服务,仪表端正,热情服务,着装符合要求，每处不合要求记轻度缺陷1个－1－内容考核内容分值考核标准扣分合计轻中重个个个行政管理1、《护士长手册》及各种登记本执行20一处不合格记轻度缺陷1个,一项不合要求记中度缺陷1个2、及时完成医院或护理部布置工作、30号前各种报表一次不完成记中度缺陷1个3、在岗在位,上班时间认真履行职责,上午不离开科室,负责督促质量落实及处理本科内各类临时性事务，下午负责其他工作协调每违背一次记中度缺陷1个业务管理教学考核30院内组织理论考试及技术操作，科平均分不达标者(护师以下理论60分,护师<含护师>以上者75分,基础护理操作90分,专科护理操作85分),记中度缺陷1个,实习及进修人员单独从事治疗性操作而科内不予考核管理,经查实者记次/每人记轻度缺陷1个,按要求组织业务学习及考核技术操作，抽查1人次不合格记中度缺陷1个护理安全安全措施不到位造成安全隐患记中度缺陷1个,造成后果记重度缺陷1个,护理投诉每次记重度缺陷1个，一般差错记中度缺陷1个，严重差错记重度缺陷1个。