送教上门服务档案个别化教育计划
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于都县重度残疾学生送教上门
服 务 档 案
学 校：
学生姓名：
障碍类别：
所在班级：
20 －20 学年第 学期20 －20 学年第 学期个别化服务计划
学生
现状
分析 主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等）
言语特点（包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等）
认知特点（包括感知、注意、记忆、思维等）
学期个别化教育
与服务目标
学期送教上门工作行事日历 时间 内 容 安 排
服务教师队伍情况
送教上门服务工作实施小组
组 长：
副组长：
组 员：
姓 名 性 别 年 龄 负责送教服务项目
服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练记录表（第 次）
日 期 送教老师
送教目标
送教准备
服务过程 项目领域 内容安排
送教学生表现及目标达成情况 项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见 签名： 服务训练学年发展评价
学科项目 发 展 情 况
生活自理
语言表达
动作操作
认知水平
情感反应
兴趣爱好
教 师 寄 语
服务训练相关作业或照片
（第一次）
（第二次）
服务训练相关作业或照片 （第三次）
（第四次）
服务训练相关作业或照片 （第五次）
（第六次）
服务训练相关作业或照片 （第七次）
（第八次）
服务训练相关作业或照片 （第九次）