DHS 动力髋螺钉 (2)
动力髋螺钉(DHS)治疗老年患者股骨粗隆间骨折的手术方法及疗效探
摘 要 ：目的 探讨 ＹＹＨ动 力髋螺钉 （ ＤＨＳ）治疗老年患者股骨粗隆 间骨折的手术方法及治疗效果。方法 回顾性分析我 院６ ０例 老年股骨粗 隆间骨折 临床 资料 ，其 手术方 法均采用切开 复位 Ｄ ＨＳ内固定法 ， 术后 指导 患者早期功 能锻 炼。结 果 ６ ０例老年股 骨粗 隆间骨折 患者术后 均获得 随访 ， ５ ７ 例 功能恢复 ， ２例功能轻度障碍 １ 例轻度髋 内翻。结论 ＹＹ Ｈ动力
髋螺钉 （ Ｄ Ｈ Ｓ ）治疗老年 患者股骨粗 隆间骨折手 术方法安 全可靠 ， 是治疗老年 患者股骨粗隆 间骨折较理想的治疗方法 ，
值得临床推广应用。
关键词 ：老年股骨粗隆 间骨折 ；动力髋螺钉 ；骨折 固定 中图分类号 ：Ｒ ６ ８ ３ 文献 标识 码 ：Ｂ ＤＯ Ｉ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ３ ． １ ７ ０
口，依照定位器 向股骨颈 内打人导针一枚 ，透视导针位置
血 肿相 对 严 重 ，可 有较 广 泛 的皮 下 淤 血 ，老 年 患者 ，往 往 较 股骨 颈患 者年 龄更 高 ，大 多在 ７ ０岁 以上 。检查 时可 见 患 侧 粗 隆 升高 ，局部 可 见肿 胀 及 瘀 斑 ，局部 压 痛 明显 。扣击 足 跟 部 常 引起 患处 剧 烈疼 痛 。往 往需 经 ｘ线 检 查 后 ，才 能 确 定 诊 断 ，并 根据 ｘ线片 进 行分 型 。检 查 时可 见 患侧 大 粗 隆升 高 ，患髋 肿 胀 ，局部 皮 下 淤血 ，下 肢 ９ ０ 。外 旋 、短 缩 畸形 明显 。髋 部前 方局 部压 痛 明显 ，压痛 点多 在大 粗 隆部 ， 大粗 隆处 有 叩痛 。对 疑 有 骨 折 的患 者 均应 拍 髋 部 正侧 位 ｘ 线片 以 明确 诊断和 分型 。特别 注意小粗 隆 区骨折情 况 。若 ｘ 线仍诊 断不 清 ，则 需要行 Ｃ Ｔ骨扫描 以及三 维重建 。 由于粗 隆间骨折 多发生 于老年 人 ，如采取保 守治 疗 ，长 期 卧 床容 易 出现较 多 的并 发 症 ，因此保 守 治 疗不 是 一 种可 靠 的治疗 方 法 ，采 取 积极 手 术 治疗 方 法 为首 选 方 法 。术后 患者 能早 期 活 动 ，防 止并 发 症 的发 生 。Ｄ ＨＳ治 疗股 骨 粗 隆 间 骨折 可使 骨 的 机械 强 度 与 内 固定 的稳 定性 保 持 稳定 的关 系 ，骨小 梁 的 形态 排 列 决定 了骨 的机 械 强 度 ，股骨 近 端 骨 小梁 是 主要抗 压 缩 的骨小 梁 ，内固定 物 的杆部 应 在 ｗ ａ ｒ ｄ三 角 内 ，是 为 了减 少破 坏 骨 小梁 。ＤＨ Ｓ用 的是套 筒 钢 板 ，刚 性 联接结 构 ，强度 较 高不 易破 坏 ，滑动 加压 钉 的把持 力 大 ， 来 固 定股 骨 头 颈 ，并 可 以对 骨折 端 形 成 动力 性 加压 ，更加 牢 固。骨 折 端用 接 骨 钢板 部 分 固定 ，可 以吸 收 张应 力 且不 会 发生 滑动 ，使张 应力尽 可能 均匀 地传导 到骨 ／ 内植 物交 接 面 ，尤 其 是能 吸 引大 粗 隆部传 来 的 张应 力 。同时 Ｄ Ｈ Ｓ 在 技 术上 ， 插入 股骨 颈更加容 易 ， 设计 上能将 负荷转 移到骨 头上 ， 这是 与其它坚 强 内固定物 承受全 部负荷 不 同 ，负荷 过大 容易 断裂 。Ｄ ＨＳ套 筒 内有滑 动 机 制 ，这个 可 以 避免 钉 端穿 透 股 骨头 或髋 臼 ，保持 骨折 复位嵌 紧 ，减 少不 愈合 的发生 ＿ ２ 。目 前 ，许 多 研究 均 认 为螺 钉 正 确位 置 是正 位 像应 位 于 股 骨颈 中线 偏下 ，平 行 于 股骨 颈 长 轴 紧压 股 骨矩 ，侧 位 应 位 于股 骨 颈长轴 正 中 ［ ３ ］ 。动 力髓螺 钉系统 是利 用一根 宽螺纹 拉力 螺
改良动力髋螺钉(DHS)治疗股骨转子间骨折的对比研究
（１ １ ８±１ ） ｎ ｔ 一 ．０ ， ０ ０ ０ ， 后 引 流 量 ［ ７ ７ ｍｉ，＝ ９ １７ Ｐ＝ ．０ ］ 术 （ ８±１ ） ｓ １２±１ ） ， ＝ 一 ．４ Ｐ＝０ ０ ０ ， 发 症 发 生 率 ８ ｍｌ ．（ １ ｖ ６ ｍｌ￡ ９ ０ ６， ．０ ］ 并 ［ ％ （ ／ ４ Ｖ．１ ． ％ （ ／ ９ ， ０ ０ ４ ， 后 １ ０ ０ ４ ） Ｓ ７ ９ ７ ３ ） Ｐ＝ ． ０ ］术 ２周 Ｐ ｒｅ 髋 关 节 功 能 评 分 ［ ６ ９±１８ 分 Ｖ． （ ． ａｋｒ （． ．） ８ ５ ３±１ ３ 分 ， ＝ ． ８ ， ． ） ｔ ４ ５ ９ Ｐ： ．０ ］ 面 明 显 优 于 传 统 组 ， 骨 折 愈 合 时 间差 异 无 显 著 性 （ ０ ０ ） 结 论 改 良后 Ｄ Ｓ治 疗 股 骨 转 子 间 骨 折 可 ０ ００ 方 ２组 Ｐ＞ ． ５ 。 Ｈ 以提 高 术 中骨 折 复位 满 意 率 ， 高 术 中穿 针 准 确 率 及 降 低 患 者 ｘ 线 摄 人 量 ， 短 手 术 时 间 ， 少 失 血 量 ， 低 并 发 症 的 发 生 提 缩 减 降
１ 临床 资料 与方 法
１ １ 一 般 资 料 ．
（ Ｈ ） 治疗 股 骨 转 子 间 骨 折 常见 的 一种 手 术 方 Ｄ Ｓ是 式 ， ３年 我们对 Ｄ Ｓ治疗 股骨 转 子 间骨 折 的患 者 近 Ｈ 的术 前准备 、 手术 方 法及 术后 负重 时机 进行 改 良 ， 与 以前传 统 Ｄ Ｓ治 疗股 骨转 子 间骨折 进 行 比较 ， 讨 Ｈ 探
率 ， 善髋 关 节 的 功 能 。 改
【 关键词 】 股骨转子间骨折 ； 动力髋螺钉 ； 改 良
中 图分 类 号 ： ６ ３ ４ Ｒ ８ ．２ 文献标识 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ９—６ ０ （ ０ １ ０ ０ ２ ０ １０ ６ ４ ２ １ ） ８— ７ ７— ４
80例动力髋加压螺钉(DHS)治疗股骨转子周围骨折的护理
１ ． ３统 计学方法
Ｍａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ４， Ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎｏ ． ８
的预防护理，会导致严重后果，包括继发性肺栓塞和深静脉功能不全 等症 ，临床护理实验证明，对行髋关节置换手术的患者进行早期宣传 教育 ，并对术后对患者进行抗凝治疗和功能锻炼，可以有效预防下肢
ｆ ５ １ Ｕｎ ｗｉ ｎ ＡＪ ， Ｊ ｏ ｎ ｅ ｓ Ｊ Ｒ， Ｈａ ｒ ｒ ｌ ｅ ｓ ＷＪ ， ｅ ｔ ａ １ ． Ｃｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ＵＫ ｏ ｐ ｉ ｎ ｉ ｏ ｎ ｏ ｎ
ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｐ ｍｐ ｈ ｙ ｌ ａ ｘ ｉ ｓ ｉ ｎ ｏ ｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ｅｄ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ： ｉ ｔ ｓ ｕ ｓ ｅ ｉ ｎ ｒ ｏ ｕ ｔ ｉ ｎ ｅ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｈ ｉ ｐ
深静脉血栓的形成，具有推广意义。 参考文献
本 次实验数据采 用Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ２ ． ０ 软件进行统 计学分析 ，其 中计量资料
对 比采用ｔ 检验 ，计数资料对比采用卡方检验，ｐ ． ｇ ｏ ＜０ ． ０ ５ 为差异有统
计学意义 。
２结
果
所 有患者 经过 术前的宣传 教育与术 后的功能锻炼 、抗凝治疗 以及 机械护 理等预防性护理 措施 ，无一例 发生下肢深静 脉血栓 。其 中，有 ４ 例 患者 出现 了局部 的血肿 和胀痛 症状 ，经过彩超 诊断为 下肢深静 脉 血栓早 期 ，通过及 时的功能锻炼 以及扩容 、抗凝 治疗患者症状缓 解 ，
我院 自 ２ ０ ０ ４ 年１ 月至 ２ ０ １ １ 年１ ２ ｉ ｆ ］ 应用动力髋 加压 螺钉治疗 老年股 骨转子周 围骨折 ８ Ｏ 例 ，疗 效满意 ，现将有关护理介绍如 下。 １ 临床 资料 共有 ８ ０ 例 转 子周 围骨 折患者 在我 院接 受股 骨转 子周 围骨 折应 用 厦 门市大 博 颖 精 医疗 器械 有 限 公司 ，国食 药 监械 （ 准 ）字 ２ ０ ０ ６ 第 ３ ４ ６ １ ２ ６ ６ 号批 准文号 １ ０ ０ ６ ０ ５ ０ ０ １ ，动力髋加压螺 钉 （ Ｄ Ｈ Ｓ ）内固定。其 中男性４ ８ 例 、女性 ３ ２ 例 ，平均年龄 ７ ３ 岁 （ ４ ８ ￣ ８ ６ 岁 ）。左侧３ ６ 例、右 例４ ４ 例 ；致伤 原因 ：摔伤７ ２ 例 、交通擘事伤６ 例、病理骨折 ２ 例。住 院 期间 并发症 死亡 １ 例 。７ ９ 例 中随访 ５ ６ 例 ，平 均随访 １ ２ 个月 （ ３ ￣ ２ ４ 个
DHS螺旋刀片治疗Evans—JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折的临床效果
DHS螺旋刀片治疗Evans—JensenⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折的临床效果目的探讨动力髋螺钉（DHS）螺旋刀片治疗稳定型股骨粗隆间骨折的临床意义。
方法选取2011年1月～2015年9月我院收治的48例老年Evans-Jensen Ⅰ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折手术患者作为研究对象。
根据不同的治疗方法分为DHS 螺旋刀片组（n=28）和防旋股骨近端髓内钉（PFNA）组（n=20），DHS螺旋刀片组采用DHS螺旋刀片治疗，而PFNA组采用PFNA进行治疗，比较两组患者的治疗效果。
结果术后随访12个月，两组患者手术时间、住院时间、骨折愈合时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；DHS螺旋刀片组围术期失血总量、术中透视时间明显少于PFNA组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组术后髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论DHS螺旋刀片和PFNA对稳定型粗隆間骨隆间骨折均有良好的治疗效果，DHS螺旋刀片具有减少围术期失血总量、术中透视时间的优势。
[Abstract]Objective To study the clinical significance of dynamic hip screw （DHS）spiral blade in the treatment of stable femoral intertrochanteric fracture.Methods 48 elderly patients with Evans-JensenⅠ，Ⅱfemoral intertrochanteric fracture in our hospital from January 2011 to September 2015 were selected as study object and divided into DHS spiral blade group （n=28）and proximal femoral nail antirotation （PFNA）group （n=20）according to different treatment methods，DHS spiral blade group were treated by DHS spiral blade，while PFNA group was treated by PFNA.Treatment effects between two groups were compared.Results After 12 months followed-up，there was no statistical difference in operation time，length of hospital stay，healing time of fracture，blood loss volume during operation between two groups （P>0.05）；perioperative total blood loss，intraoperative fluoroscopy time in the DHS spiral blade group was obviously less than that in the PFNA group，and the difference was statistically significant （P＜0.05）.There was no statistical difference in excellent and good rate of hip joint function after operation between two groups （P>0.05）.Conclusion The therapeutic effect of PFNA and DHS spiral blade are good in the treatment of stable femoral intertrochanteric fracture.DHS spiral blade has advantages to reduce perioperative total blood loss and intraoperative fluoroscopy time.[Key words]Dynamic hip screw spiral blade；Proximal femoral nail antirotation；Femoral intertrochanteric fractures股骨粗隆间骨折多见骨质疏松脆性骨折老年人，轻微暴力如摔倒即可引起。
DHS动力系统的使用
DHS标准手术技术
入路：外侧皮肤大约15cm长的直切口，从大转 子尖端上方二横指处开始。
从前面推开股外侧肌，从其背侧肌间膜分离， 如需要还可在大转子区将其切断少许，在尽量少 做骨膜剥离的情况下暴露近端股骨干。
进一步复位和暂时固定
用纵向、柔和的牵引复位骨折，外展和内旋， 力求复位达到满意程度。
按下述用Kirschner针进行初步固定。这些钢 丝的位置一定不能干扰DHS/DCS螺钉和DHS 板的正确放置。
上紧DHS上的体部螺钉，后上紧拉紧螺钉
使用DHS/DCS加压螺钉 骨折段的加压也可用DHS/DCS加压螺 钉达到，骨质疏松的骨需要特别注意防止 股骨头的DHS/DCS螺钉螺纹线滑出。 伤口闭合 在X线检查结果满意后，在骨折区筋膜 下放置负压吸引引流。充分冲洗伤口并将 股外侧肌重新附着到大转子。股筋膜关闭 与否可选，间断缝合阔筋膜。间断缝合皮 下并用不可吸收的皮内缝合线连续缝合以 完全闭合伤口。于：
1、股骨近端A1型骨折
适应症：(股骨)转子区A1型骨折， A1.1
沿转子间线骨折 A1.2 通过大转子骨折 A1.3骨折的远端已扩展到小转子
2、(股骨)转子区A2型骨折，经转子粉碎性
A2.1 含有一个转子间线碎片的粉碎性骨折。 A 2.2含有数个转子间线骨折段。 A2.3延展至小转子下超过1cm的骨折。
装配DHS钢板然后上紧
松开并取下DHS/DCS中心打孔套管和 DHS/DCS扳手。将DHS钢板向股骨干推至 接触外侧骨皮质。 松开耦合螺钉并取下圆柱形引导杆，用 电钻反向取下Kirschner针。 用DHS/DCS锤击器将钢板锤入预钻孔的 孔道。 用螺钉将DHS钢板固定在股骨干。 通过钢板的通用钻孔导向器 （No.10502.45）和直径3.2mm的螺旋钻 （No.2.904.08）钻中心孔。 用适宜长度的4.5mm的骨皮质螺钉固定。
动力髋螺钉(DHS)治疗老年粗隆间骨折疗效分析
时 克 氏针 固定 ，在 大 粗 隆下 方 ２ ｍ ，选 择 １０ ～３ｅ 处 ３ｏ 或 １５ ３ 。角度 量 角器 ，并将 导针 前倾 １。 打人 ，方 向应 ５ 正 位 于 股 骨颈 长 轴 下 １ ， 平行 于股 骨 矩 ，侧 位 于股 ／３ 骨 颈 长轴 正 中 。选 取 长短 合适 的动 力髋 螺 钉 ，沿导 针扩 孔 、功 丝（ 骨质 疏松 者 不 攻 丝） 拧 人动 力髋 螺 钉 ，ｃ ， 一 臂 透 视 见螺 钉 尾部 在 头 下 ０ ｃ 处 即可 。拔 出导 针 ，套 ．ｍ ５ 人 钢板 套 ，钢 板 固定 于股 骨正 外侧 。对 于 小转 子较 大块 骨 折分 离 者 ，在股 骨 干前 外侧 ４ ０ 向拧 人拉 力螺 钉 固 ５方
１。 。 常 规 消 毒 ，铺 无 菌 巾 ， 于 股 骨 外 侧 大 转 子 上 ５ ２ｍ，至 大 转子 下做 ｌ ｍ ｃ Ｏ 直切 口，暴 露 股 骨上 段 、大 转 ｃ
子及 骨 折端 。外 展 、 内旋 患肢 ，复位 骨折 。复位后 可 临
骨质松 有关 ， 不 当常 常引 起畸形 愈合 ，导致残 废 ，降 治疗 低 生 活质 量 。因此 老 年粗 隆 间骨折 越来 越 多地 采用 手术 治疗” 文 回顾 性 分析 我 院２０ 年 ３ ￣２０ 年 １ 间 。本 ０６ 月 １０９ 月 ］ 采 用 动力 髋螺 钉 （ Ｈ ） Ｄ Ｓ 治疗 ６ 岁 以上 的老 年粗 隆 间骨 ０ 折 １０ 的临床 资料 ，效果 满意 ，现 报告如 下 。 ６例
复 训练 计划 。定期 检查 ｘ 片 。 线
２ 结果
手术 前进 行 准确 评估 和精 心 准备 ，患 者入 院后 ，即
给 予 患肢 常 规 持 续 皮 牵 引 ｌ周 。术 前 全 面 、系 统 的检 查 ，对 于 心 、肺 、肝 、肾 等重 要 脏 器 功 能做 准备 评
动力髋螺钉(DHS)治疗股骨转子间骨折早期发生骨折移位的临床分析
有 ６例 发生 不 同程 度 的移 位 。６例 患 者 巾 Ⅲ型 骨 折 ４
１ １ 一 般 资 料 ： ８例 患 者 ， ８例 ； ２ ． ２ 男 女 Ｏ例 ； 龄 年
例， Ⅳ型骨 折 ２例 。ｘ线 片表 现 为 ： 转子 问骨 折 复 位 丢
６ ９ Ｏ一 ０岁 ， 平均 ７ 岁 ； ２ 致伤原因 ： 行走时摔倒 ２ ４例 ， 车
吴勇 刚 。鲜成树 。赖 国维 ， 源涛 ， ， 周
（． １ 成都市新都 区人 民医院骨科 ， 四川 成都 ６０ ０ ；． １５０ ２ 新都 区军屯镇 医院 ， ｌ 【 Ｉ Ｊ 成都 ６０ ０ ） ￣ｔ １５ ９
【 摘要 】 目的
分析应 用 Ｄ Ｓ治疗股骨转子 问骨折早期发 生骨折 移位的原 因。方 法 回顾 我 院从 ２０ Ｈ ０９年 ３月 ～
口 ， 露大 转 子及股 骨 干外侧 ， 显 部分 切 除髋 关节 前方 关
节囊 ， 显露 骨 折 断 端 ， 向牵 引 患 肢 并 内旋 ， 纵 Ｃ臂 透 视 正 位 和股 骨颈 轴 向位 ， 见骨折 复 位 满意 后 ， 于大 转 子下 ２ ５ ｍ 处 １ ５ 颈 干角 和 ｌ 。 右 前倾 角 向股 骨颈 及 头 ．ｃ ３。 ０左
３ １ Ｄ Ｓ的特 点 ： ＨＳ是 治 疗 股 骨 转 子 问 骨 折 的 经 ． Ｈ Ｄ 典 内 固定 方式 ， 特 点 是设 计 符 合 股 骨 上 段 生 物 力 学 其 特 点 … ， 力螺钉 与套 筒可 滑动 ， 拉 有静 力加 压 和动 力 加
转人 导 针 。透 视见 导 针 位 置 满 意 ， 后顺 着 导 针 进 行 然 扩 孑 ， 装 Ｄ Ｓ拉 力 螺 钉 。 螺 钉 螺 纹 全 部 通 过 骨 折 Ｌ安 Ｈ
动力髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折(ITF)68例
骨 缺损严 重 的 Ａ ２型 骨折 ，３型骨 折及 冠 状位 的 骨折 ， 考虑 使 Ａ 可
用髓 内钉 内固定 。 ３ ３ 骨折 复位 不 良或骨折 缺损 严 重 粉碎性 骨折 时 ， ． 由于
所需 长度 ， 开并 剥离 骨膜 ， 露骨 折 端 及大 转 子 ， 骨折 复 位 ， 切 显 将 在转 子 下 １ ｍ处钻 入 克 氏针 ， ｃ 经股 骨 颈达 股 骨 头 中央 扁下 ， ｃ 用
４ ８小 时 内行 手术 治疗 ， 采用 Ｄ Ｓ内固定 。 均 Ｈ １２ 手 术方 法 ． 硬膜 外 麻 醉 ， 仰 卧 位 ， 肢 臀 部垫 高 ２ 取 患 ０
３ ０ 取 股 外侧 切 口 ， 起 于 大转 子 上 ２ ｍ， ０， 上 ｃ 经转 子 向下延 长 ６
—
—
８ｍ， ｃ 切开皮 肤 ， 阔筋 膜 ， 离 股 外 侧 肌 ， 起 点 向 下纵 行 延 长 分 经
股 骨颈 后 内侧皮 质缺 损 ， 压应 力难 以通过 股骨 距传 导 ， 以导 致 所 内固定 物表 面 的应力 增 大 ， 成螺 钉 切 割股 骨头 ， 造 钢板 疲 劳松 动
断裂 ， 骨折 延迟 愈合 、 不愈 合 或股 骨头 坏 死 。对这 类骨 折 早 期使
用 静力 固定 ， 免负 重 ， 防止肢 体过 度 短缩 或失 去 固定 的 稳定 避 以 性 导致 内 固定失 败 ， 时 在 滑 动髋 螺 钉 上 方设 置 一枚 防止 旋 转 同
疗 ＩＦ ８ ， Ｔ ６ 例 效果 满意 ， 报告 如下 ： 现 １ 临床 资料 １ １ 一般 资料 ．
—
２ ３ 例 ． 骨折 选择 的 Ｄ Ｓ 板力 臂不 够长 ， 骨外 侧张 力侧 固 ２型 Ｈ 钢 股
本组 ６ 例 ， ３ ８ 男 ６例 ， ３ 女 ２例 ， 龄 在 ４ 年 ４
DHS 动力髋螺钉
DHS适应症AO：31-A1型骨折转子间骨折、粗隆间骨折用DHS内固定是治疗的金标准；A2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3型粉碎性骨折,尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者,DHS进针处皮质不完整,无法达到坚强固定,宜选用PFN；③A2+A3复合型骨折,多为青壮年,骨质好,损伤暴力大,骨折块较大,用DHS结合AO折块间拉力螺钉固定,可获解剖复位,牢固固定;此时如用PFN固定,大骨块常呈成角畸形,无法复位,易遗留髋内翻畸形;本组即有2例遗留髋内翻,未能达到最佳效果；DHS操作步骤参考坎贝尔骨科手术学第11版1.体位患者仰卧于骨折复位床,两腿之间于会阴部置放衬垫、可透X光的对抗牵引柱,健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上,用衬垫保护健肢的腓总神经；另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足托上,保证可在一个较大的范围内外展,同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上,牵引患肢；这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位,以获取前后位或侧位像,同时应将C 型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧,当然术前准备时就应已有合适的前后位和侧位的X线片以助证实；2.复位方法进行骨折闭合复位,在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引,再内收内旋下肢,通常转子间骨折可在中立位或稍内旋位复位,对于转子间骨折牵引是最重要的一步,仔细调节牵引即可获得满意复位,避免过度牵引以防止外翻；透视检查前后位和侧位上的复位情况,应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况,在这个位置预测股骨颈与地面的相对关系,即前倾角；3.铺单：髋部皮肤先行肥皂水擦洗,然后用常规消毒液消毒；髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单,小心置放布巾钳,以免叠加在骨折部影响术中透视；用一个垂直的布单隔离C形臂透视机以免单独对其铺单,用一块透明的塑料贴膜直接贴在切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光透视机进行定位；4.显露做股骨近端外侧切口,切口自股骨大转子向远端延伸,切口长度根据使用的内固定长度而决定,于股外侧肌间隔分离股外侧肌时,仔细电凝止血股深动脉穿支；5.插入导针插入导针的平面根据所用钢板的角度来定,臀大肌骨性附着点的近侧及小粗隆尖有助于确定135°钢板的进针点,它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处,一般在小粗隆尖水平进入图52-13;如果选择角度较大的钢板,一般套筒角度每增加5度,进针点应向远端移动5mm；将尖端为3.2mm的螺纹导针连接至电钻,当钢板的角度在打入导针以前已确定时,于股骨外侧皮质中线置放合适的角度固定导向器,以保证导针打入已设计好的平面,导向器务须与外侧皮质平齐且平行,以保证角度准确图52-14,A；导针朝向股骨头的顶点,平行于股骨颈且位于股骨颈中心直达与软骨下骨的交叉点上,术中应证实侧位像上导针亦位于中心位置,避免在周边各个方向上向侧边偏移,因为只有确认导针在正侧位上均位于中心位置,拧入的松质骨螺丝钉才能保证在关节下10mm的安全位置,而不致从任何方向上由关节腔内穿出`；如果没有导向器而徒手打导钉时,可先在外侧皮质上以孔钻开窗,当在前后位及侧位像上见导针位置合适后,应用可调节角度的导向器确定钢板的合适角度；螺丝钉置于中央和深部的位置可保证其安全固定在可利用的最好骨质上,并在其最大滑动加压时不卡压套筒,这二种因素可减少内固定机械失败的危险;特别注意导针在前后位及侧位透视上的位置与股骨头顶点的关系；在正位或侧位,如果位置上显得太靠边或偏浅,宜及时更正,当导针位置满意后,选择合适的松质骨螺丝钉和需要扩孔的距离;在普通成人使用135°的钢板时,导针进入股骨内的长度通常为95mm;为了维持不稳定骨折的暂时性稳定,可在第一根导针的近端13mm位置通过导针定位器打入另一个3.2mm的平行导针图52-14,B,这样可以防止扩孔时导针有可能在退出时出现骨折的再移位,对股骨颈骨折者,可防止在拧入螺丝钉固定时股骨头的旋转;如果需使用6.5mm的空心钉保证最后旋转稳定时,这一定位器也可通过2.4mm的导针；6.股骨扩孔个别情况下扩孔器退出时,可将导针带出;为减少其退出,不应在导针的螺纹部位扩孔；插入导针并测量好螺钉的长度后,可将导针再向软骨下骨前进5mm;严格按测量长度扩孔和选择螺钉；另外,也可直接将导针打到软骨下骨,测量长度后选择较测量长度短5mm的扩孔器,选择的螺丝钉应与扩孔的深度匹配;按照测量好的松质骨螺丝钉长度,设置电动联合钻的深度,然后开始扩孔,直到阻挡器远端抵达外侧皮质时停止图52-15,A,扩孔时,应保持与导针在同一轴心,以免导针弯曲,同时间断透视注意导针有无向盆腔内滑移,或随扩孔器退出;如果导针无意中退出,则需更换导针定位器,重新打入导针图52-13,B;如果选择短套筒的Richards加压髋螺钉,螺丝钉应比设置的电动联合钻扩孔器长5mm,为避免钻头穿出,当联合钻上的短套筒切迹标志接触到外侧皮质骨时,应停止钻孔图52-15,B;7.股骨头的攻丝一般来说,螺丝钉进入骨质疏松的股骨头时不必攻丝,但对于较为年轻的病人或骨质异常硬的病人,攻丝是必要的,这有利于避免转动板手时的过度扭力,减少拧入螺丝钉最后时刻造成股骨头骨折块无意中旋转移位的危险;将松质骨螺丝钉的攻丝锥连接在T形把手上,按螺丝钉的长度设置攻丝,将攻丝锥由扩孔器的位置按皮质导向器方向滑入到股骨的外侧皮质图52-16,当攻丝锥的阻挡器前部与皮质导向器接触时停止攻丝8.选择拉力钉通过直接测量器决定松质骨螺丝钉的全长,使用加压螺丝钉时,松质骨螺丝钉可产生5mm的加压移动,或在螺丝钉杆退出套筒之前,可有5mm的压缩；如果需要5mm以上的加压移动时或希望螺钉压缩得更多,可使用一个较短的拉力钉,拉力钉每短5mm 将允许增加5mm的加压；当选取的螺丝钉比测量导针指示的长度短时,一定要保证螺丝钉进入到测量需要的足够深度;如果选定了一个较短的螺丝钉,可通过加压螺丝钉将其牵入套筒,或者松开牵引后手法压紧骨折;不可使用比测量长度短10mm以上的螺丝钉或套筒无法包容的螺丝钉,这种螺丝钉可妨碍其在套筒内的正常滑动,加压螺丝钉不在正常位置时,则可增加螺丝钉杆与套筒脱离的可能性;同样道理,当使用短套筒的钢板时,也不要使用短于测量长度的螺丝钉;9.置入钢板和拉力螺钉将合适的标准钢板和松质骨螺丝钉装配在标准的固定扳钳上,将拉力钉护杆拧入松质骨螺丝钉尾端,直到获得牢固的连接,滑动AMBI即标准的中央袖套至标准的拧入扳手上图52-17,A；通过导针将整个装置引导入已扩好的孔内,不可将扳手当杠杆使用,将松质骨螺丝钉拧至已确定的水平,同时在透视注意观察其位置;使用135度钢板时,拉力钉应进入至固定扳手上的环与中央袖套的135°标记在一条线上;如果使用150°的钢板,拉力钉同样应前进至固定扳手上的环,与中央袖套的150°标记在一条线上;其它角度的钢板应固定在标记之间的适当位置图52-17,B;拉力钉每旋转180°,则前进1.5mm;螺丝钉在股骨头内的位置和深度应在透视下于前后位及侧位得到核实;当螺丝钉固定结束时,固定扳钳的手柄必须垂直于股骨干的轴心,以保证拉力钉合适地套进钢板的套筒图52-17,B;移去中央袖套,将钢板套在拉力钉的杆上,用钢板打入器将钢板安放附贴图52-17,C,由螺丝钉尾部松开松质骨螺丝钉的护杆,移去固定扳钳,最后移去尖端为3.2mm的螺纹导针;9.固定钢板用钢板握持器将钢板固定到股骨干图52-18,A,松开牵引,在这个位置上以手法嵌压骨折块,尤其是对线良好但又不稳定的骨折,这样有利于保证内侧皮质能有一定程度的负荷,在此过程中应重新调节钢板握持器；使用3.4mm螺旋钻头在组合导向器绿色端中立位导引下在骨上钻出螺丝钉孔图52-18,B；用测深器量取正确的皮质骨螺丝钉的长度；用自持型的六棱改椎拧入螺丝钉;这一改椎可直接连接于动力源,或接在两个快接把手中的一个以达快速的早期固定,最后用六棱改椎手法拧紧；可以使用4.5mm的攻丝,但仅在皮质骨特别硬时才有必要;当所有的螺丝钉都已固定好并拧紧,所有的牵引均已松开后；通常就可使用长19mm的加压螺丝钉进行骨折的加压；如果松质骨螺丝钉的位置较深,可获得较多的加压,可先使用28.5mm长的加压钉,然后换用19mm的标准加压钉加压,加压时使用六棱改椎图52-18,C；使用加压螺丝钉时必须小心,加压力量一定不要超过骨质所允许的范围；如果使用短套筒侧方钢板时,必须安装加压螺钉,以防止拉力螺钉杆自从套筒拖出；透视下观察股骨头处拉力螺钉的位置,确保在拧紧回压螺钉时拉力螺钉不被拉出,如果确实出现拉力螺钉退出,则考虑更换较大螺纹的拉力螺钉或者用骨水泥加强；对于粗隆下骨折或行粗隆下截骨的病人,钢板上的椭圆形自动加压孔可产生2mm以内的加压作用,为取得加压作用,将联合钻头导向器的偏心金黄色端置于远离骨折的第一个加压孔上,导向器上的箭头指向骨折端,用3.5mm的螺旋钻头通过导向器钻孔图52-18,D；于钢板孔上拧入4.5mm的自攻型皮质骨螺丝钉,螺丝钉将通过钢板螺丝钉孔的远端,远离骨折端图52-18,E;螺丝钉的固定过程中,由于由螺丝钉低在钢板孔的远侧壁,驱使钢板及其近侧的骨折块向远侧轻微移动,从而产生骨折的加压作用;固定第一颗螺丝钉大约产生1mm的加压图48-16,F,通过第一个螺丝钉加压孔之后的加压孔重复上述步骤产生另外1mm的加压,为了产生额外的加压,应在第二颗的螺丝钉抵在钉孔壁上但未拧到底之前,先拧松第一个偏置的螺丝钉,然后在拧紧第二个螺丝钉后,再次拧紧第一个螺丝钉而产生加压作用,剩下的螺丝钉钻孔均在联合钻头导向器绿色端导引下进行;当使用8孔或8孔以上的钢板时,最远端的孔可用来产生更多的加压,在钢板最远侧的孔上拧入的偏心螺丝钉可产生近5.5mm的加压;10.固定小粗隆和后内侧骨折块大多数钢板的最近侧孔的形状可允许拧入一个6.5mm的松质骨螺丝钉,或普通的空心螺丝钉,以固定小粗隆或后内侧大的骨折块;这一钉孔,也可使螺丝钉在冠状面上向近端成角达45°,向远端成角达26°,在矢状面上向前或向后成角14°;固定空心钉时,将2.4mm导针引导器固定在联合钻把手上,从近侧的钉孔里向骨折块方向钻入2.4mm的导针,用空心钉器械固定合适的6.5mm的空心钉；置负压引流系统,逐层缝合切口;11.术后处理：术后第一天病人可坐在椅子上,开始进行上肢和下肢的主动功能锻炼,根据病人的情况和内固定的稳定性,使用助行器患肢部分负重,虽然一些较不稳定的骨折病人需要大约6周的保护,患肢仅触地负重,但大多数病人能在可忍受的程度内负重;DHS操作要点如何选择进针点：DHS导针入点在大粗隆顶点下方2～2.5cm,股骨干外侧皮质与大粗隆移行处为一转折,此处皮质开始变粗糙,界限清楚,是股外侧肌的止点,恰好又是股骨颈上缘延长线与股外侧皮质的交汇点,此点斜向内上即为股骨颈上缘,此解剖标志下3cm即为股骨颈纵轴范围,导针入点在该范围中心;另外,术者对股骨颈解剖头脑中应有一轮廓：股骨颈颈中部纵径上下径平均32.9mm,横径前后径平均25.8mm;附录：DHS发展史dynamichipscrew DHS,由滑动加压螺钉发展而来,滑动加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉,它是Pohl于1951年设计,由Schumpelik于1955年开始应用,1970年起在世界范围普遍开展;该钉具有加压和滑动双重功能,允许近端粉碎骨折块压缩,使骨折端自动靠拢得到稳定,可早期活动和负重,后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉DHS;其主要优点是：螺丝钉在股骨头内固定作用强,即使在骨质疏的情况下亦能有效固定：套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼,负重的压力直接传导至骨,而非内固定物；保持骨折复位嵌紧,减少不愈合;而其最大的缺点是：抗旋能力较差;针对这种情况,特别是对不稳定性粗隆间骨折,可从钉上方,经大粗隆向头颈部平行拧入1枚松质骨螺钉,加强其抗旋转能力；术后常规规穿丁字鞋;设计缺点：DHS颈干角是135度,前倾角是0度,这样如果把套筒和螺钉置于股骨颈中央,就会使套筒和螺钉在水平面上前倾15度,随之而来的是侧板外旋转15度,侧板和股骨外侧面就不能很好的贴附；只有一枚主拉力螺钉,不能够很好的防止旋转；无法治疗大粗隆冠状面有骨折的病例。
手术室护理骨科手术步骤
手术室护理骨科手术步骤第一篇：手术室护理骨科手术步骤一、锁骨骨折切开复位内固定术术前准备：1、器械敷料：骨科包、骨上肢包、电钻、进口钢丝钳、敷料包、手术衣、大碗、持物钳、灯把2、一次性物品：电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、阑尾针、刀口敷贴麻醉方法：局部浸润麻醉加静脉复合麻醉或者全身麻醉最手术体位：仰卧位，患侧肩下垫软枕，略抬高，双上肢固定于身体两侧，双下肢用约束带固定，静脉通路建立在下肢手术配合：1、手术视野常规消毒铺巾。
2、显露锁骨：切开皮肤、皮下组织，剥离锁骨骨膜，（若需要行钢丝张力带固定则需要显露肩锁关节）3、复位并固定（1）克氏针固定：复位钳对合骨折两端并复位，持骨器固定，骨膜玻璃器保护锁骨下组织，选择直径、长度合适的克氏针用电钻进行固定，大钢丝剪剪断克氏针尾端。
（2）钢板螺钉内固定：同法固定锁骨，将骨折线对齐，选择合适的钢板、钻头、带钻套钻孔，测量钻孔深度，攻丝，植入螺钉，同法植入其他螺钉4、缝合切口：生理盐水冲洗，逐层缝合切口，放置橡皮引流条，服帖包扎注意事项：1、熟练掌握电钻的拆装，提前安装备用2、做好体位摆放，充分暴漏手术视野二、肱骨干骨折切开复位内固定术术前准备：1器械敷料：骨科包、骨上肢包、电钻、进口钢丝钳、敷料包、手术衣、大碗、持物钳、灯把、驱血带、无菌气压止血带2、一次性物品：电刀、吸引器、吸引器管、1号、4号、7号慕丝线、阑尾针、刀口敷贴麻醉方法：臂丛神经阻滞麻醉手术体位：仰卧位，患肢关节屈曲置于胸前，如下1/3骨折安放无菌气压止血带，健肢固定于体侧，下肢约束带固定，静脉通路建立在下肢手术配合：1、常规手术野皮肤消毒铺巾，安放无菌气压止血带，驱血后启动气压止血带2、显露肱骨干骨折部，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，分离肱二头肌及肱肌肌肉膜，显露并保护患正中神经、尺神经、肱动脉、桡神经。
甲状腺拉钩拉开肱肌，显露肱骨干3、清除嵌入组织骨折端并复位，切开骨膜，骨膜剥离器进行剥离，刮匙清除骨折端血凝块，骨折复位钳经骨折对合复位，用骨折固定器维持4、钢板螺钉内固定：用骨膜剥离器保护骨折周围软组织，电钻带钻套通过钢板孔钻骨孔，测深、攻丝后植入螺钉，同法植入其余螺钉5、缝合切口：生理盐水冲洗后，彻底止血，放置引流，逐层缝合切口，敷料包扎切注意事项：1、气压止血带应用时应注意：①安放时不要使气压止血带与皮肤直接接触，中间需要垫以棉垫；②气压止血带使用时压力。
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【DHS适应症】AO：31-A1型骨折（转子间骨折、粗隆间骨折）用DHS内固定是治疗的金标准；A2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大粗隆部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用PFN；③A2+A3复合型骨折，多为青壮年，骨质好，损伤暴力大，骨折块较大，用DHS 结合AO折块间拉力螺钉固定，可获解剖复位，牢固固定。
此时如用PFN固定，大骨块常呈成角畸形，无法复位，易遗留髋内翻畸形。
本组即有2例遗留髋内翻，未能达到最佳效果；【DHS操作步骤】参考坎贝尔骨科手术学第11版1.????体位患者仰卧于骨折复位床，两腿之间于会阴部置放衬垫、可透X光的对抗牵引柱，健肢髋关节屈曲外展置于大腿支架上，用衬垫保护健肢的腓总神经；另一种体位是健肢通过连接在骨折手术床上的足托上，保证可在一个较大的范围内外展，同样将患肢足部固定在骨折手术床的另一下肢牵引臂上，牵引患肢；这两种体位都应允许使用C形臂X光机在病人的两腿之间定位，以获取前后位或侧位像，同时应将C型臂置于垂直、透明隔离单的有菌侧，当然术前准备时就应已有合适的前后位和侧位的X线片以助证实；2.复位方法进行骨折闭合复位，在外展外旋位沿下肢长轴维持牵引，再内收内旋下肢，通常转子间骨折可在中立位或稍内旋位复位，对于转子间骨折牵引是最重要的一步，仔细调节牵引即可获得满意复位，避免过度牵引以防止外翻；透视检查前后位和侧位上的复位情况，应特别注意内侧及后侧皮质骨的接触情况，在这个位置预测股骨颈与地面的相对关系，即前倾角；3.?铺单：髋部皮肤先行肥皂水擦洗，然后用常规消毒液消毒；髋部外侧髂嵴至大腿远端周围铺单，小心置放布巾钳，以免叠加在骨折部影响术中透视；用一个垂直的布单隔离C形臂透视机以免单独对其铺单，用一块透明的塑料贴膜直接贴在切口皮肤上以保证术者在操作时可同时方便地操作X光透视机进行定位；4.显露做股骨近端外侧切口，切口自股骨大转子向远端延伸，切口长度根据使用的内固定长度而决定，于股外侧肌间隔分离股外侧肌时，仔细电凝止血股深动脉穿支；5.插入导针?插入导针的平面根据所用钢板的角度来定，臀大肌骨性附着点的近侧及小粗隆尖有助于确定135°钢板的进针点，它们约在股外侧肌嵴以下约2cm处，一般在小粗隆尖水平进入（图52-13）。
如果选择角度较大的钢板，一般套筒角度每增加5度，进针点应向远端移动5mm；将尖端为3.2mm的螺纹导针连接至电钻，当钢板的角度在打入导针以前已确定时，于股骨外侧皮质中线置放合适的角度固定导向器，以保证导针打入已设计好的平面，导向器务须与外侧皮质平齐且平行，以保证角度准确（图52-14，A）；导针朝向股骨头的顶点，平行于股骨颈且位于股骨颈中心直达与软骨下骨的交叉点上，术中应证实侧位像上导针亦位于中心位置，避免在周边各个方向上向侧边偏移，因为只有确认导针在正侧位上均位于中心位置，拧入的松质骨螺丝钉才能保证在关节下10mm的安全位置，而不致从任何方向上由关节腔内穿出`；如果没有导向器而徒手打导钉时，可先在外侧皮质上以孔钻开窗，当在前后位及侧位像上见导针位置合适后，应用可调节角度的导向器确定钢板的合适角度；螺丝钉置于中央和深部的位置可保证其安全固定在可利用的最好骨质上，并在其最大滑动加压时不卡压套筒，这二种因素可减少内固定机械失败的危险。
特别注意导针在前后位及侧位透视上的位置与股骨头顶点的关系；在正位或侧位，如果位置上显得太靠边或偏浅，宜及时更正，当导针位置满意后，选择合适的松质骨螺丝钉和需要扩孔的距离。
在普通成人使用135°的钢板时，导针进入股骨内的长度通常为95mm。
为了维持不稳定骨折的暂时性稳定，可在第一根导针的近端13mm位置通过导针定位器打入另一个3.2mm的平行导针(图52-14，B)，这样可以防止扩孔时导针有可能在退出时出现骨折的再移位，对股骨颈骨折者，可防止在拧入螺丝钉固定时股骨头的旋转。
如果需使用6.5mm的空心钉保证最后旋转稳定时，这一定位器也可通过2.4mm的导针；6.股骨扩孔?个别情况下扩孔器退出时，可将导针带出。
为减少其退出，不应在导针的螺纹部位扩孔；插入导针并测量好螺钉的长度后，可将导针再向软骨下骨前进5mm。
严格按测量长度扩孔和选择螺钉；另外，也可直接将导针打到软骨下骨，测量长度后选择较测量长度短5mm的扩孔器，选择的螺丝钉应与扩孔的深度匹配。
按照测量好的松质骨螺丝钉长度，设置电动联合钻的深度，然后开始扩孔，直到阻挡器远端抵达外侧皮质时停止（图52-15，A），扩孔时，应保持与导针在同一轴心，以免导针弯曲，同时间断透视注意导针有无向盆腔内滑移，或随扩孔器退出。
如果导针无意中退出，则需更换导针定位器，重新打入导针（图52-13，B）。
如果选择短套筒的Richards加压髋螺钉，螺丝钉应比设置的电动联合钻扩孔器长5mm，为避免钻头穿出，当联合钻上的短套筒切迹标志接触到外侧皮质骨时，应停止钻孔（图52-15，B）。
7.股骨头的攻丝?一般来说，螺丝钉进入骨质疏松的股骨头时不必攻丝，但对于较为年轻的病人或骨质异常硬的病人，攻丝是必要的，这有利于避免转动板手时的过度扭力，减少拧入螺丝钉最后时刻造成股骨头骨折块无意中旋转移位的危险。
将松质骨螺丝钉的攻丝锥连接在T形把手上，按螺丝钉的长度设置攻丝，将攻丝锥由扩孔器的位置按皮质导向器方向滑入到股骨的外侧皮质（图52-16），当攻丝锥的阻挡器前部与皮质导向器接触时停止攻丝8.选择拉力钉?通过直接测量器决定松质骨螺丝钉的全长，使用加压螺丝钉时，松质骨螺丝钉可产生5mm的加压移动，或在螺丝钉杆退出套筒之前，可有5mm的压缩；如果需要5mm以上的加压移动时（或希望螺钉压缩得更多），可使用一个较短的拉力钉，拉力钉每短5mm将允许增加5mm的加压；当选取的螺丝钉比测量导针指示的长度短时，一定要保证螺丝钉进入到测量需要的足够深度。
如果选定了一个较短的螺丝钉，可通过加压螺丝钉将其牵入套筒，或者松开牵引后手法压紧骨折。
不可使用比测量长度短10mm以上的螺丝钉或套筒无法包容的螺丝钉，这种螺丝钉可妨碍其在套筒内的正常滑动，加压螺丝钉不在正常位置时，则可增加螺丝钉杆与套筒脱离的可能性。
同样道理，当使用短套筒的钢板时，也不要使用短于测量长度的螺丝钉。
9.置入钢板和拉力螺钉将合适的标准钢板和松质骨螺丝钉装配在标准的固定扳钳上，将拉力钉护杆拧入松质骨螺丝钉尾端，直到获得牢固的连接，滑动AMBI即标准的中央袖套至标准的拧入扳手上（图52-17，A）；通过导针将整个装置引导入已扩好的孔内，不可将扳手当杠杆使用，将松质骨螺丝钉拧至已确定的水平，同时在透视注意观察其位置。
使用135度钢板时，拉力钉应进入至固定扳手上的环与中央袖套的135°标记在一条线上。
如果使用150°的钢板，拉力钉同样应前进至固定扳手上的环，与中央袖套的150°标记在一条线上。
其它角度的钢板应固定在标记之间的适当位置（图52-17，B）。
拉力钉每旋转180°，则前进1.5mm。
螺丝钉在股骨头内的位置和深度应在透视下于前后位及侧位得到核实。
当螺丝钉固定结束时，固定扳钳的手柄必须垂直于股骨干的轴心，以保证拉力钉合适地套进钢板的套筒（图52-17，B）。
移去中央袖套，将钢板套在拉力钉的杆上，用钢板打入器将钢板安放附贴（图52-17，C），由螺丝钉尾部松开松质骨螺丝钉的护杆，移去固定扳钳，最后移去尖端为3.2mm的螺纹导针。
9.固定钢板?用钢板握持器将钢板固定到股骨干（图52-18，A），松开牵引，在这个位置上以手法嵌压骨折块，尤其是对线良好但又不稳定的骨折，这样有利于保证内侧皮质能有一定程度的负荷，在此过程中应重新调节钢板握持器；使用3.4mm螺旋钻头在组合导向器绿色端中立位导引下在骨上钻出螺丝钉孔（图52-18，B）；用测深器量取正确的皮质骨螺丝钉的长度；用自持型的六棱改椎拧入螺丝钉。
这一改椎可直接连接于动力源，或接在两个快接把手中的一个以达快速的早期固定，最后用六棱改椎手法拧紧；可以使用4.5mm的攻丝，但仅在皮质骨特别硬时才有必要。
当所有的螺丝钉都已固定好并拧紧，所有的牵引均已松开后；通常就可使用长19mm的加压螺丝钉进行骨折的加压；如果松质骨螺丝钉的位置较深，可获得较多的加压，可先使用28.5mm长的加压钉，然后换用19mm 的标准加压钉加压，加压时使用六棱改椎（图52-18，C）；使用加压螺丝钉时必须小心，加压力量一定不要超过骨质所允许的范围；如果使用短套筒侧方钢板时，必须安装加压螺钉，以防止拉力螺钉杆自从套筒拖出；透视下观察股骨头处拉力螺钉的位置，确保在拧紧回压螺钉时拉力螺钉不被拉出，如果确实出现拉力螺钉退出，则考虑更换较大螺纹的拉力螺钉或者用骨水泥加强；对于粗隆下骨折或行粗隆下截骨的病人，钢板上的椭圆形自动加压孔可产生2mm以内的加压作用，为取得加压作用，将联合钻头导向器的偏心金黄色端置于远离骨折的第一个加压孔上，导向器上的箭头指向骨折端，用3.5mm的螺旋钻头通过导向器钻孔（图52-18，D）；于钢板孔上拧入4.5mm的自攻型皮质骨螺丝钉，螺丝钉将通过钢板螺丝钉孔的远端，远离骨折端（图52-18，E）。
螺丝钉的固定过程中，由于由螺丝钉低在钢板孔的远侧壁，驱使钢板及其近侧的骨折块向远侧轻微移动，从而产生骨折的加压作用。
固定第一颗螺丝钉大约产生1mm的加压（图48-16，F），通过第一个螺丝钉加压孔之后的加压孔重复上述步骤产生另外1mm的加压，为了产生额外的加压，应在第二颗的螺丝钉抵在钉孔壁上但未拧到底之前，先拧松第一个偏置的螺丝钉，然后在拧紧第二个螺丝钉后，再次拧紧第一个螺丝钉而产生加压作用，剩下的螺丝钉钻孔均在联合钻头导向器绿色端导引下进行。
当使用8孔或8孔以上的钢板时，最远端的孔可用来产生更多的加压，在钢板最远侧的孔上拧入的偏心螺丝钉可产生近5.5mm的加压。
10.固定小粗隆和后内侧骨折块大多数钢板的最近侧孔的形状可允许拧入一个6.5mm的松质骨螺丝钉，或普通的空心螺丝钉，以固定小粗隆或后内侧大的骨折块。
这一钉孔，也可使螺丝钉在冠状面上向近端成角达45°，向远端成角达26°，在矢状面上向前或向后成角14°。
固定空心钉时，将2.4mm导针引导器固定在联合钻把手上,从近侧的钉孔里向骨折块方向钻入2.4mm的导针，用空心钉器械固定合适的6.5mm的空心钉；置负压引流系统，逐层缝合切口。
11.术后处理：术后第一天病人可坐在椅子上，开始进行上肢和下肢的主动功能锻炼，根据病人的情况和内固定的稳定性，使用助行器患肢部分负重，虽然一些较不稳定的骨折病人需要大约6周的保护，患肢仅触地负重，但大多数病人能在可忍受的程度内负重。