二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
【二级医院等级评审】处方点评实施细则-药事管理-药剂科
处方点评实施细则为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，制定本细则。
一、组织领导药事管理与治疗学委员会成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
二、处方点评的实施点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于10份。
（一）点评内容1、门急诊处方按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。
2、病房（区）用药医嘱每月随机抽取病房（区）用药医嘱单20份，抽样率（按出院病历数计）不少于1%，对用药医嘱实施综合点评。
3、专项处方点评根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，对特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。
（二）评价标准卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。
（三）点评结果1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
（1）不规范处方的范围①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；③药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；⑤西药、中成药未分别开具处方的；⑥未使用药品规范名称开具处方的；⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；⑧用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；⑩开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；⑪单张门急诊处方超过五种药品的；⑫无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；⑬开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；⑭医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（2）用药不适宜处方的范围①适应证不适宜的；②遴选的药品不适宜的；③药品剂型或给药途径不适宜的；④无正当理由不首选国家基本药物的；⑤用法、用量不适宜的；⑥联合用药不适宜的；⑦重复给药的；⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑨其它用药不适宜情况的。
二甲评审药剂科内容细则条款
二甲评审药剂科内容细则条款一、评审对象本细则适用于二甲评审药剂科内容的评审对象，包括但不限于以下项目：1. 药物配方设计及配制方法；2. 药物稳定性及药物品质评价；3. 药物剂型选择与评估；4. 药物剂量与给药途径研究；5. 药物贮藏与有效性评估方法；6. 药物配方中辅料选择及作用研究。
二、评审流程1. 申请评审：申请人需提交评审申请表格，并提交相关研究资料及报告。
2. 材料初审：评审委员会将对申请材料进行初步审核，确认是否符合二甲评审药剂科内容细则的要求。
3. 召开评审会议：评审委员会将根据申请材料，召集专家组成员召开评审会议，讨论评审内容。
4. 文献研究：专家组成员将对申请人提交的相关文献进行仔细研究，评估其科学性和准确性。
5. 写出评审报告：专家组成员将根据评审结果，撰写二甲评审药剂科内容细则的评审报告。
6. 反馈结果：评审报告将会反馈给申请人，申请人可以了解评审结果及相关意见。
三、评审内容本细则的评审内容主要包括以下几个方面：1. 药物配方设计及配制方法：评估药物配方的科学性、合理性，以及配制方法的操作规范性。
2. 药物稳定性及药物品质评价：评估药物在不同条件下的稳定性，以及相关的药物品质评价指标。
3. 药物剂型选择与评估：评估药物适合的剂型，并对剂型的特点和优势进行评估。
4. 药物剂量与给药途径研究：评估药物的剂量选择和不同给药途径的研究结果。
5. 药物贮藏与有效性评估方法：评估药物在贮藏条件下的稳定性，以及有效性评估的方法。
6. 药物配方中辅料选择及作用研究：评估药物配方中辅料的选择合理性，并研究其在配方中的作用。
四、评审标准1. 科学性：评审内容应符合药剂科学的基本原理和规范，且具有一定的创新性和前瞻性。
2. 准确性：评审内容需准确无误地描述所研究的药剂科内容，避免主观性和模糊性。
3. 完整性：评审内容应完整展示研究的全貌，确保评审结果的可靠性和有效性。
4. 规范性：评审内容应符合相关的法律法规和规范要求，遵循伦理道德原则。
(完整word版)二甲医院评审与评价细则
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门)
参加急救任务不得力,造成不良影响1次扣3分.
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理(168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1。职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等.
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5分。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
(四）组织机构和管理(20分)
1。医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子.各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分.
要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1。5分；要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0。5分.
7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。
3
查看医院计算机系统,抽查10分电子病历。
无电子病历管理规范扣2分,不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分.
最新二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审药剂科任务分解（参考）1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督查、分析及反馈。
有相应的采购、库存量。
主管职能部门定期总结分析、调整反馈。
1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。
3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
易混药品存放有明晰的“警示标识”。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。
4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。
职能部门监督反馈，实施分级管理。
4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。
4.6.5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。
4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。
最新二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
5、有规章制度和程2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》的具体制度，并对药师、护士、医师进22.14.18、查资料，培训记录。
2.14.18、无制度扣序对开具处方、用行培训1分、未培训扣1分。
药医嘱与抄录，审 2.14.19、具有资格的医师开具的处方必 2.14.19、查100张处方，麻醉药品处核处方和用药交待须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用2方50张进行规范和指导。
名，给药途径、用法和剂量正确，合理 2.14.19、处方合格用药合格率〉95%。
率低于95%每低1%扣1分，合理用药2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处 2.14.20、查资料，抽查50张处方进合格率每低1%扣1方管理办法》定期（每月至少一次）开2行点评。
分。
展处方点评工作，并根据点评情况对有 2.14.20、无制度扣关医师进行处理。
11分；开展点评次数每少1次扣1分。
2.14.21、审核处方应有4年工作经验药有1个处方不规范师担任，发现严重不合理用药应记录。
扣0.2分。
对病人发药进行交待和安全用药指导。
2.14.21、现场观察处方审核和发药交 2.14.21、发现1处待。
做的不符合要求扣0.2 分。
6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南，合理使用药品，选举正确的药品和用法用量，通过正确的途经，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院的《实施细则》有抗菌药物管理小组，人员结构合理，有工作记录，每年召开会议4次，对本院抗菌药物使用动态性评价。
2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制度，对本院细菌耐药情况定期通报，有分析和对策。
（每年2次）2.14.22、查文件，会议记录。
2.14.23、查10份住院病历50张处方,查通报内容。
2.14.24、查三个手册，检查记录2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类用药指南或手册并定期检查实施情况2.14.22、无细则扣1分，无管理小组扣1分，管理小组未进行动态性评价扣1分。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、 1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
2.14.7 、药房布局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8 、无制度、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （ 40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药， 严格执行 《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
1
物严重不良反应
制度，建立有效的药害事件调查处理程
序，对严重药物不良反应应积极救治，
并做好医疗记录。
2.14.25 、查资料和病历。 2.14.26 、查资料，查病历。
2.14.25 、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26 、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
2.14.5 、药剂科人员职责明确，人员组
1
成合理。 有健全的规章制度、 操作规程。
定期（至少半年 1 次）开展临床合理用
药全员培训。
2.14.6 、科主任具备主管药师以上职
1
称，中西医调剂负责人应具备药师职
称，无非专业人员上岗工作。专科以上
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14。27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14。28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14。27，查文件。
2。14。27、无制度 扣 1 分，监测发现 问题未处理扣 1 分。
2。14。28、满意度
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程 序，对严重药物不良反应应积极救治， 并做好医疗记录。
2。14。22、查文件，会议记录。
2.14。23、查 10 份住院病历 50 张处 方,查通报内容.。 2。14。24、查三个手册，检查记录 2.14.25、查资料和病历。
处方（用药医嘱)开具、抄录、审核、
调配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度,处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2。14.6、查资格证书。 2。14.7、现场查看
2.14。5、职责、规 章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4。14.6、1 人不符 合要求扣 0.2 分，发 现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。 2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分.
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报， 有分析和对策.(每年 2 次）
二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿
计划Plan：
分析现状
提出问题
诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料
满意程度
检查评价
纠正措施
预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工
运行程序 记录
促进医院持续改进的进程 PDCA
第二十四页，共50页。
A
AP CD AP
CD
C
P
AP
CD AP
CD
D
PDCA循环模型
PDCA CYCLE
PLAN DO CHECK
第二十四条 医院周期性评审包括对医 院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价
和社会评价等方面的综合评审。
第十四页，共50页。
2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布：
《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
第十五页，共50页。
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合 医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的 监测与评审后的追踪评价。
4.3.5.1 4.6.2.2 4.6.8.3 4.8.2.1 4.8.4.1
13
4.14.5.1 4.14.5.7 4.16.4.1 4.18.5.1
4.18.5.2 4.18.5.5 4.19.3.2 4.23.5.1
1
5.3.3.1
第六章 医院管理
第十七页，共50页。
11 60 105
7
6.1.3.1 6.2.1.2 6.4.2.1 6.8.2.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2
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2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处 方管理办法》定期（每月至少一次）开 2 展处方点评工作，并根据点评情况对有 关医师进行处理。
1 2.14.21、审核处方应有 4 年工作经验药 师担任，发现严重不合理用药应记录。 对病人发药进行交待和安全用药指导。
2.14.18、查资料，培训记录。
2.14.3.医院药事委员会组成人员有正 1 式任命文件，制度、职责健全。
2.14.3、查文件。
2.14.3 、 无 药 事 委 员会组成文件扣 1 分,制度、职责不健 全扣 1 分
2.14.4、药事委员会每年至少开会四 1 次，出席人数≥总人数的四分之三。
2.14.4、查药事委员会会议记录。
2.14.4、少开 1 次 会议扣 1 分。
求做扣 1 分调配差 错率超标扣 1 分。
3、经合理遴选的处 2.14.10、药事委员会遴选制定本院“药 1
方和医嘱用药有适 品处方集”和“基本用药供应目录”每
宜的储备，并能有 年修订一次，其药品有适宜的储备。
效控制药品质量， 2.14.11、严格实行”一品两规”，凡
随 时 可 供 临 床 使 超出”一品两规”的品规必须经过论 1
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
规的 3%。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有 1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.13、执行药品入库验收制度，入 1 库前严格检查失效期、包装和标签，严 格退药制度，退回药品必须经 2 名药学 专业人员检查，核准。 2.14.14、不准许有未经注册、过期、 变质、失效或假药的药品，不准未经批 1 准注册的供药渠道购入药品。
用抗菌药物 1 份扣
0.2 分，无通报 1 次
扣 0.5 分。
2.14.24、查三个手册，检查记录
2.14.24、缺一个手
册扣 1 分，对实行
三个手册未检查评
价扣 1 分
7.观察用药过程，监 测用药效果，将发 生的不良反应记录 在病历中。医院有 不良反应的管理制 度。按规定报告药 物严重不良反应
2.14.25、有药物安全性监测管理制度， 2 观察用药过程，监督用药效果，按规定 报告药物不良反应，有不良反应事件记 录病历中。
2.14.2、实施基本用药制度，做好基本 2 用药的采购、使用工作，实行零差价销 售，制定监督考评办法，督促医师、药 师优先合理使用基本药物
评分方法
扣分标准
2.5.11、现场演示，看所审查项目资料。 2.5.11、审查结果 1 处不符合要求扣 0.2 分，发现 1 例不合 理使用抗菌素扣 0.2 分。
评价要素
分值
2.5.11、应用合理用药监测系统，对医瞩 1 用药合理性、药物剂量、药物副作用、
药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，
抗菌素应用进行审查。
1.7.15、严格执行国家药品、高质耗材 2 价格政策。有集中招标采购的具体措施 并落实。无擅自采购应招标外药品、医 用耗材的情况发生。医用耗材采购与收 费数量相符。 2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重 1 点措施，制定相应的规章制度。
2.14.18、无制度扣 1 分、未培训扣 1 分。
2.14.19、查 100 张处方，麻醉药品处 方 50 张
2.14.20、查资料，抽查 50 张处方进 行点评。
2.14.21、现场观察处方审核和发药交 待。
2.14.19、处方合格 率低于 95%每低 1% 扣 1 分，合理用药 合格率每低 1%扣 1 分。 2.14.20、无制度扣 1 分；开展点评次数 每少 1 次扣 1 分。 有 1 个处方不规范 扣 0.2 分。 2.14.21、发现 1 处 做的不符合要求扣 0.2 分。
1.7.15、查阅有关资料，抽查 5 个医用 耗材收费情况
2.14.1`、查资料.
4.12.2、查资料，抽查处方
1.7.15、无招标具体 措施扣 1 分，落实 不到位扣 1 分，一 个医用耗材收费不 符合要求扣 1 分。 2.14..1、无落实措施 扣 0.5 分，无相应 的规章制度扣 0.5 分。 4.12.2、无制度扣 2 分，无考评办法扣 1 分，未优先使用基 本药物扣 0.5 分
2.14.5、药剂科人员职责明确，人员组 1 成合理。有健全的规章制度、操作规程。 定期（至少半年 1 次）开展临床合理用 药全员培训。 2.14.6、科主任具备主管药师以上职 1 称，中西医调剂负责人应具备药师职 称，无非专业人员上岗工作。专科以上 学历人员占药剂科人员总数的 60%，药 师以上人员在 50%以上。
2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、 激素类、细胞毒化类用药指南或手册并 1 定期检查实施情况
2.14.22、查文件，会议记录。
2.14.22、无细则扣
1 分，无管理小组扣
1 分，管理小组未进
行动态性评价扣 1
分。
2.14.23、查 10 份住院病历 50 张处方， 2.14.23、有越权使
查通报内容。。
2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》 2 5、有规章制度和程 的具体制度，并对药师、护士、医师进 序对开具处方、用 行培训 药医嘱与抄录，审 2.14.19、具有资格的医师开具的处方必 核处方和用药交待 须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用 2 进行规范和指导。 名，给药途径、用法和剂量正确，合理
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14.27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14.28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14.27，查文件。
2.14.27、无制度扣 1 分，监测发现问题 未处理扣 1 分。
2.14.28、满意度低
2.14.28、与其它指标一同开展问卷调 于 90%，每降低 1%
查。
扣1分
2、积极探索科学规 4.2.5、制定制度，规范医师处方行为， 1 范的公立医院内部 确保基本药物的优先合理使用。 管理机制(6 分)
4.2.5、查资料及处方
4.2.5、做不到扣 1 分
2.14.15、药库有符合标准的适宜面积与 1 适宜布局，温湿度、照明亮度适宜，根 据药品的分类和性质分别设立低温库、 阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精 神药品分别设库储存。应有防盗、防火、 防潮、防鼠虫装置。 2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、 1 精神药品、医疗毒性药品、放射性药品） 和易致毒化药品，执行三级管理和“五 专”管理要求。 2.14.17、处方调剂，静脉用药调配环境 2 清洁安全，药学工作人员符合资质，接 受过无菌技术培训，急诊室、抢救车药 品有管理制度，定期补充、更换。
2.14.10、.查文件，实地查看。
2.14.10 、 没 有 两 个
文件扣 1 分，药品
储备不足扣 1 分。
2.14.11、查医院 6 个月药品供应目录。 2.14.11、超出 3%的
品规未经论证和审
批 1 个品规扣 0.5
2.14.12、查资料。
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
2.14.14、抽查药库 50 种药品。
2.14.12、无体系扣 1 分，无改进记录扣 1 分。 2.14.13、无制度扣 1 分，有一种药品不 符合规定扣 0.2 分。 2.14.14、发现 1 种 假药药剂科不得 分、有 1 种未经注 册、过期、变质、 失效药品扣 1 分。
4、正确、安全的储 存药品；药品调剂 和配制符合相关规 定，保证在安全清 洁或洁净的环境中 进行。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药，严格执行《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
2.14.7、现场查看
2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8、查资料，现场观察。
2.14.8 、 无 制 度 、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
2.14.9、现场 5 名患者发药过程。 2.14.9、.1 例未按要
2、药学部门布局、 2.14.7、医院药学部门设置的药房（门 2
设施和工作流程合 诊、住院、急诊、中药等）必须符合医
理，管理规范，能 疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆
为患者提供安全、 放标识清楚，摆放药品间隔合理，严禁
及时、有效的药学 不同药品交叉、重迭、混合摆放。
服务。
2.14.8、制定规章制度与程序，规范处 2
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制 2 度，对本院细菌耐药情况定期通报，有 分析和对策。（每年 2 次）
2.14.15、现场审查。 2.14.16、现场审查。
2.14.15、药库面积 低于 200 平方米扣 1 分，分别设库，分 别储存不符合要求 扣 1 分，四防装置 不全扣 1 分。 2.14.16、1 处不符 合要求扣 0.2 分。
2.14.17、现场查看、查资质证件、培 训证明。
2.14.17、调剂环境 不符合要求扣 1 分， 不够资质人员上岗 扣 1 分，急诊室、 抢救车药品无管理 制度扣 1 分。