二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部分演示文稿
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解读二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
全管理组织实施全面医 疗质量管理，制定质量管理方案，指导、 监督、检查、考核和评价医疗质量管理工 作，严格监管记录，定期分析，提出改进 建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
二甲等级医院评审 PPT课件
B，符合C，并
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施；
定期指导、对存在问题及时反馈并整改。
A，符合B，并
SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪； 对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效； 信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足 临床需要，支持医院决策并取得实效。
A，符合B，并
持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。
核心制度应以院文下发！
有培训计划、大纲和教材实施全员培训
C
有针对各类人员的培训计划、大纲和内容； 有培训责任部门，有培训及考核； 相关人员掌握相关知识与技能。
B，符合C，并
落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理， 相关资料完整。
A，符合B，并
2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记 录或会议简报。
3．临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量 控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医
院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计 划并落实。 6．各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
医院感染管理与持续改进涉及章节
• 第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的
基本要求2项，其中核心条款1项（★）。 • 3、4、1-3、4、2
• 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，18项，其
中核心条款1项（★） 4、19、1、1——4、19、8、2
LOGO
等级医院评审 医院感染管理质量与持续改进
科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施；
定期指导、对存在问题及时反馈并整改。
A，符合B，并
SSI按手术风险分类，年手术量、SSI数据来源追踪； 对重点环节、人群、主要部位的特殊感染控制有效； 信息系统定期对重点环节、人群与高危因素监测分析，满足 临床需要，支持医院决策并取得实效。
A，符合B，并
持续改进有成效，2年内无重大院感暴发责任事件。
核心制度应以院文下发！
有培训计划、大纲和教材实施全员培训
C
有针对各类人员的培训计划、大纲和内容； 有培训责任部门，有培训及考核； 相关人员掌握相关知识与技能。
B，符合C，并
落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理， 相关资料完整。
A，符合B，并
2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记 录或会议简报。
3．临床科室有医院感染监控小组，配备有兼职的医院感染管理质量 控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。医
院感染管理监控指标分别占医疗、护理质量考核分值的10%和 20%。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计 划并落实。 6．各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
医院感染管理与持续改进涉及章节
• 第三章 患者安全 第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的
基本要求2项，其中核心条款1项（★）。 • 3、4、1-3、4、2
• 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十九节 医院感染管理与持续改进，18项，其
中核心条款1项（★） 4、19、1、1——4、19、8、2
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等级医院评审 医院感染管理质量与持续改进
医院二甲评审汇报文稿
XX县中医院创建二级甲等中医医院评审汇报材料一、深刻分析院情，制订医院发展规划（一）、医院基本情况我院始建于1986年，是由XX县城关镇卫生院发展而来，2009年达到国家二级乙等中医医院标准，是XX县医疗卫生服务的重要组成部分，承担着全县35万人民中医医疗、急救、康复、教学和科研任务；医院经历了几代医务人员的艰苦努力，现已成为技术人才密集、服务功能完备、临床学科集全、仪器设备先进的集医疗、急救、预防保健、教学、中医药科研开发为一体的综合性二级中医医院，是河南中医学院教学医院、河南中医学院一附院协作医院、河南科技大学一附院网络医院、河南推拿职业学院教学医院，同时也是我县新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险等定点医疗单位。
目前占地20000M2，建筑面积19334M2,业务用房10272.5M2，固定资产1755万元，医院现编制床位400张，实际开放床位260张。
现有在岗职工260余人，专业技术人员190余人，高级职称8人，硕士研究生10人。
占74%，行政后勤人员占15%，高级职称10人，占卫生技术人员6%，中级职称67人，占卫生技术人员的37%，初级职称82人；大学本科29人，大学专科104人。
现设10多个行政职能科室，30多个门诊及辅助检查科室，7个临床病区，现有螺旋CT、核磁共振、数字化X线成像系统（DR机）、彩超、全自动生化分析仪、多功能血液流变仪、血球计数仪、中药煎药机、微波理疗仪、多功能麻醉监护仪、三维腰椎牵引治疗机、多功能臭氧治疗仪、胃镜、脑电图、除颤仪、监护、等大中型诊疗设备40余件，为临床诊断提供了科学的检查依据和保障。
医院全面启动了信息化系统，实现了HIS（医院信息系统）、LIS（检验室信息系统）和电子病历系统的数字化管理。
多年来我院坚持中医办院方向，重视中医特色专科建设，打造出的中医特色专科品牌——康复理疗科，已走上了良性发展轨道。
目前我院主要中医专科有康复理疗科、脑病科、心病科、中医妇科、外科、骨科等，主要中医及非中药诊疗项目达80多种，非中药技术应用率达40%以上，这些专科在提高中医药及非中药中医诊疗技术在临床中的应用逐渐扩大，充分突出中医特色，其中心病科被河南省中医药管理局定为河南省首批中医特色专科重点建设单位。
二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
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二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二级综合医院评审评价标准
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
• 护理管理组织体系 • 护理人力资源管理 • 护理质量与安全管理 • 临床护理管理 • 危重症患者护理管理 • 特殊重点科室质量管理
（四）护理管理部门实行目标管理责任制，职 责明确，有护理工作发展规划、护理工作年计划、 季安排、月重点及年工总结。 （五）护理部应全面掌握护理人力资源、护理 质量、安全、教学、科研、服务、绩效等有关信 息，并能进行统计、分析与评价，达到信息计算 机管理。
（六）教学、科研 1.护理部有专职或兼职教学管理人员，各病区 （房）有负责教学的护理人员，能承担中等以上医 学院校护理专业的临床教学与进修培训工作。 2.每年在市级以上刊物发表论文≥8篇，其中本专 业核心期刊发表论文≥2篇。 3.积极开展护理科研，有开展护理新业务、新技 术的能力，每年开展本院新业务、新技术1-2项
（二）护理部主任由院长聘任，副主任由主任提 名，院长聘任，科护士长、护士长由护理部主任聘 任。 • 护理部主任和护士长任职条件应符合《山西省护 理管理人员管理规定》要求，具有二级医院护理业 务水平和管理能力，并经省级以上卫生行政部门组 织的护理管理岗位培训。
（三）结合医院实际情况制定健全的护理工作制度、 各级各类护理人员岗位职责、疾病护理常规、临床护 理服务规范和护理技术操作规程，并严格执行，有相 应的监督协调机制。 1.有切合实际的、科学、可行的护理工作制度、各 级护理人员岗位职责、工作标准、疾病护理常规和护 理技术操作规程。护理常规的内容应及时更新；护理 制度要不断修订和完善；修订后有修订标识和下发执 行文件。 2.各级护理管理者对护理工作制度的实施有培训、 监督、考核、评价、记录 3.现场考核护理人员岗位职责、疾病护理常规及核 心制度的知晓度与落实情况。 4.考核护理人员护理技术操作规程的执行情况
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、 1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
2.14.7 、药房布局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8 、无制度、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （ 40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药， 严格执行 《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
1
物严重不良反应
制度，建立有效的药害事件调查处理程
序，对严重药物不良反应应积极救治，
并做好医疗记录。
2.14.25 、查资料和病历。 2.14.26 、查资料，查病历。
2.14.25 、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26 、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
2.14.5 、药剂科人员职责明确，人员组
1
成合理。 有健全的规章制度、 操作规程。
定期（至少半年 1 次）开展临床合理用
药全员培训。
2.14.6 、科主任具备主管药师以上职
1
称，中西医调剂负责人应具备药师职
称，无非专业人员上岗工作。专科以上
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药，严格执行《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
医用耗材采购与收费数量相1715查阅有关资料抽查5个医用耗材收费情况1715无招标具体措施扣分一个医用耗材收费不符合要求扣1事质量管理与持续改进401医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律法规及卫生行政部门规章制度的要求建立医院药事管理组织2141有贯彻落实相关法律法规的重点措施制定相应的规章制度
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报， 有分析和对策.(每年 2 次）
2.14.20、查资料，抽查 50 张处方进 行点评。
2.14。21、现场观察处方审核和发药 交待.
2。14。18、无制度 扣 1 分、未培训扣 1 分.
2。14。19、处方合 格率低于 95％每低 1%扣 1 分,合理用药 合格率每低 1%扣 1 分. 2.14。20、无制度 扣 1 分；开展点评 次数每少 1 次扣 1 分。有 1 个处方不 规范扣 0.2 分. 2.14.21、发现 1 处 做的不符合要求扣 0。2 分.
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药，严格执行《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
医用耗材采购与收费数量相1715查阅有关资料抽查5个医用耗材收费情况1715无招标具体措施扣分一个医用耗材收费不符合要求扣1事质量管理与持续改进401医院药事工作和药学部门设置及人才配备均符合国家相关法律法规及卫生行政部门规章制度的要求建立医院药事管理组织2141有贯彻落实相关法律法规的重点措施制定相应的规章制度
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报， 有分析和对策.(每年 2 次）
2.14.20、查资料，抽查 50 张处方进 行点评。
2.14。21、现场观察处方审核和发药 交待.
2。14。18、无制度 扣 1 分、未培训扣 1 分.
2。14。19、处方合 格率低于 95％每低 1%扣 1 分,合理用药 合格率每低 1%扣 1 分. 2.14。20、无制度 扣 1 分；开展点评 次数每少 1 次扣 1 分。有 1 个处方不 规范扣 0.2 分. 2.14.21、发现 1 处 做的不符合要求扣 0。2 分.
2013年二甲中医院评审标准(药剂科部分)
评审专家组组成及任务分工：评审工作日程安排第一天一、上午（在会议室召开汇报会）（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）（一）8：30分评审汇报会准时开始。
（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。
（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。
宣布评审工作纪律：基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。
一经发现，将通报批评。
工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。
（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。
（五）8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。
二、下午（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
第二天：一、上午8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午（一）13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
（二）16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。
（三）17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。
二级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）组长签字：组员签字: 检查时间：年月日二级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）第四章药事管理分数汇总表（35分）二级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）组长签字：组员签字: 检查时间：年月日二级中医医院评审核心指标检查记录表说明：关于核心指标的判定：核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。
举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣0.5分。
”分值为7分，扣完为止。
医院评审与二甲医院指标分解ppt课件
博学精术 厚德济生
追踪方法学
• 由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、 评价者观察构成的动态现场调查过程可以 全面描述医院的组织服务流程。换句话说， 追踪可以使评价者通过以病人的角度“看” 到治疗、服务过程，然后全面分析提供治 疗、护理、服务的医院情况。
博学精术 厚德济生
追踪方法学
• 上述程序意味着评价者将会花更多的时间 来询问医疗服务直接提供或监护者。通过 评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅 花少量时间来检查医疗文件。 • 评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟 踪选定的病人个案，评估来自不同部门员 工为提供安全、高质量医疗服务的协作和 交流情况。
博学精术 厚德济生
医院等级评审方法的转变
• 过去传统的医院评审主要采取听汇报、资料审核 和现场查看等方法进行，评审者不能在评审期内 准确判断医院提供资料的真实性和有效性。忽略 了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向。 • 在新一轮的医院评价中，实施追踪方法学评价是 医院评价模式的重要创新，可以避免出现传统医 院评审过程中出现的一些负面现象，保证医院评 价的客观、公平和公正，促进医疗质量持续改进。
博学精术 厚德济生
追踪方法学
• 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步 骤包括三个方面： • 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理。 • 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查一线 工作人员及医院各部门的执行情况，了解各个计 划的落实程度。 • 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨 论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。
PDC
博学精术 厚德济生
第一至六章评审结果
项目 第一至六章基本标准 类别 C级 B级 A级 核心条款
追踪方法学
• 由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、 评价者观察构成的动态现场调查过程可以 全面描述医院的组织服务流程。换句话说， 追踪可以使评价者通过以病人的角度“看” 到治疗、服务过程，然后全面分析提供治 疗、护理、服务的医院情况。
博学精术 厚德济生
追踪方法学
• 上述程序意味着评价者将会花更多的时间 来询问医疗服务直接提供或监护者。通过 评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅 花少量时间来检查医疗文件。 • 评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟 踪选定的病人个案，评估来自不同部门员 工为提供安全、高质量医疗服务的协作和 交流情况。
博学精术 厚德济生
医院等级评审方法的转变
• 过去传统的医院评审主要采取听汇报、资料审核 和现场查看等方法进行，评审者不能在评审期内 准确判断医院提供资料的真实性和有效性。忽略 了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向。 • 在新一轮的医院评价中，实施追踪方法学评价是 医院评价模式的重要创新，可以避免出现传统医 院评审过程中出现的一些负面现象，保证医院评 价的客观、公平和公正，促进医疗质量持续改进。
博学精术 厚德济生
追踪方法学
• 追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步 骤包括三个方面： • 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理。 • 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查一线 工作人员及医院各部门的执行情况，了解各个计 划的落实程度。 • 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨 论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。
PDC
博学精术 厚德济生
第一至六章评审结果
项目 第一至六章基本标准 类别 C级 B级 A级 核心条款
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2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布： 《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为 对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质 量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
1
5.3.3.1
7
6.1.3.1 6.2.1.2 6.4.2.1 6.8.2.1 6.8.4.3 6.8.7.1 6.9.6.2
33
药剂科相关核心条款11个
2.2.2 卫生部《医院评审标准》文体表达形式
名称
表达式
章
第一章 坚持医院公益性
节
七、投诉管理
条
1.7.1 实行“首诉负责制”
款
1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。
判定原则
要达到“Ｂ-良好”档者，必须先 符合“Ｃ-合格”档的要求，要达到 “Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”
档的要求。
PDCA循环理论 PDCA是在管理活动中，为提高系统 质量和管理效益，所进行的计划 (Plan)、执行(Do )、检查(Check) 和行动( Action)等工作的循环过程。
2.2.3 评审结果表述方式
评分说明的制定遵循PDCA循环原理。 由于标准条款的性质不同，评审结果采用 A、B、C、D、E 五档
表述方式：
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有改进有成效 有监管有分析 有实施有执行 有计划有制度
PDCA
PDC
PD
有P或无P
E 不适用*
*指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目
第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进 行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时 对医院进行的检查和抽查。 第十七条 …………医院在提交评审申请材料前，应当 开展不少于6 个月的自评工作。
第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对 医院的书面评价、医疗信息统计评价、现 场评价和社会评价等方面的综合评审。
8 37 48
第三章 患者安全
10 25 26
第四章 医疗质量安全管理与 持续改进
25
141 322
第五章 护理管理与持续改进 5 31 53
第六章 医院管理 合计
11 60 105 63 321 583
核心条款
条款目录
3
1.1.2.1 1.4.3.2 1.6.4.1
3
2.3.4.2 2.6.1.1 2.7.1.1
二级综合医院评审简介药剂科二甲评审部 分演示文稿
1 医院评审的内容与评价方法 2 医院评审与复评的相关文件 3 评审现场追踪要点及举例 4 药剂科相关核心条款
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医院评审的内容与评价方法
方法 原则
定义
作用 特点
1.1 医院评审？
•第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本 标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接 受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以 确定医院等级的过程。
➢让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的 问题及改进方法。
➢重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全 及医疗质量的持续改进。
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医院评审与复评相关文件
2.1 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年9月21日发布： 《医院评审暂行办法》
（卫办医管函〔2011〕5号）
6
3.1.2.1 3.3.3.1 3.4.2.1 3.6.2.1 3.9.1.1 3.9.2.1
4.3.5.1 4.6.2.2 4.6.8.3 4.8.2.1 4.8.4.1
13
4.14.5.1 4.14.5.7 4.16.4.1 4.18.5.1
4.18.5.2 4.18.5.5 4.19.3.2 4.23.5.1
2.3 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2012年5月31日发布： 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
（卫办医管发〔2012〕57号）
2.2.1 卫生部《二级综合医院评审标准》构架
章
节条款
最基本、最常用、最易做到、
第一章 医院功能任务 必须做好的标6准条款27 29
第二章 医院服务
体现全面质量管理理念
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
计划Plan：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
促进医院持续改进的进程 PDCA
A
AP CD AP
CD
C
P
AP CD AP CD
PDCA循环四个阶段: P(计划): 确定方针和目标,确定活动计划。 D(实施): 实地去做,实现计划中的内容。 C(检查): 评估比较执行前后结果,注重效果,找出问题。 A(行动): 对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以 肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。
•评审组织是指在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术 性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫 生行政部门委托的适宜第三方机构。
1.2 医院评审的作用
作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。
1.3 医院评审标准的特点
1.4 医院评审的原则
➢以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点； ➢评审工作目标转换： ➢各专业技术评价
“以病人为中心” 的医院系统性评价； ➢医院人财物等硬件条件达标
对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。
1.5 医院评审的方法
以病人为中心的追踪评价方法
➢对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历 进行追踪。
D
PDCA循环模型
PDCA CYCLE
PLAN DO CHECK ACTION
PDCA循环上升示意图
2.2.4二级综合医院评审结果要求
表：第一至第六章评审结果要求
项目 名称
第一至第六章基本标准