二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
二甲评审药剂科内容细则条款
二甲评审药剂科内容细则条款一、评审对象本细则适用于二甲评审药剂科内容的评审对象，包括但不限于以下项目：1. 药物配方设计及配制方法；2. 药物稳定性及药物品质评价；3. 药物剂型选择与评估；4. 药物剂量与给药途径研究；5. 药物贮藏与有效性评估方法；6. 药物配方中辅料选择及作用研究。
二、评审流程1. 申请评审：申请人需提交评审申请表格，并提交相关研究资料及报告。
2. 材料初审：评审委员会将对申请材料进行初步审核，确认是否符合二甲评审药剂科内容细则的要求。
3. 召开评审会议：评审委员会将根据申请材料，召集专家组成员召开评审会议，讨论评审内容。
4. 文献研究：专家组成员将对申请人提交的相关文献进行仔细研究，评估其科学性和准确性。
5. 写出评审报告：专家组成员将根据评审结果，撰写二甲评审药剂科内容细则的评审报告。
6. 反馈结果：评审报告将会反馈给申请人，申请人可以了解评审结果及相关意见。
三、评审内容本细则的评审内容主要包括以下几个方面：1. 药物配方设计及配制方法：评估药物配方的科学性、合理性，以及配制方法的操作规范性。
2. 药物稳定性及药物品质评价：评估药物在不同条件下的稳定性，以及相关的药物品质评价指标。
3. 药物剂型选择与评估：评估药物适合的剂型，并对剂型的特点和优势进行评估。
4. 药物剂量与给药途径研究：评估药物的剂量选择和不同给药途径的研究结果。
5. 药物贮藏与有效性评估方法：评估药物在贮藏条件下的稳定性，以及有效性评估的方法。
6. 药物配方中辅料选择及作用研究：评估药物配方中辅料的选择合理性，并研究其在配方中的作用。
四、评审标准1. 科学性：评审内容应符合药剂科学的基本原理和规范，且具有一定的创新性和前瞻性。
2. 准确性：评审内容需准确无误地描述所研究的药剂科内容，避免主观性和模糊性。
3. 完整性：评审内容应完整展示研究的全貌，确保评审结果的可靠性和有效性。
4. 规范性：评审内容应符合相关的法律法规和规范要求，遵循伦理道德原则。
(完整word版)二甲医院评审与评价细则
5
参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门)
参加急救任务不得力,造成不良影响1次扣3分.
3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。
5
查资料和记录。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理(168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1。职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等.
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全,每缺一科扣0.5分。
少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。
(四）组织机构和管理(20分)
1。医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子.各职能部门应配备专职管理干部负责管理。
4
提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。
医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分.
要点1、6、8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1。5分；要点3、5、7达不到扣1分；要点4达不到扣0。5分.
7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010）。
3
查看医院计算机系统,抽查10分电子病历。
无电子病历管理规范扣2分,不符合卫生部标准要求扣2分，有一份电子病历未按规范书写扣1分.
最新二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审药剂科任务分解（参考）1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督查、分析及反馈。
有相应的采购、库存量。
主管职能部门定期总结分析、调整反馈。
1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。
3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识别标志和贮存方法的相关制度与规定。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
易混药品存放有明晰的“警示标识”。
职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进等资料和会议记录4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。
4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。
职能部门监督反馈，实施分级管理。
4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记录，有监督反馈，实施分级管理。
4.6.5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关人员进行培训。
4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良反应监测报告制度。
最新二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
5、有规章制度和程2.14.18、有贯彻执行《处方管理办法》的具体制度，并对药师、护士、医师进22.14.18、查资料，培训记录。
2.14.18、无制度扣序对开具处方、用行培训1分、未培训扣1分。
药医嘱与抄录，审 2.14.19、具有资格的医师开具的处方必 2.14.19、查100张处方，麻醉药品处核处方和用药交待须项目齐全、字迹清楚、使用药品通用2方50张进行规范和指导。
名，给药途径、用法和剂量正确，合理 2.14.19、处方合格用药合格率〉95%。
率低于95%每低1%扣1分，合理用药2.14.20、坚持处方点评制度，依据《处 2.14.20、查资料，抽查50张处方进合格率每低1%扣1方管理办法》定期（每月至少一次）开2行点评。
分。
展处方点评工作，并根据点评情况对有 2.14.20、无制度扣关医师进行处理。
11分；开展点评次数每少1次扣1分。
2.14.21、审核处方应有4年工作经验药有1个处方不规范师担任，发现严重不合理用药应记录。
扣0.2分。
对病人发药进行交待和安全用药指导。
2.14.21、现场观察处方审核和发药交 2.14.21、发现1处待。
做的不符合要求扣0.2 分。
6、临床医师、口腔医师、药师、护士遵照《抗菌药物临床应用指导与原则》等治疗指南，合理使用药品，选举正确的药品和用法用量，通过正确的途经，给予适宜的病人，并有可行的监督机制。
2.14.22、根据《指导原则》制定本院的《实施细则》有抗菌药物管理小组，人员结构合理，有工作记录，每年召开会议4次，对本院抗菌药物使用动态性评价。
2.14.23、医院有抗菌药物分级管理制度，对本院细菌耐药情况定期通报，有分析和对策。
（每年2次）2.14.22、查文件，会议记录。
2.14.23、查10份住院病历50张处方,查通报内容。
2.14.24、查三个手册，检查记录2.14.24、有促进合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类用药指南或手册并定期检查实施情况2.14.22、无细则扣1分，无管理小组扣1分，管理小组未进行动态性评价扣1分。
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣 1 分， 未进行培训扣 1 分。 4.14.6、 1 人不符合 要求扣 0.2 分，发现 非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。
2.14.7 、药房布局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分。
2.14.8 、无制度、 程序扣 1 分一例未 经审查核对扣 1 分， 出现误发药品 1 例 扣 2 分。
项目 5、住院诊 疗管理与 持续改进
7、价格管 理
14、药事质 量管理与 持续改进 （ 40 分）
评审标准 4、规范治疗，合理 用药， 严格执行 《抗 菌药物临床应用指 导原则》及其它药 物治疗指导原则、 指南。 6、执行国家药品、 高值耗材集中招标 采购政策和价格政 策规定。
1、医院药事工作和 药学部门设置及人 才配备均符合国家 相关法律、法规及 卫生行政部门规章 制度的要求，建立 医院药事管理组织
1
物严重不良反应
制度，建立有效的药害事件调查处理程
序，对严重药物不良反应应积极救治，
并做好医疗记录。
2.14.25 、查资料和病历。 2.14.26 、查资料，查病历。
2.14.25 、无制度扣 1 分未开展监测扣 1 分，有 1 份病历未 记录扣 0.2 分。 2.14.26 、无制度和 程序扣 1 分，发现 严重药物不良反应 记录不详细扣 1 分。
2.14.5 、药剂科人员职责明确，人员组
1
成合理。 有健全的规章制度、 操作规程。
定期（至少半年 1 次）开展临床合理用
药全员培训。
2.14.6 、科主任具备主管药师以上职
1
称，中西医调剂负责人应具备药师职
称，无非专业人员上岗工作。专科以上
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
8、患者、医师与护
理人员对药学部门 2.14。27、建立用药错误检测报告制度， 1
服务满意
有原始记录，处理意见，改进措施
2.14。28、患者与医师、护理人员对药 2 学部门服务满意度≥90%。
2.14。27，查文件。
2。14。27、无制度 扣 1 分，监测发现 问题未处理扣 1 分。
2。14。28、满意度
2.1`4.26、建立临床安全用药管理评价 1 制度，建立有效的药害事件调查处理程 序，对严重药物不良反应应积极救治， 并做好医疗记录。
2。14。22、查文件，会议记录。
2.14。23、查 10 份住院病历 50 张处 方,查通报内容.。 2。14。24、查三个手册，检查记录 2.14.25、查资料和病历。
处方（用药医嘱)开具、抄录、审核、
调配、核发，用药交待和监督等行为。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、 用量、有效期，并向患者交待用药注意 2 事项，必须实行双签字制度,处方调配 差错率<1/10000
2.14.5、查资料 2。14.6、查资格证书。 2。14.7、现场查看
2.14。5、职责、规 章、规程缺一项扣 1 分，未进行培训扣 1 分。 4。14.6、1 人不符 合要求扣 0.2 分，发 现非专业人员上岗 1 人扣 1 分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣 1 分。 2.14.7 、 药 房 布 局 不合理、药品存放 不规范扣 1 分.
6、临床医师、口腔 医师、药师、护士 遵照《抗菌药物临 床应用指导与原 则》等治疗指南， 合理使用药品，选 举正确的药品和用 法用量，通过正确 的途经，给予适宜 的病人，并有可行 的监督机制。
2。14.22、根据《指导原则》制定本院 2 的《实施细则》有抗菌药物管理小组， 人员结构合理，有工作记录，每年召开 会议 4 次，对本院抗菌药物使用动态性 评价。 2。14。23、医院有抗菌药物分级管理 2 制度，对本院细菌耐药情况定期通报， 有分析和对策.(每年 2 次）
二甲医院等级评审细则(药剂科部分)
方和医嘱用药有适 品处方集”和“基本用药供应目录”每
宜的储备，并能有 年修订一次，其药品有适宜的储备。 1
效控制药品质量， 2.14.11、严格实行”一品两规”，凡超
随 时 可 供 临 床 使 出”一品两规”的品规必须经过论证
1
用。
和审批，临时用药不得超过本院总品规
的 3%。 1
2.14.12、建立药品质量控制体系，有改
录。
2.14.11、超出 3%
的品规未经论证和
2.14.12、查资料。
审批 1 个品规扣 0.5
分。
2.14.13、查资料，现场审查，检查 10 种药品的入库和退药
2.14.12、无体系扣 1 分，无改进记录扣
1 分。
2.14.13、无制度扣
1 分，有一种药品不
符合规定扣 0.2 分。
可编辑
-
2.14.14、不准许有未经注册、过期、变 1
-
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
5、住院诊 4、规范治疗，合理 2.5.11、应用合理用药监测系统，对医 1
2.5.11、现场演示，看所审查项目资 2.5.11、审查结果 1
疗 管 理 与 用药，严格执行《抗 瞩用药合理性、药物剂量、药物副作用、
料。
处不符合要求扣
持续改进 菌药物临床应用指 药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，
和配制符合相关规 据药品的分类和性质分别设立低温库、
定，保证在安全清 阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精 1
洁或洁净的环境中 神药品分别设库储存。应有防盗、防火、
进行。
防潮、防鼠虫装置。
2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、 2
二级综合医院评审简介,药剂科二甲评审部分
第十五条 医院评审周期为4年。 第二十四条 医院周期性评审包括对 医院的书面评价、医疗信息统计评价、现 场评价和社会评价等方面的综合评审。
精品课件
2.2 医院评审与复评的文件
卫生部医管司2011年1月13日发布： 《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发〔2012〕2号）
本标准共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为 对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质 量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结, 引起重现, 未解决的问题放到下一个PDCA循环。
精品课件
体现全面质量管理理念
处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进
计划Plan：
分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划
检查Check：
收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施
执行Do：
成立组织 明确分工 运行程序 记录
➢评审工作目标转换：
➢各专业技术评价
“以人财物等硬件条件达标
目的评价。
对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项
精品课件
1.5 医院评审的方法
以病人为中心的追踪评价方法
➢对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历 进行追踪。
➢让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的 问题及改进方法。
精品课件
1.2 医院评审的作用
作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段； 通过评估和审查，促进医疗质量、安全的持 续改进与医疗机构自身发展； 为社会公众提供可信度标志，即为社会和群 众提供明确的医疗质量、安全可信度信息。
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求做扣1分调配差 错率超标扣1分。
3、经合理遴选的处
2.14.10、药事委员会遴选制定本院“药
1
2.14.10、.杳文件.实地杳看。
2.14.10、没有两个
方和医嘱用药有适
品处方集”和“基本用药供应目录”每
文件扣1分，药品
宜的储备，并能有
年修订一次，其药品有适宜的储备。
储备不足扣1分。
效控制药品质里，
扣1分，四防装置
进行。
防潮、防鼠虫装置。
不全扣1分。
2.14.16、对特殊管理药品（麻醉用药、
1
2.14.16、
现场审查。
2.14.16、1处不符
精神药品、医疗毒性药品、放射性药品） 和易致毒化药品，执行三级管理和“五
合要求扣0.2分。
专”管理要求。
2.14.17、处方调剂，静脉用药调配环境
2
2.14.17、
2.14.7、医院药学部门设置的药房（门 诊、住院、急诊、中药等）必须符合医 疗流程。药品架摆放整齐，药品分类摆 放标识清楚，摆放药品间隔合理，严禁
2
2.14.7、现场查看
2.14.7、药房布局
不合理、药品存放 不规范扣1分。
及时、有效的药学 服务。
不同药品交叉、重迭、混合摆放。
2.14.8、制定规章制度与程序，规范处 方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调 配、核发，用药交待和监督等行为。
2
2.14.8、查资料，现场观察。
2.14.8、无制度、
程序扣1分一例未 经审查核对扣1分， 出现误发药品1例 扣2分。
2.14.9、发出的药品应注明患者姓名、 用法、
2.14.9、现场5名患者发药过程。
2.14.9、.1例未按要
用量、有效期，并向患者交待用药注意 事项，必须实行双签字制度，处方调配 差错率＜1/10000
现场查看、查资质证件、培
2.14.17、调剂环境
清洁安全，药学工作人员符合资质，接
训证明。
不符合要求扣1分，
受过无菌技术培训，急诊至、抢救车药
不够资质人员上岗
学历人员占药剂科人员总数的60%药
师以上人员在50%以上。
1
1
2.14.5、查资料
2.14.6、查资格证书。
2.14.5、职责、规章、 规程缺一项扣1分， 未进行培训扣1分。
4.14.6、1人不符合
要求扣0.2分，发现 非专业人员上岗1
人扣1分。专业学 历和药师人员达不 到比例各扣1分。
2、药学部门布局、 设施和工作流程合 理，管理规范，能 为患者提供安全、
2.14.11、严格实行”一品两规”，凡
2.14.11、查医院6个月药品供应目录。
2.14.11、超出3%的
随时可供临床使
超出”一品两规”的品规必须经过论
1
品规未经论证和审
用。
证和审批，临时用药不得超过本院总品
批1个品规扣0.5
规的3%
2.14.12、查资料。
分。
2.14.12、建立药品质量控制体系，有
项目
评审标准
评价要素
分值
评分方法
扣分标准
5、住院诊
4、规范治疗，合理
2.5.11、应用合理用药监测系统，对医瞩
1
2.5.11、现场演示，看所审查项目资料。
2.5.11、审查结果1
疗管理与
用药，严格执行《抗
用药合理性、药物剂量、药物副作用、
处不符合要求扣0.2
持续改进
菌药物临床应用指
药物过敏史、老年人、妊娠、哺乳用药，
2.14.3、查文件。
分，未优先使用基 本药物扣0.5分
2.14.3、无药事委 员会组成文件扣1
2.14.3.医院药事委员会组成人员有正
1
式任命文件，制度、职责健全。
分,制度、职责不健
r\a a a口 人/1、人rm
1
A A A口 人 人 亠、心_t =T.
全扣1分
2.14.4、少开1次
2.14.4、药事委员会母年至少开会四
米购政策和价格政
并落实。无擅自采购应招标外药品、医
不到位扣1分，一
策规定。
用耗材的情况发生。医用耗材采购与收
个医用耗材收费不
费数量相符。
符合要求扣1分。
14、药事质
1、医院药事工作和
2.14.1、有贯彻落实相关法律法规的重
1
2.14.1'、查资料.
2.14..1、无落实措施
量管理与
药学部门设置及人
点措施，制定相应的规章制度。
1
2.14.15、现场审查。
2.14.15、药库面积
存药品；药品调剂
适宜布局，温湿度、照明亮度适宜，根
低于200平方米扣1
和配制符合相关规
据药品的分类和性质分别设立低温库、
分，分别设库，分
疋，保证在安全清
阴凉库、常温库，草药、西药、毒、精
别储存不符合要求
洁或洁净的环境中
神药品分别设库储存。应有防盗、防火、
2.14.4、查药事委员会会议记录。
次，出席人数》总人数的四分之三。
会议扣1分。
2.14.5、药剂科人员职责明确，人员组 成合理。有健全的规章制度、 操作规程。 定期（至少半年1次）开展临床合理用 药全员培训。
2.14.6、科主任具备主管药师以上职 称，中西医调剂负责人应具备药师职 称，无非专业人员上岗工作。专科以上
1
改进制度和措施并完整记录。
2.14.12、无体系扣1
2.14.13、杳资料，现场审杳•检杳10
分，无改进记录扣1
2.14.13、执行药品入库验收制度，入
1
种药品的入库和退药
分。
库前严格检查失效期、包装和标签，严
2.14.13、无制度扣1
格退药制度，退回药品必须经2名药学
分，有一种药品不
专业人员检查，核准。
符合规定扣0.2分。
2.14.14、不准许有未经注册、过期、
2.14.14、抽查药库50种药品。
2.14.14、发现1种
变质、失效或假药的药品，不准未经批
1
假药药剂科不得
准注册的供药渠道购入药品。
分、有1种未经注
册、过期、变质、
失效药品扣1分。4、正确、安全储2.14.15、药库有符合标准的适宜面积与
扣0.5分，无相应
持续改进
才配备均符合国家
的规章制度扣0.5
（40分）
相关法律、法规及
分。
卫生行政部门规章
2.14.2、实施基本用药制度，做好基本
2
4.12.2、查资料，抽查处方
4.12.2、无制度扣2
制度的要求，建立
用药的采购、使用工作，实行零差价销
分，无考评办法扣1
医院药事管理组织
售，制定监督考评办法，督促医师、药 师优先合理使用基本药物
分，发现1例不合
导原则》及其它药
抗菌素应用进行审查。
理使用抗菌素扣0.2
物治疗指导原则、 指南。
分。
7、价格管
6、执行国家药品、
1.7.15、严格执行国家药品、咼质耗材
2
1.7.15、查阅有关资料，抽查5个医用
1.7.15、无招标具体
理
高值耗材集中招标
价格政策。有集中招标米购的具体措施
耗材收费情况
措施扣1分，落实