宫颈癌的规范化治疗

Ernst Wertheim
• 1905年首次对于根治性子宫切除术进行大宗 报道 –包括270例 –手术死亡率：18% –手术并发症：31%
• 1912年对于根治性子宫切除术进行再次报道 –病例数：500 –手术死亡率:10%(手术初期：50%）
Wertheim Operation
• Wertheim自1898年11月6日起共完成超过 1300例根治性子宫切除术
传承经典，面向未来
宫颈癌的规范化治疗
世界范围内宫颈癌的HPV感染
14.6 69.7
北美/欧洲
12.6 57
中/南美洲
17 67.6
北非
25.7 52.5
南亚
HPV Type 16 18 45 31
33 52 58 Others
世界范围内宫颈癌发病的70% 以上和HPV16、18有关
1. Muñoz N, Bosch FX, CastellsaguéX, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.
源自文库
1967年FIGO提出
根治性子宫切除术中 淋巴结切除术应该包括
至少20个淋巴结
宫颈癌的治疗需要规范化
NCCN指南
宫颈癌手术的危险因素
• 高危因素 – 淋巴结转移 – 宫旁受累 – 切缘阳性
• 中危因素 – 深层间质浸润 – 淋巴血管间隙受累 – 大肿瘤
IA1期（无LVSI）： 锥切（阴性切缘达到3mm） 如果切缘阳性，再次锥切或宫颈切除
淋巴结阴性、切缘阴性、宫旁阴性： •观察
或 •合并高危因素者(大肿瘤、深层浸润和/或LVSI)盆腔放疗±同步含DDP化疗(2B)
淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁阳性： 盆腔放疗+同步含DDP化疗(1)±阴道近距离治疗
腹主动脉旁淋巴结阳性：肺CT或PET-CT •如果无其它部位转移，
全球宫颈癌的发病率
Incidence /100,000 women
• 470,000的新发病例 • 235,000死亡病例 • 80 %发生于发展中国家
Globocan 2002
传承经典
宫颈癌手术的历史
世界第一例根治性子宫切除术
• 1895年4月26日 • John T, Clark,MD • 美国约翰霍普金斯大学医院
性子宫切除术应该在切除 宫旁组织的同时切除盆腔 淋巴结 • 手术死亡率18%,主要并发 症31%.
世界首例阴式根治性子宫切除术
• Friedrich Schauta • 奥地利妇科医生 • 1849-1919 • 1901年首先提出了阴式根
治性子宫切除术，与腹式 手术相比具有更低的手术 死亡率
– 手术死亡率：10% – 5年生存率：40%
• “More radical method of performing hysterectomy surgery for uterine cancer”
• 然而，在其报道的12例患者中部分患者未能在切 除宫旁组织同时行盆腔淋巴结切除
世界第一例 真正意义的腹式根治性子宫切除术
• Ernst Wertheim • 奥地利妇科医生 • 1864-1920 • 1898年首先提出腹式根治
Wertheim-Meigs Operation
RH有关淋巴结切除的问题
• 十九世纪，解剖学家对于死于宫颈癌的患 者进行研究，发现即使淋巴结的外观和大 小均正常，仍可发现宫旁组织存在淋巴结 转移。
RH有关淋巴结切除的问题
• Meigs 上世纪40年代 就提出了淋巴结切除 应该成为根治性子宫 切除术不可分割的一 部分
Wertheim Operation的改进
• Joe Vincent Meigs
– 美国妇科医生 – 1892-1963
• 40年代是提出
– 强调盆腔淋巴结的彻底切除可 以改善预后
– 强调手术的解剖 – 强调手术的方法学
• 手术死亡率：1% • 5年生存率：75%
所以， 曾将根治性子宫切除术称为
• 对于手术的规范、发展和推广做出巨大贡 献
Wertheim Operation（经典）
• 以后的术式都是在此方法上进行改良的
Wertheim Operation
Wertheim Operation的改进
• Wilhelm Latzko
– 奥地利妇产科医生 – 1863-1945
• 提出了三韧带结构的概念（膀胱侧窝和直 肠侧窝）
或再行锥切
IA1期(LVSI)和IA2期： •改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(2B)
或 •盆腔照射
IB1期和IIA1期： •根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(1)
或 •盆腔放疗+近距离治疗(A点总量≥80-85Gy)±同步含DDP化疗
IB2期和IIA2期： •盆腔放疗+同步含DDP化疗+近距离治疗(A点总量≥85Gy)(1) •根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(2B) •盆腔放疗+同步含DDP化疗+近距离治疗(A点总量75-80Gy)+辅助子宫切除(3)
– 后：宫骶韧带 – 中：主韧带 – 前：宫颈旁组织
• 膀胱宫颈韧带 • 阴道旁组织
Wertheim Operation的改进
• Hidekazu Okabayashi
– 日本妇科医生 – 1884-1953
• 改进Wertheim Operation
– 更加解剖 – 更加强调宫旁组织的彻底切除 – 创新地将膀胱宫颈韧带分为前后叶
镭的发明
• 开启了宫颈癌放射治疗的时代 • 放疗具备的优点
– 效果好 – 并发症低 – 生存率高 – 适合各期 • 手术治疗不总是安全的，逐渐被淡忘
Wertheim Operation再次引入临床
• 抗生素的问世及应用 • 手术技术的改进
使得手术的并发症以及死亡率 降低到了可接受的水平
• 很多前辈在手术相关解剖结构以及手 术彻底性方面进行了很多改进
IA1期（LVSI）和IA2期： •锥切(阴性切缘达到3mm)+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样(2B) •根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样(2B)
IB1期： 根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样
IA1期（no LVSI）：锥切 •切缘阴性、不能手术：观察 •切缘阴性、能手术：筋膜外子宫切除 •切缘阳性：筋膜外子宫切除或改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除(2B)