原发性肝癌诊疗规范(XX7年版)
原发性肝癌诊疗规范版.ppt
（3）MWA是常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。 MWA和RFA这两种消融方式的选择可根据肿瘤的大小、位置决定。
（4）PEI适用于直径≤3cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远 期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，而对这 些部位肿瘤采取热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成邻近器官损伤。
（5）消融治疗后约1个月，复查动态增强CT或MRI，或者超声造影，以评价消融效果。
（3）肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别应包 括对肝癌治疗和预后密切相关的MVI病理学分级。
肝癌诊断路线图
肝癌分期
中国肝癌临床分期及治疗路线图
肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗 手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛 盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队 （Multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂 病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌 治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射 治疗、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别 循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。
（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行 至少1次检查。
原发性肝癌诊疗规范(手术科室)
原发性肝癌诊疗规范（手术科室）【诊断标准】我国卫生部医政司编撰的《中国恶性肿瘤诊治规范第二分册原发性肝癌》（1991年）制定的诊断标准为：1．病理诊断（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌。
（2）肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。
2．临床诊断（1）如无其他肝癌证据，AFP对流免疫电泳法阳性或放射免疫法≥400µg/L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。
（2）影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：①AFP≥200，﹤400µg/L；②典型的原发性肝癌影像学表现；③无黄疸而ALP 或GGT明显升高；④远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；⑤明确的乙型肝炎标记阳性的肝硬变。
3．临床分期Ⅰ期无明确肝癌症状和体征者；Ⅱ期超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据者；Ⅲ期有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移者。
【治疗原则】对肝癌特别是小肝癌进行早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，对不能切除的大肝癌进行多模式的综合治疗和二期切除、对复发癌进行再手术等积极治疗可提高肝癌的生存率。
1．手术切除手术治疗仍为能实际延长肝癌生存期的首选治疗方法，其适应证为：（1）全身情况良好，无明显黄疸、腹水、下肢水肿或远处转移者。
（2）肝功能正常或处于代偿期。
（3）不伴有严重的心、肺、肾功能障碍，能耐受肝脏手术。
（4）病变局限于半肝以内，未侵及肝门及下腔静脉。
手术方式包括：局部切除、肝段切除、肝叶切除、半肝切除、左三叶和右三叶切除术等，采取何种术式应根据肿瘤大小、生长部位、肝硬化程度以及病人的全身状况决定。
2．不能手术切除的肝癌的外科治疗（1）肝动脉结扎加插管化疗（HAL+HAD）：不能切除的大肝癌可插入一导管至肝固有动脉或肝左、右动脉，通常可合并结扎相应的肝动脉分支，术中或术后经导管灌注化疗药物及栓塞物，使肿瘤坏死、缩小，争取获得二期手术切除。
原发性肝癌诊疗规范(2017版解读)
1
2
3
概
诊 断
治
与
述
分
疗
期
中国为HCC高发地 区
• 全球新发病例 626,162
• 中国病例占55％，约 344,000
• 男性高发于女性 (2.67 : 1)
男性发病率:34.7/1 女性发病率:13.7/1
男性死亡率:34.1/1 女性死亡率:13.1/1
概述
《Cancer Statistics in China, 2015》
浸润及转移：
3 肝内转移，肝 外转移（血行 转移，淋巴转 移，种植转 移）。
体征：晚期黄疸，肝 2 肿大，血管杂音，
门脉高压表现（脾 大，腹水）等。
鉴别诊断
• AFP阳性：慢性肝病，妊娠、
生殖腺或胚胎型等肿瘤，消 化系统肿瘤（肝样腺癌）
• AFP阴性：继发性肝癌，肝
内胆管细胞癌，肝肉瘤，肝 腺瘤，肝血管瘤，肝脓肿，
1
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过 50%
2
肿 部分瘤症生活状自严重理，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，3
病重卧床不起
4
死亡
5
肝功能CHILD-
PUGH分项分级目/评 1
2
胆红素
<34 (<2)
34-50 (2-3)
3 单位 μmol/
>50 L (>3) (mg/d
L)
白蛋白
肝癌的诊断
1.病史（肝炎、肝硬化） 2.血清学分子标记物（AFP、α-L-岩藻糖苷 酶 、异常凝血酶原） 3.影像学检查（超声、CT、MR、PET/CT、 SPECT-CT） 4.病理
血清学分子标记物
原发性肝癌诊疗规范(完整版)
原发性肝癌诊疗规范（完整版）一、概述原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。
（二）临床表现1.症状肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。
一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。
（2）食欲减退。
（3）消瘦，乏力。
（4）发热。
（5）肝外转移灶症状。
（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。
（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。
2.体征在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。
中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。
如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。
3.浸润和转移（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。
原发性肝癌诊疗规范(2017年版)
防治指南原发性肝癌诊疗规范（2017年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关键词：肝肿瘤；诊断；治疗；诊疗准则中图分类号：Ｒ735．7文献标志码：B文章编号：1001－5256（2017）08－1419－13Diagnosis ，management ，and treatment of hepatocellular carcinoma （V 2017）National Health and Family Planning Commission of the People's Ｒepublic of ChinaKey words ：liver neoplasms ；diagnosis ；therapy ；practice guidelinedoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2017．08．003收稿日期：2017－06－26；修回日期：2017－06－26。
1概述原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellu-lar carcinoma ，HCC ）、肝内胆管癌（intrahepatic cholan-giocarcinoma ，ICC ）和HCC －ICC 混合型3种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85% 90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
2筛查和诊断2．1高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus ，HCV ）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化，以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
原发性肝癌诊疗规范
全世界有55%的肝癌患者在中国，但我国长期以来都缺乏一种适用于所有肝癌患者的规范化诊治方案，随着医学上在肝癌治疗方面不断取得新的进展，在中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组的共同努力下，制定出了我国第一部有着坚实循证医学基础的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》（以下简称《共识》），这将使得肝癌在中国的治疗更加“有章可循”。
原发性肝癌规范化诊治的专家共识（一）一、前言原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年, 居于恶性肿瘤的第5位; 死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。
PLC在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。
因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。
为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高PLC多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的PLC临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会（CSLC）、临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制定了本“原发性肝癌规范化诊治专家共识”。
2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。
会议由叶胜龙和秦叔逵教授共同主持，吴孟超、汤钊猷、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内有关PLC诊治领域的60多位著名专家出席会议。
在会上，系统地复习了当前PLC 的国际指南与共识，讨论了PLC的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。
各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊断治疗理念接轨，特别是针对我国PLC诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。
原发性肝癌诊疗规范(2017版)
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
1
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
由国家卫计委牵头，委托中华医学会完成
2
《原发性肝癌诊疗规范（2017版）》
编委会名单
名誉主委：吴孟超 汤钊猷 刘允怡 陈孝平 王学浩 孙燕 郑树森 主任委员： 樊嘉 副主任委员：秦叔逵 沈锋 李强 董家鸿 周俭 王伟林 蔡建强 滕皋军 介入治疗学组 组长：王建华；
在透视监视下依据肿瘤 区碘油沉积是否浓密、 瘤周是否已出现门静脉
小分支影为界限
在碘油乳剂栓塞后加用 颗粒性栓塞剂
栓塞时应尽量栓塞肿瘤 的所有供养血管。避免 栓塞剂返流栓塞正常肝 组织或进入非靶器官
10
TACE术后常见不良反应
• 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应 • 肝动脉被栓塞→局部组织缺血、坏死→发热、疼痛 • 化疗药物→恶心、呕吐 • 穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害、排尿困难等 • 持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复
并获得手术机会时，推荐外科手术切除 • TACE联合全身治疗：包括联合分子靶向药物三氧化二砷、放射免疫靶
向药物、基因治疗、免疫治疗及全身化疗等
19
Thanks
20
13
随访
第一次TACE治疗后3-6周时
复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等 若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死且无增大和 无新病灶，暂时不做TACE治疗
后续随访时间可间隔1-3个月或更长时间
依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，病人对上一次治 疗的反应、肝功能和体能状况的变化，以决定是否需要再次进行TACE治疗
原发性肝癌诊疗规范PPT课件
影像学诊断
01
02
03
超声检查
首选无创性检查方法，可 显示肿瘤的大小、形态、 所在部位以及与周围脏器 的关系。
CT检查
可清晰显示肝癌的形态、 大小、数目及与周围脏器 和重要血管的关系。
MRI检查
对肝癌的显示效果更佳， 可提高小肝癌的检出率。
实验室检查和生物标志物
肝功能检查
评估肝脏功能状况，包括谷丙转氨酶 、谷草转氨酶等指标。
心理咨询
为患者提供心理咨询服务，帮助他们缓解焦虑、抑郁等负面情绪， 增强治疗信心和自我调节能力。
心理治疗
对于存在严重心理障碍的患者，可考虑采用心理治疗，如认知行为疗 法、支持性心理治疗等，以改善患者的心理状态和生活质量。
家庭和社会的影响和挑战
家庭支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和康复过程，提供情感支持 和实际帮助，减轻患者的心理负担。
通过制定标准化的诊疗流程，确保患者在不同医疗机构都能接受 到一致、高质量的医疗服务。
提高诊断准确性
规范的诊断方法有助于减少误诊和漏诊，为患者提供准确的病情评 估和治疗建议。
促进多学科协作
原发性肝癌的诊疗涉及多个学科领域，规范的制定有助于促进多学 科之间的协作和交流，提高整体治疗效果。
未来研究方向和挑战
诊疗规范的重要性
规范诊疗行为
通过制定和实施诊疗规范，可以规范医务人员的 诊疗行为，避免或减少不必要的检查和用药，降 低患者的医疗负担和经济负担。
促进学术交流
诊疗规范是医学领域专家共识的体现，反映了当 前最新的研究成果和临床实践经验。通过学习和 遵循诊疗规范，医务人员可以不断更新自己的知 识和技能，促进学术交流和发展。
以手术切除或局部消融治疗为主，旨 在彻底清除肿瘤组织，达到根治目的 。
原发性肝癌诊疗规范PPT课件
超声
MRI
CT
DSA
甲胎蛋白（AFP）
01
是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率约为70%。
异常凝血酶原（DCP）
02
在缺乏维生素K的情况下，由肝细胞合成的异常凝血酶原，可用于肝癌的早期诊断及预后评估。
肝功能检查
03
包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）等，可反映肝细胞损伤程度及肝脏合成功能。
风险评估
积极治疗原发病，改善肝功能；加强营养支持，提高患者免疫力；避免使用肝毒性药物；定期随访和监测，及时发现并处理并发症。
预防措施
肝性脑病治疗：去除诱因，如控制感染、纠正电解质和酸碱平衡紊乱；减少肠内氮源性毒物的生成和吸收，如限制蛋白质摄入、清洁肠道等；促进氨的代谢清除，如使用谷氨酸钠、精氨酸等药物；对症治疗，如控制精神症状、纠正抽搐等。
患者教育和心理支持
06
向患者和家属介绍原发性肝癌的基本知识，包括病因、症状、诊断方法和治疗方案等。
指导患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、合理饮食、规律作息等，以降低疾病进展的风险。
详细解释患者所需服用的药物，包括作用机制、用法、用量和可能的不良反应等，确保患者正确用药。
疾病知识
生活方式调整
用药指导
病因
肝癌的发生与多种因素有关，包括病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素感染、酗酒、遗传因素等。其中，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染是肝癌的主要病因之一。
发病机制
肝癌的发病机制复杂，涉及多个基因和信号通路的异常。主要包括肝细胞损伤与再生、炎症与免疫反应、基因突变与表观遗传改变等过程。
原发性肝癌诊疗规范2017(修订版)精选
原发性肝癌诊疗规范2017原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。
肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。
1 筛查1.1 辅检①超声检查：略；②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。
更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。
③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。
（“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。
）④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。
⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。
2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。
1.2 肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。
诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。
约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。
其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。
1.3 肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。
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原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。
二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。
在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。
血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。
（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。
1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。
常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。
彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。
实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。
2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）：常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。
目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。
同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。
3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）：常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。
若结合肝细胞特异性对比剂（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的检出率和对肝癌诊断及鉴别诊断的准确性4-9。
在MRI或CT增强扫描动脉期（主要在动脉晚期），肝癌呈不均匀明显强化，偶可呈均匀明显强化，尤其是≤5.0cm的肝癌，门脉期和/或实质平衡期扫描肿瘤强化明显减弱或降低，这种“快进快出”的增强方式是肝癌诊断的特点10,11。
肝癌MRI和CT诊断，尚需结合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其它序列上相关征象进行综合判断，方能提高肝癌诊断准确性。
4.数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA):DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查，该技术更多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。
肝癌在DSA的主要表现是肿瘤血管和肿瘤染色，还可以明确显示肝肿瘤数目、大小及其血供情况。
DSA能够为血管解剖变异和重要血管解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。
5.核医学影像检查：（1）正电子发射计算机断层成像（Positron Emission Tomography/CT, PET/CT）:氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身显像的优势在于：①对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转移及远处器官的转移12,13（证据等级1）；②再分期，因PET功能影像不受解剖结构的影响，可准确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构复杂部位的复发转移灶14,15（证据等级2）；③疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶向药物，疗效评价更加敏感、准确16,17（证据等级2）；④指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位14,15（证据等级2）；⑤评价肿瘤的恶性程度和预后18-20（证据等级2）。
碳-11标记的乙酸盐（11C-acetate）或胆碱（11C-choline）PET显像可提高对高分化肝癌诊断的灵敏度，与18F-FDG PET/CT显像具有互补作用21,22。
（2）发射单光子计算机断层扫描仪（SPECT-CT）:SPECT/CT已逐渐替代SPECT成为核医学单光子显像的主流设备，选择全身平面显像所发现的病灶，再进行局部SPECT/CT融合影像检查，可同时获得病灶部位的SPECT和诊断CT图像，诊断准确性得以显著提高23。
6. 肝穿刺活检：具有典型肝癌影像学特征的占位性病变，符合肝癌的临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的肝穿刺活检24。
对于缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，对于确立肝癌的诊断、指导治疗、判断预后非常重要。
肝穿刺活检需要在超声或CT引导下进行，可采用18G或16G肝穿刺空芯针活检获得组织学诊断，也可用细针穿刺获得细胞学诊断。
肝穿刺活检主要的风险是出血或针道种植。
因此，术前应检查血小板和凝血功能，对于有严重出血倾向或严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的病人，应避免肝穿刺活检。
为了避免肿瘤结节破裂和针道种植，在选择穿刺路径需要经过正常的肝组织，避免直接穿刺肝脏表面的结节。
推荐在肿瘤和肿瘤旁肝组织分别穿刺1条组织，以便客观对照提高诊断准确性。
肝穿刺的病理诊断存在一定的假阴性率，阴性结果不能完全排除肝癌的可能。
（三）肝癌的血清学分子标记物：血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。
诊断标准：AFP≥400μg/L，排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及怀孕等。
AFP低度升高者，应作动态观察，并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。
约30%的肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率25。
其它常用的肝癌诊断分子标志物：包括α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等。
（四）肝癌的病理学诊断：1. 肝癌病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。
病理诊断须与临床证据相结合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、肿瘤标志物以及影像学检查等信息。
2. 肝癌病理诊断规范：肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
（1）标本处理要点：①手术医生应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记；②尽可能将肿瘤标本在离体30 min以内完整送达病理科切开固定；③10%中性福尔马林溶液固定12~24 小时。
（2）标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域26。
为此，应采用“7点”基线取材法（图1），在肿瘤的12 点、3点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材按1:1取材；在肿瘤内部至少取材1 块；对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁）和＞1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块。
鉴于多结节性肝癌具有单中心和多中心两种起源方式，在不能除外由肝内转移引起的卫星结节的情况下，单个肿瘤最大直径≤3cm的肝癌，应全部取材检查。
实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑27（证据等级2）。
图 1. 肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图（3）病理描述要点：①大体标本描述28：重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘受累情况等。
②显微镜下描述28：肝癌的诊断参照WHO2010版（参见附录二），重点描述以下内容：肝癌的分化程度：可采用国际上常用的 Edmondson-Steiner 四级（I-IV ）分级法（参见附录三）；肝癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后)、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer 评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准29-31。
微血管侵犯（Microvascular invasion ，MVI）是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的脉管腔内见到癌细胞巢团，以门静脉分支为主（含包膜内血管）32（证据等级1）；病理分级方法：M0：未发现MVI；M1（低危组）：≤5 个MVI，且发生于近癌旁肝组织；M2（高危组）：＞5 个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织33。
MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为常规病理检查指标34-36（证据等级2）。
③免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；常用的胆管细胞标志物有CK7、CK19和MUC-1等。
需要合理组合使用免疫组化标志物，对HCC与ICC，以及原发性肝癌与转移性肝癌进行鉴别诊断28,33。
④特殊类型肝癌：混合型肝癌：在同一个肿瘤结节内同时存在HCC和ICC两种组织学成分；双表型肝癌：HCC同时表达胆管癌蛋白标志物；纤维板层型肝癌：癌细胞富含嗜酸性颗粒状胞浆，癌组织被平行排列的板层状胶原纤维组织分隔成巢状28,33。
3．肝癌病理诊断报告：由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、典型病理照片及病理诊断名称等部分组成。
此外，还可附有与肝癌克隆起源、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。
（五）肝癌的临床诊断标准及路线图：乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。
近年来，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）与肝癌的关系越来越引起重视。