医院城镇职工基本医疗保险业务流程图
基本医疗保险业务流程
对参保单位医疗保险实行按 月申报、按月核定进行管理。 参保单位申报缴费时需提供 下列资料：1.《沾益县城镇职 工医疗保险单位申报汇总表》 及《沾益县城镇职工花名册》 2.参保职工工资单及财务报 表（企业需要）。灵活就业人 员按上年度全市在岗职工月 平均工资的 60%核定征收，按 年缴纳。申报时间：行政事业 单位每年 1 月，企业及个人每 年 4 月申报。资料齐全，当场 办理。
收入
支出
财务管理
财务管理环节包括收入、支出、会计核算和预决算管理等内容
会计核算
预算
结算科对医疗费 用进行审核、复 核，报中心领导审 签，分管领导审批 后，由中心财务拨 付相关费用
决算
财务管理环节根据医 疗保险费税务及银行 到账信息，及时反馈 征缴和账户管理环
财务管理环节根据各业务 财务管理环节根据每笔收支情
节。财务管理环节每 息及时反馈业务部门。 月与财政、税务部门 对账。对账有差异的， 须逐笔查清原因，调 节相符。
总分类账。并按时与银行对帐， 情况，定期报告预算执行情
编制月、季、年度会计报表。
况。
要指标进行财务分析，形成年度会计 结算报告，并按程序报批。
稽核
对已与中心签订了服务协议的“两定”机构的基金支付稽核
基本医疗保险业务流程
医疗保险登记
参保登记
单位参保
个体参保
所需资料
所需资料
变更登记
所 需 资 料
申报
所 需 资 料
核定、缴费
核定
缴费
拷贝数据采集软件并提供
填报《参加基本医疗保险人员
以下证件和资料：1、营业 情况表》并提供以下证件和资
执照、批准成立证件或其他 料：1、身份证件；2、户口薄；
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(XXXX)
广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(XXXX)《广州市城镇职工基本医疗保险医疗待遇指引》发布:在XXXX，我的基本医疗保险月缴费基数为2% 3% 3.8%退休人员去年，本市在职职工月平均工资为4.1% (2)个人医疗账户缴费范围参保人员可以用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用: 1。
本市缴纳社会医疗保险费2。
本市医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用，由个人承担3。
本市医疗保险定点医疗机构的预防接种和体检费用4 .在本市医疗保险定点零售药店购买药品和医疗用品的费用提示:1。
被保险人的亲属使用被保险人个人账户资金支付医疗费用和药品时，应当持被保险人的医疗保险证明和亲属的有效身份证件到指定的医疗、药品机构进行核对和登记2。
参保人员应按照规定使用个人账户资金，不得采取各种非法手段获取个人账户资金。
3、职工医疗保险待遇(一)医疗流程图*首次用于普通门诊和急诊、慢门、特殊门医疗，请按规定办理相关手续(2)享受医疗保险待遇的起始时间1。
参加城镇职工医疗保险和灵活就业并按时足额缴纳医疗保险费的人员，从参保缴费次月起享受相应的医疗保险待遇。
2。
用人单位或被保险人未按时缴纳医疗保险费的，自欠费次月起暂不享受医疗保险待遇。
在3个月内偿还欠费、利息和滞纳金的，可由统筹基金支付医疗费用，累计支付期限和相应金额转入个人医疗账户；在缴费后3个月内，利息和滞纳金、累计缴费年限和个人医疗账户的分配，不支付医疗保险待遇被保险人终止医疗保险关系后，将在停止支付的次月停止享受医疗保险待遇。
提示:参加本市城镇职工医疗保险的灵活就业人员，按照本市城镇职工医疗保险规定享受相应的医疗保险待遇(3)普通门诊治疗标准1。
普通门诊统筹基金筹集标准和方法——人员类别筹集基数——每人每月提高1%的标准——筹集方法:从个人医疗账户中扣除已缴纳的基本医疗保险费，转入当年退休人员月基本医疗保险费基数——上一年度全市在岗职工月平均工资的1%——上一年度全市在岗职工月平均工资的灵活就业。
淮南市基本医疗保险业务经办流程
淮南市基本医疗保险业务经办流程一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程(一)、医务审核业务经办流程→市内、市外发生的符合基本医 保政策的医疗费用，汇总至市 医保中心医务科（经初审、复审、复核） 结算科（经初审、复审、复核） 综合基金财务科（经初审、复审、复核）中心领导签批市财政部门审核 定点医疗机构实时上传医疗费用信息，医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。
定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总，报送医保中心医务科。
医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题，通过查阅医院病案等，并进行科务会议讨论，于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科中心基金财务科支付市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊 经医务科审核、确认后10个工作日内，结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单（一式三联）定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单（包括定点机构专用发票）移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后，编制统计报表（三）市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后，复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制<医疗保险基金用款计划汇总申请财政局对<医疗保险基金用款计划申请表>进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程 （一）、医务审核经办流程→ 出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料《回执单》。
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
医疗保险办事流程图
医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。
城镇基本医疗保险门诊统筹就诊及结算流程图
定点医院实行城镇居民门诊统筹管理，须具备的基本条件： 1、医院收款（费）处需有微机电脑一台，打印机一台（票据打印机）。 2、医院须安装门诊统筹管理系统，以便和医保中心实现业务联网。 3、医院与中心签约城镇基本医疗保险门诊统筹服务协议，提供病历及处方等材料。
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医保中心每月对定点社区当期发 生的普通门诊费用，按一定比例 抽取签约参加人普通门诊病历及 处方进行核查
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例： 某定点社区协议人数 100 人， 一年内，如果门诊统筹支付额达 到或超出 00 元， 据实拨付；结余额不再结转下年 使用。
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签约参保人到定点社区就诊时， 应带社保卡和身份证，先到指定 地点领取本人普通门诊专用病历 及处方
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签约参保人就诊后需购药品，到 医院专设的居民普通门诊收费窗 口交款
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收费窗口应留存签约参保人的病 历、处方，汇总后转交相关科室
医保中心与定点社区按签约人数 定点定额包干管理的门诊结算办 法，按照总额控制、季度预拨、 年终结算实行。标准为每人每年 40 元
城镇基本医疗保险门诊统筹就诊及结算流程图
参保城镇居民持身份证及社保卡 就近选择一家定点社区医疗机构 签约 定点社区与上述人员签订《临 汾 市居民医疗保险门诊统筹医 疗申请表》 ， 协议终止日为本年 度终止日（12 月 31 日），由医 院、居民、医保各留存协议 定点社区自行联系信息中心，安 装门诊统筹程序。定点社区应在 确认其身份、缴费情况及有无在 其他医院签约后，及时对签约参 保人进行联网签约。 收费窗口根据患者处方录入药品 信息并打印专用票据，票据上直 接显示可报销药品的比例及明 细，签约参保人只需缴纳应自负 的费用 医保中心核查无误后，对上月发 生的普通门诊费用，在限额包干 标准以内的据实拨付，结余部分 可结转下月使用；超过限额包干 标准部分暂不予拨付，月度之间 进行调剂。 定点社区应为签约参保人在第一 次就诊时建立专用普通门诊病历 及处方
医保流程图
注：居民医保不设个人账户，除门诊特殊疾病外，在门诊购药时，IC卡不能使用，需自付现金。
注：
1、
2、 居民门诊特殊疾病治疗范围为：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药。
3、 不使用医保卡发生的门诊特殊疾病费用，统筹金不予支付。
医保定点医院：
三级医院（5家）：妇幼、煤医、中医、中医分院、工人
二级医院（17家）：二院、人民、协和、眼科、传染、心里、五院、康复、255、唐钢、武警、九院、煤医路南分院、三院、四院、铁路、八院 一级医院（10家）：同济、秀梅脑中风（地址开发区）、十院、古冶区医院、开平区医院、友谊医院、二院分院、截瘫疗养院、古冶区中医院、平安医院永红桥办事处社区卫生服务中心
学生
居民。
医保PPT课件
(一)、门诊就诊程序图
医保农合病人门诊就诊—病人出示本人的有效医保卡或者农合卡、医保证或者身份证
件→门诊医生验卡、证→根据病情开具医保或者农合专用处方及检查、治疗单→病人持处
方在门诊药房划价等→门诊收费室根据政策进行补偿（刷卡签字），补足自已应负担的费
用。
二、城镇居民医疗保险：含基本医疗保险费和大病医疗保险费二项缴费。
1、第一档：每人每年缴纳基本医疗保险费90元+大病医疗保险费20元。 2、第二档：每人每年缴纳基本医疗保险费160元+大病医疗保险费20元。 3、未成年人及在校学生按每人每年20元的标准缴费。 4、新生儿出生后3个月内凭户口登记参保并及时享受医疗保险待遇。 5、学生低保、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上及未成年等所需个人缴费部分，由同级政府给予补贴。 另有其它不详尽的相关规定，在此处不在列出！！请参照《恩施州土家族苗族自治州城镇医疗保险细则》。
三、（州级统筹）城镇医疗保险不予报销的项目
一）《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务 设施范围 和支付标准目录（现行版）》丙类项目；
（二）未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险 药品目录（现行版）》和《湖北省基本医疗保险、生育保险 诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准 目录（现行版）》 的项目。
备注说明: 2013年1月1日起施行的《恩施州城镇医保实施细则》规定，医保严重慢性疾病申报、审核、鉴定程序和管理 办法另行制定。
二、住院及转诊流程图
住院程序图
就诊需住院
医保病人—————→门诊医生开住院证—————→住院审批表、医疗保险证 （或者身份
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医院城镇职工基本医疗保险业务流程图
参保登记、变更、费用征收业务流程
单位参保需提供以下资料：
（1）单位执业证件、组织机构代码证书、工商、税务登记证件；（2）填写社会保险登记表一式两份；（3）单位上年度劳动工资统计报表和财务决算报表；（4）上月职工工资发放花名册；（5）退休人员退休金发放花名册。
个人参保需提供以下资料：
1、城镇户口登记簿与个人身份证原件、复印件；
2、接续参保人员还应提交原参保关系有关证明材料，解除劳动关系文书；
3、统筹地区规定的其他资料。
变更参保人员变更单位变更
参保单位发生更名、分立、合并、破产、终止等变化情况时，应及时办理变更登记手续，并提供变更文件、人员安置处理方案及职工名册等资料；若有医疗保险欠费，需提供欠费处理方案及相关法律手续。
参保单位人员发生变动时，应在当月办理变动登记手续；填报人员变动情况表一式两份，并提供任职、退休、调入、调。