电子病历五级评审规范标准
电子病历5级评审细则最新
电子病历5级评审细则最新1.系统安全性评审要点：-身份认证与访问控制：系统需要提供强大的身份认证和访问控制机制，确保只有授权人员才能访问和修改病历数据。
该机制应该支持多层次的用户权限管理，并且有明确的日志记录功能。
-数据备份与恢复：系统需要定期备份病历数据，并能够在数据丢失时进行快速恢复。
备份过程应该是自动化的，并且备份的数据应该存储在可靠的介质上，以防止数据丢失。
-审计与监控：系统应该具备审计和监控功能，能够记录用户的操作行为，并能够及时发现和报告可疑活动。
此外，系统还应该具备异常检测和阻止功能，防止未经授权的访问和篡改。
-断电保护与连续性计划：系统应该具备断电保护机制，以防止因断电导致的数据损失。
此外，系统还应该有连续性计划，以确保在紧急情况下能够继续提供病历服务。
-数据加密与安全传输：系统需要使用安全的加密算法对病历数据进行加密，并在数据传输过程中使用SSL/TLS等安全协议，确保数据在传输中不被窃取或篡改。
2.功能评审要点：-基本功能：系统应该具备完善的基本功能，包括病历数据的录入、查询、修改和打印等。
系统还应该支持多种查询和统计功能，方便医生和管理人员对病历数据进行分析和报告。
-电子病历交换标准：系统需要支持国际通用的电子病历交换标准，如HL7和CDA等，以便与其他医疗系统进行数据交换和共享。
-医嘱管理：系统应该支持医生对患者进行医嘱管理，包括开具、停止和修改医嘱等。
医嘱应该能够与患者病历数据进行关联，方便医生进行病情判断和治疗决策。
-病历模板和自定义字段：系统应该提供丰富的病历模板和自定义字段功能，方便医生根据具体门诊科室的需求进行病例信息录入。
模板和字段的设计应该简单易用，并具备良好的扩展性。
-数据分析和报告：系统应该具备强大的数据分析和报告功能，方便医生对病历数据进行深入分析和挖掘。
分析和报告的结果应该直观易懂，并能够根据医生的需求进行定制化。
每个评审要点的评分标准如下：-系统安全性评分标准：满分10分，按照评审要点逐项评分，满足要求则给予相应分数。
电子病历五级评审规范标准
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
电子病历分级评价方法及标准4640
电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
五级病历标准
五级病历标准，也称为电子病历五级评审要求，具体要求包括：
1.诊疗记录应填写临床诊断、入院情况、病历记录等信息，明确患者的病历登记情况，齐全填写患者基本情况、有关检查及诊断结果，不能空着几
样信息。
2.诊断信息应完整、准确。
诊疗记录中医院及临床护士应细致考虑各症状病症归类、表述，包括病变地点、因素、时间、被检测结果、治疗方案、
治疗效果等，无遗漏、准确、科学，医风质量满足临床需求。
3.诊断记录应包含完整的检查记录，即检查记录应填写完整，记录内容得当，包括客观所见、体征及检验结果、临床诊断等，及对检查对病症的影
响。
另外，五级电子病历的核心要求包括：统一数据管理，中级医疗决策支持，统一标准接口和临床知识库等。
具体来说，医生可以查询患者历次在本院或其他医院的就诊信息（检查、检验、用药等信息），计算机系统能够根据患者的历史健康信息整合基础知识提供临床的决策支持、规范医生的医疗行为，用计算机系统来完全代替医生进行临床医疗决策活动。
请注意，以上内容仅供参考，具体标准可能因医院或地区而有所不同。
电子病历分级评价方法及标准
01.01.0
病房医师
病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）
根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。
医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具
0
1
01.01.1
（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地
（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据
2.整体要求：
（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。
（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。
（3）基本实现电子病历无纸化。
（八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。
电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。
（2）有多部门统一的医疗数据字典。
（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。
（五）4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。
1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。
2.整体要求：
（1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。
6
基本
1
01.01.7
（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录
电子病历五级评审要求
电子病历五级评审要求子病历是指医院医疗工作者在院内系统中记录患者就诊病历的相关信息，电子病历全称为电子医疗记录（Electronic Medical Record），它是以电子电脑系统代替传统病历书信手抄报的一种方式，用以记录医患间沟通、访问、诊疗与并发症的具体过程，以及医生对病人所做的诊疗和诊断结果，以及基本信息记录，目的是为了更好地了解患者的病史背景，提高医疗质量。
电子病历的评审，要求医院医疗工作者的记录内容及样式要满足相关的规范要求，以及确保其正确、准确、完整性。
二、五级评审要求（1）一级评审一级评审的目的是确保电子病历的记录质量和完整性，要求医院医疗工作者的记录内容必须符合院内标准要求，记录应详细、准确、完整，需要包括病历体检、病史、诊疗情况和护理措施。
一级评审一般由审核员或负责医疗质量的负责人进行。
（2）二级评审二级评审的目的是通过专业的病历评审工作来核实医院医疗工作者的记录内容的完整性，要求医生必须按照医院规定格式对每一诊疗过程进行记录，并确保诊疗方法、护理记录及病人情况清楚记录，需要提交有关病历诊断信息和护理方案，让其他医护人员能够充分了解病人的病史。
（3）三级评审三级评审主要是通过病历评审工作来确保病历记录的质量，要求医院医疗工作者必须清楚、恰当地记录病历中的所有信息，并定期对病历进行检查核对和复核，保证其准确性。
（4）四级评审级评审旨在确保病历信息的安全，要求医疗工作者都应遵守医疗机构所制定的安全策略，以及防止意外数据泄露、保护患者的隐私、实施病历管理等，确保病历系统和数据保护的完整性。
（5）五级评审五级评审的主要目的是确保系统的稳定性和可靠性，要求医院必须实施系统健康检查，包括常规的系统维护、备份、备份实施等，以及定期系统功能和程序的检测，以确保病历系统的稳定性、安全性和可靠性。
三、结语子病历的评审重要性不言而喻，它是确保患者就诊病历记录准确性以及提高医疗质量的重要过程，在评审中，医院医疗工作者应当清楚地记录每一步的过程，确保病历的准确性和完整性，并且确保病历的安全性和稳定性。
电子病历五级评审规范
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求
处方书写
标本处理
血液准备
医嘱执行
门诊检 验申请 门诊检 验报告 门诊检 查申请 门诊检 查报告 门诊病 历记录 门诊医 疗知识
检查记录
检验结 果记录
配血与 用血 门诊药品准 备与调剂 病房药 品配置
护理记录
检查报告
报告生成
麻醉信息
检查图象
监护数据
基本项减少1项
03.07.5，门诊医疗知识库
目录
参考结果查询/异常标记
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• • • • 01.03.4“病房检验报告” 01.05.4“病房检查报告” 03.03.4“病房检验报告” 03.05.4“病房检查报告”
检验报告和申请对应示例：开写医嘱界面可查看申请单流向及报告
病房医生
明确了结构化内容的要求
2.2.病房护士
项目编号 02.01.4 业务项目 病人管理与评估 医嘱执行
1 2 3 1 2
主要评价内容 患者入、出院、转科记录，与住院、医生站中的患者基本信息衔接。 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 护理级别在系统中有明确显示（新） 医嘱执行记录可供全院共享 执行单能够在医嘱执行操作后产生（2011版：在执行中实时产生记录）
01 02 03
中级标准整体修订情况 4级标准内容修订及实现要点 5级标准内容修订及实现要点
4级标准内容修订要点
9项4级功能调整至5级
• • • • • • • • 01.03.4“病房检验报告”，*医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形 02.02.4“医嘱执行”，在执行中实时产生记录 02.03.4“护理记录”，*有护理计划模版并可按时间提醒 03.03.4“门诊检验报告”，*可绘制变化图形 03.05.4“门诊检查报告”，*查阅报告或图像时能够给出测量结果参考范围 04.01.4“申请与预约”，能自动安排检查时间 04.04.4 “检查图像”，*具有图像质控功能，具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制 06.02.4“手术预约与登记”，提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示录
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电子病历五级评审规范标准
附件2
电子病历系统应用水平分级评价标准
（试行）
以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。
一、评价目的
（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。
（三）引导电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能实用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。
二、评价对象
已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级
电子病历系统应用水平划分为9个等级。
每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
1.局部要求：无。
医疗过程中的信息由手工处理，未使用计算机系统。
2.整体要求：全院范围内使用计算机系统进行信息处理的业务少于3个。
（二）1级：独立医疗信息系统建立。
1.局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数据，所使用的软件
系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用处理。
（三）2级：医疗信息部门内部交换。
1.局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.整体要求：
（1）住院、检查、检验、住院药品等至少3个以上部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局部要求的信息处理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换。
1.局部要求：医疗业务部门间可通过网络传送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。
本部门系统的数据可供其他部门共享。
信息系统具有依据基础字典内容进行核对检查功能。
2.整体要求：
（1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。
（2）有跨部门统一的医疗数据字典。
（五）4级：全院信息共享，初级医疗决策支持。
1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。
住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。
2.整体要求：
（1）实现病人就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。
（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。
（六）5级：统一数据管理，中级医疗决策支持。
1.局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知
识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。
2.整体要求：
（1）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。
（2）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。
（3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。
（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。
1.局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。
能够展现全流程状态。
能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。
2.整体要求：
（1）检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控。
（2）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持。
（八）7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。
1.局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与
质量管控。
能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。
2.整体要求：
（1）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。
（2）能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进
行双向交换。
病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。
能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。
（3）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。
（九）8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。
1.局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。
掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。
2.整体要求：
（1）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。
（2）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。
四、评价方法
采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。
对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：
1.电子病历系统所具备的功能；
2.系统有效应用的范围；
3.电子病历应用的技术基础环境；
4.电子病历系统的数据质量。
（一）局部应用情况评价。
局部功能评价是针对医疗机构中各个环节的医疗业务信息系统情况进行的评估。
1.评价项目：根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历应用管理规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的10个角色，39个评价项目（附后）。
2.局部应用情况评价方法：就39个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面进行评分，将三个得分相乘，得到此评价项目的综合评分。
即：单个项目综合评分=功能评分×有效应
用评分×数据质量评分。
各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。
（1）电子病历系统功能评分。
对39个评价项目均按照电子病历应用水平0—8等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。
根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。