第7版、第8版肺癌TNM分期对NSCLC患者预后判断的差异
肺癌TNM新分期与解读
x
删除
横膈
• 术后病理显示累及横膈的pT3肿瘤预后更差：
• 与其它非累及横膈的 pT3肿瘤相比，p= 0.004； • 与pT4肿瘤相比，p= 0.02；
18
横膈
• 临床分期累及横膈预后与临床分期为T3（P=0.121）和T4（P=0.09）的
预后相似；
累及纵隔胸膜
• 纵隔胸膜累及的预后作用：
•不足之处
第8版分期数据库来源分布情况
• 本次分期收集了来自国际1999年－2010年期间的肺癌患者，共94,708例 患者进入初筛，77,156例患者纳入研究分析
地区 欧洲 亚洲 北美 澳大利亚 南美 所有 N 46,560 41,705 4,660 1,593 190 94,708 % 49 44 5 1.7 0.3 100
第7版和第8版T分期调整对比
第7版
新截点：1cm T1a: ≤2cm
升期
第8版
T1a: ≤1cm T1b: >1cm, 但≤2cm T1c: >2cm, 但≤3cm
T1b: >2cm, 但≤3cm
T2a: >3cm, 但≤5cm
新截点：4cm
T2a: >3cm, 但≤4cm T2b: >4cm, 但≤5cm
•M分期
•TNM分期
第8版N分期：沿用第7版 现有的临床N0-N3的描述能够很好地区分不同预后群体
• 现有的临床N0-N3的描述能够一致地区分不同预后群体 • 每两个相邻cN组间比较生存差异均具有显著性(cN0 vs. cN1, p< 0.0001; cN1 vs. cN2, p < 0.0001; cN2 vs. cN3, p < 0.0001)
分析第6版和第7版TNM分期在肺腺癌患者中的差异
文章编号 １ ０ ０ ６ — ８ １ ４ ７ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ５ — ０ ４ ３ ２ — ０ ５
分析第 ６ 版和第 ７ 版Ｔ Ｎ Ｍ分期在肺腺癌患者中的差异
赵 青春 ， 韦 森， 张洪 兵 ， 任 典， 陈 军
（ 天津 医科大 学总 医 院肺 部肿 瘤外科 ， 天津 ３ ０ ０ ０ ５ ２ ）
治 肺 腺 癌 新 的发 展 趋 势 。
关键词
肺腺 癌 ； Ｔ Ｎ Ｍ分期 ； 跨 叶 型肺 癌 ； 靶 向治疗； 基 因突 变 ； 预后 Ｒ ７ ３ ４ ． ２ 文献 标 志 码 Ａ
中 图分 类 号
肺 癌 是 世 界 范 围 内患 病 率 和死 亡 率 最 高 的恶 性 肿瘤 ， ５年生存 率约 为 １ ５ ％， 且其 患 病率 呈逐 年上 升 趋势 ＿ １ １ 。肺 癌分 期对 于制定 正确 的治疗 方案 ， 准确 判 断患 者预 后有重 要 的指导 意义 。随着 人们 对肺 癌 的研究 进展 以及 肺癌 诊 治 的长 足进步 ， ２ ０ ０ ９年 由 国 际抗 癌 联 盟 （ Ｕ Ｉ Ｃ Ｃ ） 颁 布 的第 ７版肺 癌 分 期 标 准 已 被 世 界各 国采纳 并被 广 泛应 用团 。新分 期人 组 临 床
４ ３ ２
第２ １ 卷５ 期 ２ ０ １ ５年 ９月
天 津 医科 大 学 学 报
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｔ ｉ ａ ｎ ｊ ｉ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ
Ｖｏ １ ． ２１ ． Ｎｏ ． ５ Ｓ ｅ ｐ． ２ ０ １ ５
摘要 目的： 分析 国际肺癌研究协会 第 ６版和 第 ７版 Ｔ Ｎ Ｍ 分期在肺腺癌 患者 中的差异 。 方法 ： 对３ ０ ２ 例术后确诊为肺腺 癌的患 者按照第 ６版和第 ７版 Ｔ Ｎ Ｍ分期标 准进行重新分期， 对 比两种分期 下患者的分期组成结构及预后情况。 结果： 入组患者 中共有 ７ １ （ ２ ３ ． ５ ％） 例存在分期 变动 ， 其中３ ６ （ １ １ ． ９ ％） ４ ｆ ０ 分期升级 ， ３ ５ （ １ １ ． ６ ％） 例分期 降级。生存 分析 结果 显示第 ７版分期 与第 ６版分期 在肺腺癌患者中无显著差异 ， 且相邻组别之 间术后生存时间未见 明显差异。结论 ： 肺腺癌复杂的病理 组织亚型和 高基 因突变率 以及跨叶型肺癌特殊的 Ｔ分期均会影 响患者的预后 。 结合临床分期、 病理类型以及基 因型等 多因素共同评估 患者预后将 成为诊
最新国际肺癌TNM分期标准(第7
国际抗癌联盟(U ICC)最新版恶性肿瘤的 TNM分期标准计划于2009年颁布实施。 新的肺癌TNM分期标准作为其中的重要组 成部分,也将在2009 年发布。
国际肺癌研究中心( IASLC)早在1998年 就启动了新一轮肺癌分期标准修订的研究计 划,其第7版肺癌分期标准的修订稿已于2007 年8月刊登于《Journal of Thoracic Oncology 》( Volume 2, Number 8, August 2007) ,其研究成果将成为2009年 新版U ICC肺癌分期标准(第7版)的主要依据。
新版TNM分期主要变更内容
T分期 ①将T1分为T1a ( ≤2cm)及T1b ( >2cm, ≤3cm) 。 ②将T2 分为T2a ( > 3cm, ≤5cm) 及T2b ( > 5cm, ≤7cm) 。 ③肿瘤> 7cm由原来的T2归为T3。 ④原发肿瘤同一肺叶出现其他癌结节由原来的T4归 为T3。 ⑤原发肿瘤同侧胸腔内不同肺叶出现癌结节由原来 的M1归为T4。 ⑥胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节) 归为M1。
小细胞肺癌的分期
• 目前SCLC的分期标准采用美国退伍军人医院和 1989年6月第三届SCLC专题讨论会制定的局限 期( limited disease, LD) 和广泛期 ( extensive disease, ED)的两期分期方法。此 次IASLC关于临床诊断SCLC的预后分析结果提 示, TNM分期适用于SCLC 。 • 进一步分析SCLC的LD、ED两期分期标准,提示 无胸腔积液的LD、有胸腔积液的LD和ED患者的 MST分别为18、12和7个月( P < 0. 0001) 。 以上结果推荐将胸腔积液定义为LD和ED的分界 标准,并建议进一步探讨胸腔积液中细胞学阳性、 阴性的预后差异。
最新肺癌TNM分期（第8版）
最新肺癌TNM分期（第8版）出版⽇期：2017年12⽉9⽇。
这是对肺癌TNM第8版的总结，这是⾃2017年1⽉1⽇以来⾮⼩细胞肺癌分期的标准。
它由IASLC（国际肺癌研究协会）颁发，取代了TNM第7版。
表中显⽰了第8版TNM分类的⾮⼩细胞肺癌，与第七版的不同之处⽤红⾊表⽰。
符合以前的版本有三个组成部分，描述肿瘤的解剖范围：T为原发肿瘤的程度，N为淋巴结受累，M为转移性疾病。
使⽤CT进⾏T分类，使⽤CT和PET-CT进⾏N分类和M分类。
可⽤于术前影像学和临床分类iTNM / cTNM，但也可⽤于明确的病理分期pTNM，治疗后yTNM 再分期和复发rTNM的分期。
第七版与第⼋版的区别在新的TNM第8版中，⼏个T类别的⼤⼩有所下降，并引⼊了⼀些新的基于病理学的类别。
此外，还介绍了关于胸外转移性疾病的新M类别。
肺实质病灶的⼤⼩被定义为肺窗三个正交平⾯中任何⼀个的最⼤直径。
在亚组织病变中，T分类由固体组分的直径定义，⽽不是完整的⽑玻璃病变的直径。
第8版TNM在肺癌中的肺癌分期T，N和M类别的亚组分为⼀些阶段，因为这些患者的预后相似[1]。
例如，cT1N0疾病（IA期）具有77-92％的5年存活率。
另⼀⽅⾯是任何M1c疾病（IVB期），其5年⽣存率为0％。
肺癌在冠状和⽮状⾯重建上具有明显的穿透⾎管⽣长（Transfissural）; 肺叶切除不再是可能的如果存在以下情况，通常不可能进⾏肺叶切除术：Transfissural增长。
肺⾎管侵袭。
主⽀⽓管⼊侵。
涉及上下叶⽀⽓管。
这些是要报告的具体项⽬。
为了最好地展⽰与周围结构的关系，薄层图像和三平⾯重建是必要的。
在不确定⼊侵的情况下，多学科肿瘤委员会应根据个案和合并症来决定是否给予怀疑。
T-分类T0：影像学上没有原发肿瘤Tis：原位癌，不论⼤⼩；这只能在切除肿瘤后才能诊断出来。
T1肿瘤 - 左下叶典型的T1肿瘤，完全被肺实质包围。
T1肿瘤⼤⼩≤3cm；肿瘤≤1cm=> T1a；肿瘤> 1cm但≤2cm=> T1b；肿瘤> 2cm但≤3cm=> T1cT1a（mi）病理确诊来源于“微创”的，与⼤⼩⽆关。
肺癌第8版TNM分期
强调肿瘤大小对预后的影响
Rami-Porta学者研究发现肿瘤大小是影响肺癌患者预 后的重要因素。根据NSCLC患者原发肿瘤大小不同， 将其分为≤1cm，1~2cm，2~3cm，3~4cm， 4~5cm，5~6cm，6~7cm这7个组别观察其术后预后 差别，研究发现对于≤5cm的前五组，每增加1cm， 各组的5年生存率存在明显差异（P＜0.001），而最 后两组生存差异不大，因此将其合并为T3（肿瘤最大 径＞5cm，≤7cm）。由于肿瘤最大径≤3cm及＞3cm 生存差异很大（P＜0.001），因此将3cm仍作为T1、 T2的分界点，前三组T1又依次分为T1a、T1b、T1c， 中间两组T2分又为T2a及T2b，每个分期间隔为1cm。 同时研究发现肿瘤最大径＞7cm患者预后与七版分期 的T4患者生存率类似，因此新版将＞7cm归为T4。
T2。
侵犯膈肌及纵隔胸膜的T分期调整
第七版TNM分期将肿瘤直接侵犯膈肌及纵隔胸膜均归 为T3。最新研究发现膈肌浸润患者要比其他pT3患者 预后更差，类似于pT4患者，因此新版TNM分期将侵 犯膈肌归为T4。对于纵隔胸膜浸润，研究者认为需要 进行手术切除或胸腔镜活检后才能进一步确认，和壁 层胸膜不同，纵隔胸膜受累没有明显征象，当发现纵 隔胸膜受累时往往肿瘤已越过胸膜侵犯到胸膜内组织 或脏器，而且病理界定有一定困难，在病理分期中， 极少见仅单独纵隔胸膜受侵而没有浸润到纵隔内组织 的情况，因此将纵隔胸膜浸润纳入临床分期并不可靠 ，故而在新版分期中删除了纵隔胸膜受累的T分期因素 。
第七版肺癌TNM分期标准是2009年颁 布的
背景
新版分期包含了1999-2010年间94708 例肺癌患者，来自16个国家的35个数据 库,其中NSCLC所占的比例明显增加，亚 洲病例数明显增加。
肺癌TNM新分期及解读 (1)
研究人群
• 亚洲地区(日本、韩国、中国)贡献了最大量的患者，占数据库的79% • 腺癌患者比例明显增多，约占总体的2/3
11
25
地理区域 总计 南北美洲 澳洲 欧洲 亚洲 总共 75 1375 cT1 31 752 M0 总计 2577 1032 M0
临床分期
64
腺癌 鳞癌 其他
cT2 36 429
第7版和第8版T分期调整对比
第7版
新截点：1cm T1a: ≤2cm
升期
第8版
T1a: ≤1cm T1b: >1cm, 但≤2cm T1c: >2cm, 但≤3cm
T1b: >2cm, 但≤3cm
T2a: >3cm, 但≤5cm
新截点：4cm
T2a: >3cm, 但≤4cm T2b: >4cm, 但≤5cm
Asamura H, et al. J Thorac Oncol 2015;10:1675-1684.
第8版肺癌N分期：小结
•推荐：
•目前保留与之前相同的描述 •提出以下用于前瞻性检验的新的描述： -pN1a：包括单个pN1结节站 -pN1b：包括多个pN1结节站 -pN2a1：包括单个pN2结节站(非pN1)(跳过pN2) -pN2a2：包括单个pN2结节站(及pN1) -pN2ab：包括多个pN2结节站
cT3 8 146
cT4 0 48
pT1 1364 454
pT2 994 460
pT3 194 112
pT4 25 6
9
1268 10294 13012
383 5934 7100
456 3318 4239
2518
2571
745
八版与七版差别
【治疗】
1、手术治疗：
！分化型甲状腺癌（乳头状、滤泡状）：
分化型甲状腺癌甲状腺切除范围目前虽然有分歧，但最小范围为腺叶切除已达成共识。
@有以下任何一条指征需要行甲状腺全切：
（1）颈部有放射史（2）已有远处转移（3）双侧癌结节（4）甲状腺外侵犯（5）肿块直径大于4cm（6）不良病理类型（7）双侧颈部多发淋巴结转移。
临床上则常用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为8段。
上尿路肿瘤（王国民教授主编，P584）
膀胱肿瘤
【病理】
原位癌属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化不良，向肌层浸润性进展，属于高度恶性的肿瘤。
【临床表现】
血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。
少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。
乳腺癌化疗：
1、指征：
浸润性乳腺癌伴有腋窝淋巴结转移；
淋巴结阴性，但有高危复发因素：
- HER2 +/ ER/PR –
- 低分化肿瘤
- 脉管浸润
- T>2cm。
常用的有CAF方案（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）。有资料表明蒽环类联合紫杉类药物效果更佳，所以对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）。
注：表柔比星的心脏毒性和骨髓抑制较多柔比星低，因而其应用更较广泛。
乳腺癌内分泌治疗：
内分泌治疗的一个重要进展就是他莫昔芬的应用。
新近发展的芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等，有资料证明对绝经后病人其效果优于他莫昔芬。
尿石症（黄健教授主编，P577）：
上尿路结石治疗：
（）药物治疗：结石<0.6cm
临床肿瘤TNM分期标准大全(第八版)
胃癌TNM分期标准2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准（第7版）：原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结（N）NX：区域淋巴结无法评价N0：区域淋巴结无转移N1：1-2个区域淋巴结有转移N2：3-6个区域淋巴结有转移N3：7个及7个以上区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结有转移N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：存在远处转移分期：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T）T x原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）N x区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1～3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2～3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别:注：1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。
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第7版、第8版肺癌TNM分期对NSCLC患者预后判断的差异刘俊伦;哈敏文【摘要】不同肺癌分期对肺癌患者预后的影响各异,本文旨在比较第7版、第8版肺癌TNM分期在359例非小细胞肺癌(NSCLC)患者中的差异,同时查阅文献探讨其他可能影响预后的临床病理因素,为下版分期的修订提出建议;入组患者中共有74例(20.6％)总分期发生变化.生存分析显示入组患者在新旧版分期中生存率与T分期及总分期均呈反比,随着T分期增高,生存率均次下降.而总分期中,Ⅱ期、Ⅲ期生存曲线都存在交叉.因此,第8版分期在对肺癌患者预后影响上较第7版有了明显的改善和提高,对预后的判断更准确,但仍有一定局限性,值得广大医务工作者进一步调研.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)008【总页数】4页(P45-48)【关键词】非小细胞肺癌;TNM分期;生存分析;分子分型【作者】刘俊伦;哈敏文【作者单位】锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科辽宁锦州 121000;锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科辽宁锦州 121000【正文语种】中文【中图分类】R734.2肺癌是当前世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，80%肺癌患者发现时已处于疾病晚期，从而失去手术时机，其总体五年生存率约16.1%。
准确的分期对于制定正确的治疗方案和判断预后，具有重要意义。
截至2016年底，世界各国广泛使用的仍是国际抗癌联盟 (UICC)于2009年颁布的第7版肺癌TNM分期标准[1]。
在过去的8年中，随着检查手段的日新月异和治疗方式的推陈出新，旧的分期标准已经不足以满足临床需求，新版分期应运而生。
第8版肺癌分期修订稿已陆续发表于Journal of Thoracic Oncology[2]，新版分期至2017年1月正式应用于临床。
相较于7版分期其数据的来源更合理，更具有代表性。
第8版在T[3]、M分期及总的TNM分期上更加细化，更能准确地反映出不同分期患者的预后情况，从而指导更有效的治疗。
然而，该两版分期均未将一些文献证实影响预后关键因素，譬如基于分子遗传学基因的分子分型[4]、血栓评分[5]、治疗方式[6]等纳入分期标准，其对预后的判定存在一定局限性。
本研究通过比较分析第7版、第8版肺癌TNM分期在NSCLC患者中的生存率变化这一回顾性研究，指出新旧分期对预后影响的差异，结合当前NSCLC研究新进展，找出可能影响预后的因素，为下一步修订提出建议，从而更好地指导临床分期，为肺癌患者提供更准确的治疗方案和预后判断。
1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 研究对象：所有病例均来自锦州医科大学附属第一医院肿瘤内科2009年6月～2012年5月已有明确病理证实为NSCLC的467例患者(包括门诊和住院)，其中59例患者术后失访，25例患者因病理切片不可获得，重新分型不能实现；21例患者手术部位局限，未行术后淋巴结清扫，不能明确N分期，排除在外。
3例患者围手术期死亡；最终有359例患者纳入研究。
1.1.2 临床资料：入组的359例NSCLC患者中，男性198例，女性161例；中位年龄61岁(36岁～82岁)；吸烟患者198例，非吸烟患者161例；其中行EGFR基因检测的患者118例，EGFR(+)患者76例。
随访至2017年5月31日，生存患者160例，死亡199例，中位生存时间36.8个月。
入组359例患者病理分型标准参照2011年国际肺癌研究学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)联合推出的肺癌国际多学科分类新标准。
所有病理资料均来源于锦州医科大学附属第一医院病理科，并经两位高年资病理专家重新阅片，真实可靠。
1.2 方法1.2.1 研究方法：按照第7版和第8版肺癌分期标准对359例患者进行TNM分期，绘制各分期的生存曲线图。
1.2.2 治疗与随访：所有患者病理诊断明确，根据患者临床分期及体力状态评估决定治疗方案，其标准参照2009年～2012年肺癌美国国家综合癌症网络(NCCN)发布的指南。
其中分期较早符合手术适应证的患者行手术治疗，符合化放疗适应证的部分患者常规行(紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨、铂类等)辅助化放疗。
其生存情况统计采用住院、门诊病历，以及电话随访方式。
其生存时间定义为手术当天起至最后随访时间，死亡患者至死亡当天。
1.2.3 统计学方法：采用Kaplan-Meier法进行各期别生存率的计算并绘制生存曲线图。
统计学数据均采用SPSS 20.0软件进行分析。
2 结果2.1 分期变化入组患者根据7、8版分期标准分别对T分期和总分期进行重新分期。
8版分期中肿瘤大小更加细化，将T1分为T1a(≤1cm),T1b(>1cm至≤2cm),T1c(>2cm至≤3cm);T2分为T2a(>3cm至≤4cm)和T2b(>4cm至≤5cm);重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤为T3;重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;支气管受累距隆突小于2cm,但不侵犯隆突,和伴有肺不张/肺炎则归为T2;侵犯膈肌分为T4;删除纵膈胸膜浸润这一分期术语。
结果见表1。
致其TNM分期发生变化,如表2。
其中74例患者术后病理分期存在变动，包括ⅠB期调整为ⅡA期9例，ⅡA期(T1a，bN1)调整为ⅡB期5例，ⅡB期(T3N1)调整为ⅢA期20例，ⅢA期(T3N2)调整为ⅢB期20例，ⅢB期(T3-4N3)调整为ⅢC期20例。
由结果可知，随着肿瘤大小(T)的增大，分期逐渐增加。
且8版分期新增ⅢC期(T3,4N3)，使得Ⅲ期患者所占比例明显提高(30.1% vs.35.6%)。
而Ⅰ、Ⅳ期患者所占比例变化不大。
表1 按照第7版和第8版对NSCLC患者进行T分期结果[n(%)]T分期第7版第8版T1a62(17.3)23(6.4)T1b54(15.0)39(10.9)T1c-54(15.0)T2a172(48.0)99(27.6)T2b29(8.1)73(20.3)T336(10.0)29(8.1)T46(1.6)42 (11.7)总计359(100.0)359(100.0)表2 按照第7版和第8版对NSCLC癌患者进行分期结果[n(%)]分期第7版第8版ⅠA期30(8.4)30(8.4)ⅠB期28(7.8)19(5.3)ⅡA期49(13.6)53(14.8)ⅡB期76(21.2)59(16.5)ⅢA期36(10.0)36(10.0)ⅢB期72(20.1)72(20.1)ⅢC期-20(5.5)Ⅳ期68(18.9)68(18.9)总计359(100.0)359(100.0)2.2 生存分析对比两版T分期(见图1),旧版各期对预后的影响区别不大,突出体现在T2和T3期患者的三年生存率上。
而新版分期着重强调肿瘤大小对预后的影响,随着肿瘤大小每增加1cm,各个T分期之间并无明显交叉,其对总生存时间的影响更大。
图1 不同T分期NSCLC患者生存曲线两版分期间各期别总生存曲线见图2。
虽然两版分期中Ⅰ、Ⅳ期生存曲线变化不大，但就三年、五年生存率而言，对比7版分期(51/105，48.57% vs.71/130，54.62%；7/105，6.67% vs.7/130，5.38%)，新版分期中Ⅱ期生存率普遍高于或近似于Ⅲ期(51/100，51% vs.74/143，51.75%；8/100，8% vs.6/143，4.20%)，提示新版在预后指导上意义更大。
图2 不同期别NSCLC患者生存曲线3 讨论肺癌TNM分期系统自从1974年被美国癌症协会(American Joint Committee On Cancer，AJCC)和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)采纳后，至今已走过40余年。
截至2017年1月，临床上广泛使用的仍是第7版肺癌分期。
在过去的8年间，第7版肺癌TNM分期无论在预后的判断或是治疗的指引上，都发挥了重要的作用。
然而，随着近年影像学检查的不断发展，PET/CT的普遍应用，手术治疗方式的进步，如胸腔镜的引进等，以及分子分型的探索，肺癌的诊治领域发生了里程碑式的突破。
此外，在当前精准治疗的大背景下，个体化治疗已深入人心，旧版分期已逐渐体现出其不足，新版分期应运而生。
相较于7版分期，8版分期在T分期和M分期上改动较大，指出了肿瘤大小对于预后影响的意义重大，根据肿瘤大小的不同，研究者将T分为≤1cm，1cm～2cm，2cm～3cm，3cm～4cm，4cm～5cm，5cm～6cm，6cm～7cm，≥7cm，这几个组别进行患者术后五年生存期的观察，结果可知肿瘤大小每增加1cm，各组的五年生存率存在明显差异(P<0.001)。
第8版分期遂重新分类将4cm～5cm归为T2b，5cm～7cm归为T3，而>7cm归为T4。
同时在远处转移上对M1b进行了调整，引入寡转移使分期更细化。
本研究入组359例患者对其进行重新分期，提示与肿瘤大小相关的分期变化主要体现在Ⅱ、Ⅲ期上。
随着T分期的调整，8版分期的总体预后较7版分期差。
对两版分期分别绘制各期别K-M生存曲线，由图可知，7版中Ⅱ期和Ⅲ期生存时间多处存在交叉，其对预后的指导意义欠佳。
而8版分期虽在Ⅱ、Ⅲ期生存率上仍存在交叉，但明显优于前者，其对预后的指导虽有不足但可见一斑。
即便如此，两版分期对预后的判断均有一定的局限性，均不能准确地体现患者预后的个体差异性。
目前TNM分期仍是肺癌患者选择治疗手段和预后判断的“国际语言”。
目前绝大多数研究显示TNM分期为恶性肿瘤患者预后的直接影响因素[7]，且肿瘤TNM分期与患者生存率呈反比，在一定程度上成为指导临床治疗和判断预后的金标准。
此外，Chansky等[8]研究同时指出了TNM分期为预后独立影响因素，且T、M分期指导意义更大。
但即使是同一类型肿瘤和相同的分期，其预后也会有差别。
近年来以遗传学特征为奠基的分子分型广泛应用于临床，使得中晚期肺癌的治疗获得了新的选择，分子靶向治疗[9]的普及，恶性肿瘤的治疗随之步入了个体化精准治疗的时代，大大改善了部分中晚期患者的预后，提高了远期生存率。
然而，体现靶向治疗适应证的相关肺癌驱动基因(EGFR、ALK、ROS1等)状态，以及PD-1表达水平等分子标记物均未在新版分期中体现。
国内外诸多研究表明基因检测满足EGFR19,21外显子突变型，使用TKI类靶向药物治疗，其中位无进展生存期均明显高于普通药物化疗及最好的营养支持治疗[10-12]。
在性别与肿瘤预后的研究中，Batevik等[13]曾指出性别为肺癌患者预后的重要因素之一，而Okada等[14]的研究不仅支持女性作为肺癌分期预后良好的独立影响因素，还表明仅TNM分期的研究，对女性预后产生影响。