肝硬化门静脉高压症的外科治疗

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门静脉高压症患者的外科治疗分析

ｍｕａｅｕｌ．Ｏｎａｅｗａｐｒｔｄｌｅａｃｒｅａｒｓｓｐｅｅｔｍｙｐｕｅｉａｄａｅａｃｌｒｚｔｎａｈａｈｎｏｓｙｅｃｓｓｏｅａｅｉｒｃｎｅｘｉｅｉ，ｓｌｎｃｏｌｓｐｒｅｒｉｌｒｖｓｕａｉａｉｔｔｅｓｍｅｖｏｔ．ｗｏｃｓｓｗｅｅｄａ．ＣｏｃｕｉｎｉｍｅＴａｅｒｅｄｎｌｓｏ：Ｈａｄｅｐｏｅｐｒｔｏｐｏｔｎｔｎｅｅｔｒａｏａｌｐｒｔｎｓｙｅｃｎｎｌｒｐｒｏｅａｉｎｏｐｒｉａｄｓｌｃｅｓｎｂｅｏｅａｉｔｌａｕｙｏ
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门静脉高压TIPS手术治疗

肝性脑病旳防治
①严格掌握手术适应症有利于降低脑病旳发生。 ②TIPS加断流术栓塞曲张静脉旳主要性在于降低分流，增长肝脏灌注降低发生肝性脑病旳可能。 ③术后保持大便通畅，予以预防性使用抗肝性脑病旳药物，发生肝性脑病旳多数患者（95%）可经过限制蛋白饮食等内科治疗而控制。 ④少数患者（3%-7%）内科治疗无效，可用分流道支架内放置限流支架或球囊堵塞支架，控制分流道直径，降低分流量，改善肝性脑病旳同步保持分流道旳通畅。
（四）肝肾综合征（HRS） HRS中位生存时间仅为3个月，其中未经治疗旳I型HRS为I个
月。TIPS可增长肾脏血流灌注、增长尿钠排泄和肾小球滤过率，降低血肌酐，而改善肾功能，可改善2型HRS患者生存期。
①Ⅰ型 HRS 其特征是肾功能迅速进行性减低, 开始血清肌酐成倍旳增长到 >221 μmol/ L, 或开始旳 24 小时肌酐清除减低 50 %, 到2周内低于 20 ml/ min; ②Ⅱ型 HRS 没有迅速进展旳肾功能衰竭过程。
肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血流动力学变化为特征旳一组临床综合征。
失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹腔积液时，因为有效循环血容量不足及肾内血流分布，内毒素血症，前列腺素降低等原因，可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无主要病理变化，是重症肝病旳严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化旳 50%～70%，一旦发生，治疗困难，存活率很低。
附加原则 5 条:①尿量 <500 ml/ d;②尿钠 <10μmol/ L;③尿渗透压不小于血浆渗透压;④尿红细胞 <50 个/H P ;⑤血清钠浓度 <130 μm ol/ L

肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治

肝胆外科门静脉高压症术后常见并发症的防治门静脉高压症患者，由于肝硬化导致肝功能受损并累及全身其他脏器，同时有食管胃底静脉曲张、腹腔积液或其他并发症的存在，术前一般情况较差，加之外科治疗的手术时机不同、术式繁多、创面广、损伤大，因而术后并发症较多而严重。

一、术后腹腔内出血腹腔内出血是门静脉高压症术后严重的并发症之一，发生率一般为0.5%〜15%,可高达2%〜4%,如抢救不及时可危及患者生命。

1原因(1)术后腹腔出血的主要原因是手术时止血不完善，如脾动脉、小动脉结扎不紧，随着血管搏动逐渐向前推进以致滑脱，或术中渗血未得到完全控制、血管吻合口渗漏等。

(2)分流术后可因血管张力过大或术后过早起床活动致吻合口撕裂引起大出血。

(3)肝活检创面止血不可靠，导致术后出血，或关腹腔时健破腹膜外曲张静脉，当时未发现，致术后腹腔内出血。

(4)凝血机制障碍。

肝病常伴有凝血障碍，至少有85%的肝病患者出现凝血试验异常，正常肝脏能合成几乎所有的凝血因子，纤溶系统的纤溶酶原和纤溶酶的抑制物也在肝内合成。

肝脏还能清除已激活的凝血因子和纤维蛋白原降解产物。

肝病凝血功能障碍与凝血因子合成减少、纤溶亢进及清除障碍有关，当有充血性脾肿大时，血小板减少也是容易发生出血的主要原因。

1）凝血因子的合成减少：凝血因子H、VII、IX、X属维生素K 依赖性凝血因子,肝病本身可引起维生素K的摄取、吸收和利用发生障碍。

2）凝血因子的消耗增加：在肝硬化时，由于肝细胞损害而释出“凝血活酶”样物质，同时肝脏清除此类物质的能力降低，因而引起血管内凝血-纤维蛋白溶解。

3）血循环中抗凝物质增多：类肝素和纤维蛋白降解产物（FDP）等物质有较强的抗凝血作用。

4）纤维蛋白聚合异常、血小板量的减少和质的异常均可降低凝血功能而导致出血。

2.临床表现有腹腔内出血的症状，患者均有烦躁不安，或有腹部胀痛。

引流管短时间（12h）内流出大量较新鲜血，每小时流量＞100m1,患者可出现低血容量休克。

外科学-门静脉高压症

三腔二囊管牵拉压迫胃底
三腔二囊管注意事项
⑴ 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 ⑵ 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 ⑶ 放管不宜超过五天，每12小时放气 10~20分钟，以防黏膜坏死 ⑷ 出血停止后，停留管子24小时才拔管 ⑸ 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管
㈡手术治疗
对Child-Pugh A级、B级没有明显黄疸、腹水的病人，应该及早手术。

诊断和鉴别诊断
㈠诊断
1.病史有肝炎或血吸虫史 2.临床表现脾大、脾亢，呕血，便血和腹水
3.检查
⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高，凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静脉和出血的部位。
临床表现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水
1.脾大、脾亢
左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：
WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 血小板 <（70~80）×109 /L
2.呕血、便血（交通手术简单有效 ⑵ 断流后，肝的灌流改善，有利肝功能的恢复 ⑶ 肝昏迷发生率低 ⑷ 远期疗效较分流术好
缺点:
⑴术后门脉压更高，腹水更加严重，而且较为顽固 ⑵ 也有不少病人再出血 ⑶ 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘
对严重脾大、脾亢的治疗
1.脾切除
适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除＋断流术适用于食管静脉曲张明显、有出血史

门静脉高压症外科治疗现状和展望

［基金项目】国家一然科学基金项目（０７５１３５０９）３８２１，００４３；上海市科委青年科技启明星（８Ａ１０７ＯＱ４４）
【者简介】永良（９４１～）男，海人，士研究生，究方向：作姚１８ — ２，Ｅ硕研肝硬化、静脉高压。门
虫或肝吸虫卵在肝脏沉积所致的寄生虫性肝硬变
出血、肝性脑病、功能的亢进等，然手术治疗效脾虽
果显著优于保守治疗，但仍不理想。而肝移植用于
治疗ＰＨ现在越来越受国内外学者的重视．因其既能改善ＰＨ所产生的一系列的临床症状，又能从根
作为最先采用的手段，同时用腔管气囊压迫止可
血；镜下食管曲张静脉套扎（ｎｏｃｐｃｖｒｏｅ内ｅｄｓｏｉａｉｓｃｖｉｉａｉ．Ｖ）硬化剂注射则具有较佳的紧急ｅｇｔｎＥＬ＋ｎ］ｏ止血疗效。在一项药物治疗与内镜治疗的对比研究中，预防再次出血中二者作用相近．且在治疗在并
后１８个月内二者再次出血率也相近［１＝
除了肝移植外，他外科治疗的主要目的是针其
对并发症．即预防和控制食管一胃底静脉曲张破裂
的血液循环，其是门静脉血流的影响较大，门尤使静脉向肝血流减少，至形成离肝血流。术后患者甚

肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的外科处理体会

本组４８例，２男９例，ｌ女９例；年龄３～６５２岁，平均５．０３岁。均为肝炎后肝硬化，中３其１例有不同程度的脾大，功能亢进表现。有上消化道出血脾史者１例。胃镜或钡餐造影提示食管胃底静脉曲５张３３例。肝功能ｃｉｈｌ级Ａ级２ｄ分８例，Ｂ级１，３例ｃ级７。３例胆囊炎急性发作，局限性腹膜炎例有
１临床资料
１１一般资料．
肝硬化门静脉高压合并胆囊结石时是否手术，手术时机及方式均存在争议，理不当可能造成严处重后果。这类患者行胆囊切除萎缩，大造成胆囊床及肝门肥移位，使手术暴露操作增加困难。②胆囊静脉、门肝
［关键词］肝硬化；囊结石；胆手术时机
［中图分类号］Ｒ５．２【献标识码］６７４文Ｂ【文编号］１０ —９１２１）５０１ —２论０４０５（０００ —６５０
胆囊结石是普外科常见病，有症状的胆囊结对石需手术治疗。而肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石时，因手术风险和并发症发生率高，为外科治疗成难题。目前肝硬化门静脉高压症合并胆囊结石的发病率逐年增高，报道为３６～４６是非肝硬有．％．％，化病人的２～３倍＿。对肝硬化门静脉高压症合并】Ｊ

门静脉高压症外科治疗现状和展望

门静脉高压症外科治疗现状和展望门静脉高压症是指门静脉及其分支血管内阻力增加，导致肝门部或下腹区静脉压力升高，引起的一系列病理生理改变的综合症状。

病因复杂，临床表现多样化，常伴有症状疏松，常继发于肝硬化或门脉栓塞等基础疾病，是临床上常见的疾病。

本文主要介绍门静脉高压症外科治疗现状和发展前景。

传统手术治疗传统手术治疗主要采用的是选择性门-体侧支血管的分流术，其中较为常见的有结扎或切断脾静脉，通过创建脾肝、脾肾、肝肾侧支血管通路或Shunt等手术方式将门静脉血流转移至侧支循环。

与保守疗法相比，门体分流术在降低门静脉压力、预防或减轻门静脉高压症并发症等方面具有明显优势。

但手术创伤大，术前准备和术后管理都非常严格。

此外，传统的手术治疗方式容易出现手术后并发症，术后合并胃肠出血、腹水、脑病、营养不良等情况较为常见，同时手术能力要求也比较高，不适合所有患者。

微创手术治疗近年来，随着微创技术的飞速发展，微创手术治疗也逐渐成为门静脉高压症患者的重要治疗手段。

门静脉高压症的微创手术治疗方式主要有内科超声导引下的经皮肝内Shunt置入和经皮肝门体血管介入治疗。

其治疗效果良好，操作简单、安全，创伤小，恢复快，对于高龄或病情较轻的患者是一种比较好的治疗选择。

内科超声导引下的经皮肝内Shunt置入技术，是在超声引导下，通过经肝内动脉或门静脉颈静脉等途径，将自制或商用的Shunt管插入至门静脉分支，建立新的侧支循环通路，降低门静脉压力。

在患者的门静脉分支内，通过植入支架和阀门，既保障了侧支通路的稳定，又避免了正常血管系统未受影响的部分出现圆转流，进一步提高了治疗效果。

门静脉高压症外科治疗的发展前景随着科技的进步和技术的发展，门静脉高压症的外科治疗方式将愈加多样化和完善化。

随着微创技术的不断革新和发展，人们对微创手术治疗的需求也愈加强烈。

我们相信，随着技术的发展，微创手术治疗将会在门静脉高压症的治疗中发挥更大的作用。

值得一提的是，在内科超声导引下的经皮肝内Shunt置入技术中，支架型Shunt系统和无支架型Shunt系统的运用是当前的热门研究方向。

门静脉高压症外科治疗的一些问题

Ｚｎｏｔｏ，ＷａｇＹｕｈａｇＺｈｎｇａｎ
（ｅａｍｎｏｅｒｒｒ，ｅｉｒｎｓｉＨｓｔ，ａｉｌｅｉｌｎｅｉ）ＤｐｒｅｔｆＧｎａＳｇｙＢｌｇＦｉｄｐｏｉｌＣｐａＭｄａＵｉｒｔｔｅｌｕｅｌｎｅｈｐａｔｃｖｓｙ
第２８卷第１期
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专题报道
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门静脉高压症外科治疗的一些问题
张忠涛王宇
（首都医科大学附属北京友谊医院普通外科）
【摘要】对于门静脉高压症的外科治疗问题多多，争论不休，主要是因为至今人们对于肝硬化门静脉高压症的自然病程了解甚少，另外至今没有一个高质量的多中心、瞻性、前随机对照的比较不同治疗方法疗效的临床研究报告。门静脉高压症患者的预后取决于肝脏原发疾病的进展，现有的传统手术方式都不能显著改善存活率。人类最终战胜肝硬化门静脉高压症有赖于多种途径
ｑａｉｔｖｌｉｃｎｒｒｓｅｔｖａｄｕｌｔｉｅｍｕｔ—ｅｔａｐｏｐｃｉｅｒｎｏｍｉｅｏｔｏｒａｆｅｅｔｔｅｔｎｅｃｉｕｅｓｇｉａｒａｍｅｎｓｏｒａｙｅｅｓｏａｌｚｄｃｎｒｌｔｌｏｎｄｉｒｎｒａｍｅｔｔｈｎｑｓ，ｕｒｃｔｅｔｉｌｔｎｐｏｌｈｐｒｎｉｎｔｔ
解决供体来源，使肝脏移植造福于更多的肝硬化门静脉高压症患者，同时加强基础研究，索延缓甚至逆转肝硬化进程、探预防和治愈肝脏原发疾病的有效治疗手段。加强围手术期综合治疗有利于改善门静脉高压症传统手术的疗效。

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内镜显示静脉曲张直径＞ 5mm伴红斑征，串珠或结节状、食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞ 2.67kpa (20mmHg)。
超声内镜：食管旁静脉、奇静脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静脉壁张力[血管张力＝（血管内压－血管外压）× 血管半径/血管厚度] ＞8.00kpa(60mmHg)。
经直肠内99mTc-MiB1作心肝放射显象测定分流率可以无创准确推算门静脉压力并动态观察其变化。
断流术后PVF和FPP仍然维持在很高水平，门静脉瘀血指数无变化，门静脉血栓形成显著增加，胃壁静脉压力明显升高，胃粘膜瘀血加重，门静脉高压性胃病及复发曲张静脉出血威胁依然存在。
分流＋断流术在集合两者优点同时理论上讲，手术合并症也有相加作用，还需随机、前瞻临床试验来证实其合理性。
决定肝硬化患者预后的主要因素是患者的肝功能储备情况而不是手术。
北医大附属人民医院
国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因
肝硬化确诊时、大约60%失代偿和30%代偿期病人有食道静脉曲张，出血危险性是30%，因此，肝硬化门脉高压症重大风险为上消化道大出血。
首次出血死亡率20%~60%，
再出血复发率50%~80%，病死率
门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)为食管静脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然增高0.667 kpa(5mmHg)为易出血，＞2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值，＞2.67kpa(20mmHg)为高危。
刘浔阳：第九届全国普通外科学术会议资料汇编 2002.P173
肝炎
肝硬化门脉高压症发病大国
血吸虫病
每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压
冷希圣：中华普通外科杂志 2002.3:133
我国门脉高压外科治疗水平取得令人瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年代的60%降至20%以下，择期手术死亡率在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。
冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527
门脉高压食道静脉曲张破裂出血的理想手术需达到有效降低门静脉压力又能保证有效肝脏供血。
目前外科手术治疗主要有以下在三种方法：分流、断流、分流＋断流
分流术是将门静脉系统和腔内系统连通起来，使压力较高的门脉血分流到腔静脉去。方式极多，主要有脾肾、脾腔、门腔、肠腔、冠腔
断流术即脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。术式亦很多，食道下端横断术、胃底横断术、食管下端胃底切除术及贲门周围血管离断术。
以后不断改进设计
Warren区域性分流限量分流、TiPS手术、限制性门腔静脉侧侧分流＋肝动脉强化灌注手术正在不断提高疗效。
1982年戴植本在裘法祖指导下做了高位食管支切断的断流术202 例，17年累计再出血11%，裘氏认为损害小、操作简单近远期止血满意，值得推广。
1984年西安医大报告用 TH胶（α－氰基丙烯酸脂液）栓冠状静脉，8ml
中华普通外科杂志17卷3期 2002年.P177
指征
肝病患者存在危及生命和影响病人生活质量的并发症的ChildPugh C级的病人，这些并发症包括肝性脑病、食道静脉曲张出血经内科治疗不能改善的顽固性腹水、严重营养不良。
具体指征为：
严重肝性脑病，血氨高于 80mg/dL，严重凝血功能障碍：国际标准化比值（INR）＞1.4。
门脉高压手术开展很早，术式很多，效果并不十分满意，一百多年来，无数前辈前赴后继，几度轮回，几经周折，仍是临床外科一大难题。
有人认为，门脉高压手术有如在麻布袋上绣花，但因病人众多，仍需努力继续研究。
2000年中国消化外科学术会议
肝炎后肝硬化最终转归死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12%
目前治疗仍依靠经验，也
就是“个体化”处理方式，仁者
见仁，智者见智。
肝功能良好者可耐受小口径门
体分流，以期持久降低门脉压和减少复发出血，断流对中度肝功能损害者打击相应较小，而肝功能显著受损，应力争非手术治疗，断流风险大，分流更应十分慎重，有条件可行肝移植。
全国第八届门静脉高压专题研究会会议纪要认为成功的肝移植可一劳永逸地解决诸如门静脉高压等一些致命合并症。
50%~70%。
意大利内镜协会
首次出血高危人群评价指标 Child-Pugh B或C级，食管静脉曲张较重且凝血酶原时间延长＞30%。
酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增大＞15mm，增多＞20个及出现于非典型部位者。
腹部超声
门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增粗，食管壁厚度＞7mm。
部分显示离肝血流：胃左静脉内径＞ 5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流指数（胃左静脉血流量/门静脉8年采用问卷调查方法调查12319例，断流多于分流为 2.86：1，分流＋断流占1.7%，急诊手术：择期手术为1：9，预防性手术占25.6%。
黄筵庭第十四届全国外科学术会议论文汇编2001.P22
黄萃庭1978年报告140例脾肾分流5年生存率为71.4%，10年生存率为57.4%，20年生存率为35.0%，术后总出血率为26.0%。
分流手术虽然降低了门脉压，但均剥夺了门静脉向肝血流，肝细胞不同程度丧失了门静脉血的营养供应，使肝功能恶化，肝癌发生率升高，出现肝性脑病。
手术的结果有人认为只是改变了死亡方式，由出血致死变为肝衰而死。
有人检测血流动力学：脾肾分流门静脉血流量（PVF）减少57± 9%，门静脉自由压（FPP）下降 52± 5%。
因此门静脉血流速度变慢、内径变窄，而且还有门静脉血流分流至体循环，使门静脉血流量进一步下降。
分流最原始依据1877年ECK瘘，作8条狗7条死于术后一周，唯一存活狗2个半月逃逸而不知结果，根据如此糟糕的实验结果设计分流手术是难以想象的。
高根五 2000年中国消化外科学术会议论文汇编 P65