重症监护室护理文件书写规范
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
危重症患者护理文书书写规范
3、危重患者护理记录—内容要求具体观察要点：体温源自脉搏、A呼吸、血压、
神志、瞳孔
医护措施执行
C
情况
临床表现和检
B
查情况
专科护理
D
生活护理
饮食、出入液量
危重患者护理记录—内容要求（一）
体温、脉搏、呼吸、血压： 记录测量的时间和次数，可按各种重症护理常
规的要求，或根据病情需要和有关医嘱进行测量， 并作好记录 生命体征观察与记录。
危重患者护理记录—新入院患者的首次书写
1）患者的主诉或者是入院的原因，既往史。 （2）转入的方式。 （3）转入时查体及阳性检查结果。（意识、瞳孔大小、自主呼吸情 况、身上伤口情况；身上带有的管路名称、通畅情况、引流情况；痰 液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查。 （4）入院后给予的处理措施：如心电监护，心率、节律，血压，氧 饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固 定。遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度。 (5)评估患者的皮肤情况，压疮评分。躁动患者记录采取约束的方法。
危重症患者 护理文书书写规范
重症医学科—申玉香
目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
危重患者护理记录—内容要求（二）
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动 的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的 描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡 眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录 瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度
重症病人特别护理记录(定稿)
二、病情记录
护理记录单的重点: 记录的重点是护理行为，包括； 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱
护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的 好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：
危重患者护理记录单
6.真实客观、排除主观 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料， 含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅 读病历上其他医护人员书写的间接资料。即： 病人目前发生的症状、异常的检查结果、与 病人目前病情或状况有明显意义的资料。
一、一般情况的观察
• 1．发育和营养 发育是以身高、胸围、体型。营养以 皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。
• 2．面容与表情 • 如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干
裂等急性病容； • 长期慢性病病人，由于久病体虚，消耗及营养差，
往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目 无神等慢性病容； • 休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重 病面容； • 破伤风病人呈苦笑面容； • 某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻 吟、辗转不安等痛苦病容。
处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理
标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时，随时记录 ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情
突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（二）记录的内容要求
• 5．昏迷 是高度意识障碍， 按其程度可分为； • （1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均
无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表 情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血 压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观 察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营 养，保持二便通畅。
护理文件书写规范
(1)对请假离院病人（自费）
①经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水注明“请假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
(2)对擅自离院病人：
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
护理文书是什么？
护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根 据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。 其内容主要包括 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理及物品清点单 手术安全核查记录 ICU护理记录单 入院护理评估表
(四)手术护理记录的书写规范
1、手术护理记录指巡回护士对手术患 者中护理情况所用器械、敷料的及时 记录。内容包括手术日期、手术时间、 患者姓名、住院号或病案号、手术名 称、术中护理情况，所用各种器械和 敷料数量的清点核对，巡回护士和器 械护士签全名。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后 签全名。
五、常见护理记录书写格式
新入： 年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写） T ℃ P 次/ 分 R 次/ 分 BP mmHg 患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收 入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、 舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。 既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无 不良反应，已完成入院宣教。 护士签名
急危重症患者护理文书书写规范
01
案例 一
入院记录点评： ➢ 遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊
以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与 起搏心律交替，建议记录心率的次数 。 ➢ 入院时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致？ ➢ 遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？
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我院要求：
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根 据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。 b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、 固定是否良好及引流液的性质、 量 等，并做好相关记录； c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d.根据医嘱记录出入量 e.病情发生变化时随时记录；
注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00记录）
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手术交接单
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术中护理记录单
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目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
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一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
护理文书书写规范
护理文书书写规范----精编版护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料,它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据，也是法律上的证据，因此,必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理,各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处．３、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取.５、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人,包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料,不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时,只允许携带病历摘要．６、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管。
7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名,盖章无效．３、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.４、书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨．不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
ICU护理记录单书写
在信息化、个性化和跨学科合 作的发展过程中，ICU护理记 录单书写面临着数据安全和隐 私保护、标准化和规范化建设 、医护人员素质和技能提升等 多方面的挑战。
THANK YOU
感谢聆听
神经系统预防措施
控制患者基础疾病、密切观察神经系统症状 、及时处理异常情况等。
并发症发生时的处理措施和效果评价
呼吸系统并发症处理
根据感染情况选用合适抗生素、加强呼吸道管理、调整机 械通气参数等，效果评价包括感染控制情况、呼吸功能改 善情况等。
循环系统并发症处理
针对心律失常类型选用合适抗心律失常药物、纠正电解质 紊乱、改善心功能等，效果评价包括心律失常控制情况、 心功能改善情况等。
血氧饱和度
通过指脉氧监测仪持续监测患者 的血氧饱和度，记录具体数值， 注意有无缺氧现象。
异常情况及处理措施
异常情况
在监测过程中发现任何生命体征异常，如高热、低血压、呼吸急促等，应立即记 录并报告医生。
处理措施
根据医嘱采取相应的处理措施，如给予退热药物、升压药物、吸氧等，同时密切 观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。在护理记录单中详细记录处理措施的 执行情况和患者的反应。
未来发展趋势和挑战
信息化发展
个性化需求
跨学科合作
面临的挑战
随着医疗信息化的不断推进， 电子护理记录单将逐步取代纸 质护理记录单，实现实时、动 态、全面的患者信息记录和管 理。
随着患者需求的多样化，ICU 护理记录单需要更加关注患者 的个性化需求和心理状态，提 供更加人性化的护理服务。
未来ICU护理记录单书写将更 加注重与其他学科的交流和合 作，实现跨学科的综合治疗和 护理。
发生情况等。
心理护理及健康教育实施情况
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题目护理记录单书写规范
一、皮肤评估：
皮肤情况应详细描述。
皮肤破损应表现在“小人”上。
大小以尺量为准。
性状应做描述。
入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。
散在出血点和多处擦伤、淤斑可不在“小人”上描绘，须在“备注栏”上记录部位。
伤口处理后有敷贴保护可不记录伤口大小和性状，但应有说明。
二、神经系统评估：
1.GCS评分
1. GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。
其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。
2. 瞳孔反应书写英文简写即可。
白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。
3.麻醉评分：
适用于所有当日手术或镇静病人。
手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。
镇静病人连续评估。
三、呼吸音的听诊：
1.呼吸音至少每4小时须有记录。
2.异常呼吸音记录须注明部位。
填“O”者，须在备注中说明呼吸音特点。
3.分泌物栏记录呼吸道分泌物的性状，参照表下的“分泌物”中各项缩写填写，并注明听诊肺的听诊部位如“前-A”或“后-P”。
4.呼吸治疗一栏内填写拍背、深呼吸等内容而非雾化医嘱。
四、体液出入量记录：
1.12小时工作制，白班统计出入量时间为18：00，夜班统计出入量时间为6：00。
7.1分数形式记录单位时间内入量。
分子为小时内入量，分母为累计入量。
2.微泵入量须记入单位时间内入量及总入量中。
3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。
4.恶露、渗液等需估算出量。
5.痰液不必记量。
痰液或口腔分泌物特别多者须有描述。
6.行血液进化病人需计算每小时出入量，病人超滤量记录在出量中。
抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。
五、约束：
1.约束病人初次约束需在备注栏记录约束原因、约束部位、约束工具。
2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。
3.去除约束需要有记录。
六、静脉通路：
上栏记录部位、下栏记录护理，至少每小时需要有护理的记录一次。
如果静脉通路有异常，或做过处理须在部位栏记录通路部位、在护理栏记录异常内容或处理内容。
七、胃管/营养管
胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。
八、敷料
所有有外科切口敷料至少每4小时记录一次。
九、病人家属宣教
出科、入科及常规探视时需要宣教记录
疾病知识和心理支持等宣教内容填写在备注栏。
十、其他
1.三腔二囊管一栏内须写食道囊／胃囊充气量，放气频率及时间。
2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在备注栏。