住院部份病历点评
住院病历点评范文30份
住院病历点评范文30份以下是住院病历点评的范文，共计30份。
每份范文都从多个角度全面评价了病历的内容和质量，希望对你有所帮助。
1. 这份住院病历内容详实，包括了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等方面。
病历书写规范，用词准确，逻辑清晰，对患者的病情描述详尽，有助于医生进行诊断和治疗。
2. 病历中对患者的病情变化进行了动态记录，包括体温、血压、心率等生命体征的监测，以及各项实验室检查的结果。
这种详细的记录有助于医生及时了解患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
3. 病历中的诊断部分准确明了，基于患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生给出了合理的诊断，并对诊断进行了解释。
这有助于患者和其家属对病情有更清晰的认识，并能够理解医生的治疗方案。
4. 病历中的治疗部分包括了药物治疗、手术治疗、康复护理等方面的内容。
医生详细记录了患者所接受的治疗措施，并对治疗效果进行了评估。
这有助于医生和护士了解患者的治疗进展，及时调整治疗方案。
5. 病历中的护理记录详细，包括了患者的饮食、排泄、睡眠、心理状态等方面的情况。
这种全面的护理记录有助于护士对患者的生活状况进行评估，及时发现问题并采取相应的护理措施。
6. 病历中的交班记录清晰明了，医生和护士在交班时详细记录了患者的病情和治疗进展，以及需要注意的事项。
这有助于医护人员之间的沟通和协作，确保患者得到连续的护理和治疗。
7. 病历中的医嘱书写规范，包括了药物的名称、用量、用法等信息。
医嘱的执行情况也得到了记录，有助于医生了解患者是否按时按量服药，并及时调整治疗方案。
8. 病历中的出院记录详尽，包括了患者的出院诊断、治疗过程、转归情况等内容。
这有助于患者出院后的继续治疗和康复，以及其他医生对患者病情的了解。
9. 病历中的费用记录准确，包括了各项医疗费用的明细和总额。
这有助于患者和其家属了解治疗费用的构成，做好费用预算和报销手续。
10. 病历中的随访记录完整，包括了患者出院后的随访情况和复诊情况。
中医院住院病历点评
病历相关文书书写时限
主治医师查房一般48小时内完成。 （副）主任医师（科主任）每周至少查房一次。 抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结 束时间及记录时间。 出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。
住院病历内容
1、首页 2、出院小结 3、住院病历 4、首次病程记录 5、病程记录 6、检查检验报告单 7、医嘱 8、体温单等
首程：中医辨病辨证依据：
患者以“胸痛”入院。当属中医“胸痹” 范畴；患者 年过半百，脏器已衰，脾气衰弱，脾失健运，聚生痰浊， 痰浊闭阻心脉，而见胸痹。舌体胖大且边有齿痕，苔白腻， 脉滑为痰浊闭阻之象。综观舌、脉、症本病当属胸痹 痰 浊闭阻之范畴。 病性属虚实夹杂证，以实为主，病位在心、脾，患者多 次发病，当预后差。
住院病历首页
1、一般项目不全（漏填）：（常见问题） 中医诊断、证型 、编码（是否中医病历？） 西医诊断病名规范、分清主次：ICD-10 （不要用简称）
冠心病---冠状动脉粥样硬化性心脏病
各级医师签名 费用记录
中医证候分类与代码
风邪侵袭证（ZBF013） 气虚血瘀证（ZYVXM0）
入院记录常见问题
住院记录常见问题
主诉： 主诉尽量精简，一般20字以内， 应用医学术语 发病时间注意与现病史的时间记录保持一致， 注意与第一诊断的关系，明确主诉是入院第一诊 断的主要依据。
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住院记录常见问题
现病史： ①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因 和诱因。 ②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发 生、发展及其变化。 ③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。 ④结合中医“十问”，记录目前情况。 （寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重改变等） 体质辨识： －1．阴虚体质养生－2．阳虚体质养生法－3．气虚体质养生法 －4．血虚体质养生法－5．阳盛体质养生法－6．血瘀体质养生 －7．痰湿体质养生法－8．气郁体质养生法
住院部30份病历点评
问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。
住院病历处方分析点评实例
处方点评实例 该处方存在的主要问题是：多种降压药联用
——神经内科篇
• 案例二
日期 药品名称
0.9%NS 0.9%NS 盐酸贝那普利片 吲哚帕胺片 拜阿司匹林 阿普唑仑片
处方一览
用量 用法
250ml 250ml 10mg 2.5mg 0.1g 0.8mg Qd ivdri Qd ivdri Qd po Qd po Qd po Qn po
药品名称
注射用血栓通冻干粉 小牛血清去蛋白注射液 硝苯地平控释片 帕罗西丁片 瑞舒伐他汀钙 胞磷胆碱钠胶囊
用量 用法
450mg 0.8g 30mg 20mg 10mg 0.2g Qd ivdri Qd ivdri Bid po Tid po Qn po Tid po
处方点评实例
——神经内科篇
• 案例二 机理讲述（1）：盐酸贝那普利片
处方点评实例
处方一览
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
药品名称
0.9%NS
0.9%NS
用量
250ml
250ml
药品名称
注射用小牛血去蛋白
疏血通注射液
用量
800mg
6ml
用法
Qd ivdri
Qd ivdri
2.28-3.3
2.22-3.4
0.9%NS
氟桂利嗪胶囊 胞磷胆碱胶囊 阿普唑仑片 劳拉西泮
250ml
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 患 者：男性 住院号： 281142 入院原因：因为反复咳嗽、气促加重， 伴胸闷、心悸入院，高血压病史、冠心病 史、脑梗塞病史
处方点评实例
——老年综合科篇
• 案例五 诊 断：慢性阻塞性肺疾病并肺部感染， 冠心病，心功能Ⅲ级，脑梗塞，慢性痛风 性关节炎，椎基底动脉供血不足。 相关检查：痰培养：产气肠杆菌；胸部 CT示：慢性支气管炎并感染、肺气肿，左 下肺少许支扩
2023年住院病历点评总结
2023年临床用药安全监测总结为加强我院合理用药的规范化，我科依据《临床用药须知》、《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《原则》）及国内外最新指南等相关规范资料，结合本院实际，随机抽取2023年全年各科病例2350份，着重对抗菌药物、1类切口病历抗菌药物、重点监控等药品使用合理性进行点评，同时对围手术期预防使用抗菌药物病历，使用抗肿瘤药物、PPI抑制剂、糖皮质激素类药物的病历进行专项点评。
现将结果报告如下：一．抗生素方面：1.1骨科的围手术期抗生素使用时机不合理16例和围手术期预防使用时间偏长14例问题比较突出，以及更换抗生素病历中未说明1例，左氧氟沙星bid 使用频次不合理2例、头孢曲松Q12h频次使用不合理1例。
1.2外二科更换抗生素未做说明4例。
左氧氟沙星q12h频次使用不合理2例。
1.3急诊二科2例抗生素使用时机不合理，术前未用术后用。
1.4内一科更换抗生素未在病历说明2例；左氧氟沙星的使用频次不合理4例；1.5内二科更换抗生素未在病历说明1例；1.6内三科更换抗生素未在病历说明1例；二．质子泵抑制剂方面：2.1外二科的质子泵抑制剂不合理用药方面比较突出。
5例患者饮食正常，质子泵抑制剂无使用指征（限有禁食医嘱或吞咽困难患者）。
1例口服雷贝拉唑同时使用注射用泮托拉唑。
1例预防性使用质子泵抑制剂剂量偏大。
1例患者半流质饮食，质子泵抑制剂使用时间偏长。
2.2急诊科及急诊二科的问题在于：急诊科1例雷贝拉唑钠肠溶片20mg bid使用频次不合理以及1例雷贝拉唑40mg qd使用频次不合理。
急诊二科1例雷贝拉唑口服后又注射使用泮托拉唑。
2.3内一科7例注射用泮托拉唑日剂量偏大；2.4内二科患者正常饮食，注射用泮托拉唑使用无指征2例。
泮托拉唑日剂量过大2例。
2.5内三科有4例无指征使用注射用泮托拉唑。
一例口服雷贝拉唑后又注射泮托拉唑，属重复用药。
注射用泮托拉唑的日剂量偏大4例。
三．化疗药物方面：外二科1例格拉司琼仅用于放射治疗、细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐。
住院病历医师评语简短
住院病历医师评语简短
1、患者病情稳定，治疗效果良好。
需要继续观察治疗，注意饮食起居及药物使用。
2、患者病情明显改善，但仍需加强治疗。
需继续进行积极治疗。
3、患者病情严重，处理及时，救治效果良好，但治疗过程中需注意护理细节，防止
并发症。
4、通过全面治疗，患者病情好转，已转入普通病房。
需继续密切观察病情，继续治疗。
5、患者入院时病情严重，经过精心治疗及管理，病情稳定，可以考虑出院，继续进
行后续的康复治疗及护理。
6、患者的身体状况较差，病情需要进一步观察和治疗。
需谨慎选择药物，同时采取
有效的诊断和治疗措施。
7、患者病情危重，处理及时，治疗效果有限。
需加强护理和监护，尽可能缓解病情，提高患者的生命质量。
8、患者病情不稳定，需要继续进行护理和治疗。
需密切观察病情变化，及时调整治
疗方案。
9、患者已完成治疗，病情稳定，可以考虑出院。
需嘱咐患者注意日常饮食及起居，
定期回医院复查。
10、患者病情较为复杂，需经过多次治疗才能逐渐恢复健康。
需进行多方面的检查及
治疗，必要时请其他专科医师进行会诊。
病历点评检验报告
病历点评检验报告1. 患者基本信息患者姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXXXX 检验日期：XXXX年XX月XX日2. 临床信息患者此次住院是因XXXXX的症状就诊。
根据患者的初步检查，她出现了XXXXX的症状，包括XXXXX。
医生根据症状判断需要做一系列的检验以了解患者的具体情况。
3. 检验项目3.1 血液检验•血红蛋白：XX g/L•白细胞计数：XX × 10^9/L•血小板计数：XX × 10^9/L•红细胞计数：XX × 10^12/L•糖化血红蛋白：XX%•血尿素氮：XX mmol/L•肌酐：XX μmol/L•血糖：XX mmol/L3.2 尿液检验•尿蛋白：阴性•尿红细胞：正常•尿白细胞：正常•尿比重：正常•尿酮体：阴性•尿潜血：阴性3.3 影像学检查经过CT扫描显示，患者的XXXXX区域出现了一些异常，可能是由于XXXXX 引起的。
4. 检验结果分析根据患者的检验结果，可以得出以下结论：1.血红蛋白和红细胞计数正常，表明患者血液中没有明显异常。
2.白细胞计数和血小板计数也处于正常范围内，没有显示出明显的感染或凝血问题。
3.糖化血红蛋白和血糖的结果也正常，患者没有糖尿病的迹象。
4.尿液检验结果显示，患者的肾功能正常，没有蛋白尿和血尿的现象。
5.影像学检查发现XXXXX区域异常，需要进一步的分析和诊断。
5. 诊断建议根据以上分析，建议患者进一步接受以下检查和诊断：1.进一步观察XXXXX区域异常的发展情况，了解是否需要进一步治疗。
2.建议患者进行心电图检查，以排除心脏问题对其症状的影响。
3.如果症状持续恶化或出现其他不适，建议患者进行进一步的内科检查，以排除其他疾病的可能性。
6. 结论根据患者的病历点评检验报告，尚未能确定患者的具体诊断和病因。
需要进一步的检查和观察，以确定患者的病情和制定适当的治疗计划。
医生将继续与患者合作，提供最佳的医疗护理和建议。
最新住院病历点评
男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口
否口
2用药情况药来自名称用法用SE
起止时间
累计使用用药
种。
种，其中抗菌药物种，国家基本药物
楚或不规范的
药品用法、用量使用
"遵医嘱"、"自用"等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌
药物变更原因进行说明
的
重复给药的
药品剂型或给药途径不
适宜的
有配伍禁忌或者不良
相互作用的
4
病历
点评
结果
临床用药：合理口不规范□不适宜口超常处方口
病历书写：甲级口乙级口丙级口
具体
问题
点评
结果
改进 措施 和建 议
华艺国际
俱乐部
商业策划书倔
华艺
二
是口用药情况药品名称用法起时间累计使用用药种其中抗菌药物种国家基本药物病历点评不规范情况病历书写不及时用法用量不适宜的病历书写不规范适应症不适宜的诊断不准确联合用药不适宜的医师越权使用抗菌药遴选药品不适宜的药品名称剂量鳩数量单位等书写不清如有佞权请职爲驟由未首选国家机泵药物的点评人
1
基本
情况
患者年龄：
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问题及建议：
1、抽查病历各科抗菌药物使用率：内科抗菌药物使用率65%，大于国家规定的60%，不符合要求。
外科抗菌药物使用率80%，大于国家规定的60%，不符合要求。
分析原因：1）本月抗菌药物使用率内、外科均不符合要求。
随着天气进一步寒冷，社区医院上、下呼吸道疾病大幅增加。
可能为内科本月抗菌药物使用上升明显的原因之一。
2）I、II类切口预防性用药不符合《2015版抗菌药物临床应用指导原则》。
需持续性改进。
2、抗菌药物联合应用：内科使用抗菌药物，联合应用30.77% ；外科使用抗菌药物，联合应用25% ，外科住院部同比上月增加。
3、病原学检查送检：内科送检3份，送检率23.1%；外科送检率2份，送检率25%。
（国家规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本不低于50%）。
4、围手术期预防性用药抽查4例，切口II 、III类，抗生素选用适宜；但用药时机和用药疗程均不适宜。