运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析液体外渗PDCA循环分析液体外渗目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化液体外渗率降为1% 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。
2）输液后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏日期：年月日。
液体外渗鱼骨图
液体外渗原由剖析
在临床输液过程中，常常会出现好多并发症，如液体外渗、静脉炎、堵管等。
在诸多并发症中，液体外渗和静脉炎十分常有，一般以为液体外渗是因为操作者穿刺时不慎刺破血管壁或针头斜面未完好进入血管内而惹起；静脉炎是因为输入高浓度、强刺激性药物惹起穿刺局部炎性反响或留置针使用不妥惹起血管非穿刺性损害、血管壁内皮完好性被损坏惹起，严重时致使液体在血管壁单薄处向深部组织外渗，可惹起局部肿胀、痛苦，甚至坏死等不良结果。
认知要素
护士评估病人
血管知识缺少
护士思想不
重视
巡视不实时
宣教不到位
选择部位不妥
病人要素
浮躁不安血管因
素
知识缺少，
重视不够
病程长
使用刺激性药
针头型号过大针头固定不妥
护理人力不足
护士要素其余要素
整顿举措：
1、护士长组织科室低年资护士增强静脉输液技术练习，妥当固定输液部位。
2、护士长率领病区护士学习并查核液体外渗危险的评估、液体外渗防备举措等。
3、做好宣教工作
1）输液的必需性
2）输液后的注意事项
3）增添宣教频率。
4、推行弹性排班，合理分派各班次护理人力，增添护士巡视次数。
5、当给老年人打针时选择适合的血管，长久打针的患者应注意保护血管，并选择适合的针头。
液体外渗RCA根本原因剖析内科
一、药物外渗原因1.药物因素与药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用有关。
长期输入高渗性溶液、碱性药液、对血管有刺激性的药液可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿。
2.物理因素与环境温度、输液量、液体温度、溶液中不溶的微粒、速度、时间、压力及输液器针头的选择有关。
3.机械因素（1）静脉穿刺时没有选择较粗、直、易固定的血管；（2）静脉穿刺技术差，见回血后没有沿血管方向再进针，患者轻微活动，针头脱出血管（3）缺乏责任心，没有及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落没有及时发现；（4）病人体位不当；输液速度过快、时间过长、拔针后按压针眼不正确。
4.患者因素幼儿由于哭闹、不配合、血管细不够显露，给静脉穿刺增加了难度，输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗；老年人由于生理、心理行为功能减退容易出现失控，易导致针头移位，另一方面，由于皮肤松弛、静脉血管脆性增加、患者神志不清、躁动时易发生外渗。
5.血管因素与输液部位血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加有关。
6.疾病因素癌症患者是外渗的危险因素，为病人反复接受化疗静脉脆弱，难以穿刺；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；静脉压增高的患者，如右心衰，全身静脉淤血，血管回流受阻，容易发生外渗。
二、药物外渗防护1.正确选择穿刺静脉。
高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。
2.减少对血管壁的损伤。
严格执行操作规范，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。
对躁动不安者应用静脉留置针，由于留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。
3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。
注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事
件
避免误解或不合理反应；告知病人及家属输液后的注意事项，如观察注射部位是否有红肿、疼痛等异常情况。
同时，要加强对老年患者的关注和照顾，耐心细致地解释和引导，让他们理解和配合护理工作。
3.提高护士的专业素质和技能水平：加强护士的输液知识
和技能培训，提高其对输液渗漏的识别能力和处理能力。
同时，要加强管理和监督，确保护士按照规范操作，不使用刺激性药物，避免药物外渗，同时要加强交接班制度的执行，确保信息的传递和沟通。
4.加强管理层对护理工作的重视和支持：提高管理层对护
理工作的关注和重视，加强对护理工作的监督和管理，建立健全的管理制度和流程，确保护理工作的质量和安全。
总之，针对此次事件，我们要深刻反思，总结经验，加强管理和培训，提高护理工作的质量和安全水平，为病人提供更加优质的护理服务。
应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施
应用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的原因及防范措施目的：探讨新生儿静脉输液不良事件的原因，从不同层面进行分析，并提出防范措施。
方法：通过收集新生儿各种输液不良事件发生的原因，运用鱼骨图进行分析归纳。
结果：得出输液不良事件的原因有管理因素、认知因素、行为因素及其他因素等几方面。
结论：应用鱼骨图对新生儿输液不良事件的原因进行分析，条理、直观，可以协助管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐步解决问题，采取预防措施，降低发生率，值得临床推广。
标签：鱼骨图；新生儿输液；不良事件；原因分析鱼骨图是由日本管理大师石川馨发明的一种发现问题根本原因的方法[1]。
静脉输液是临床治疗的主要环节之一，稍有差错就可能引起严重的后果，新生儿科不良事件大多与静脉输液有关，笔者运用鱼骨图分析新生儿静脉输液不良事件的发生原因，加强前馈控制，做好防范措施，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组2012年9月-2013年9月收治新生儿368例，男197例，女171例。
年龄0.7 h～28 d，平均5.9 d。
其中早产儿62例，新生儿高胆红素血症108例，新生儿颅内出血39例，缺氧缺血性脑病40例，新生儿腹泻病38例，新生儿呼吸道疾病43例，其他38例，输液次数3856人次。
发生输液不良事件32例，其中打错针、加错药3例，漏给药2例，给药剂量不准确3例，输液速度不准确5例，液体渗漏15例，输液不良反应未及时发现2例，备皮割伤头皮1例，针头脱落刺伤患儿1例。
新生儿室固定床位6张，但由于加床，平均每天床位使用率9张，护士8人，其中主管护师1人，护师2人，护士5人。
排班：大小夜班各1人，白班2～3人。
1.2 方法召集全科护理人员共同讨论2012年9月-2013年9月静脉输液所发生的各类不良事件的原因，运用鱼骨图分析细节因素，从最直接的小刺入手归纳总结，然后制定相应的预防措施并实施改进。
新生儿静脉输液不良事件原因分析鱼骨图如图1。
输液外渗鱼骨图分析..
输液贴固定不牢特殊患者疏于管理
6.人员配比不足
护士人力不足制度不完善
8.输液部位选择不当护士少
7.巡视不及时
患者血管不好
3.患者未呼叫护士帮忙
不想麻烦护士
为何会发生输液外渗
年龄较大对五保老人不重视
天气冷1.无陪护业务能力差
后循环缺血遵医行为差新护士
血管收缩文盲84岁
年龄大五保护士
疾病因素患者
4.穿刺技术差
10.皮肤松弛身患疾病评估血管专业能力差
9.输液时间长对输液外
血管弹性差渗不重视
2.安全防护意识差
新护士培训不到位
早上10点
护士评估不到位护士的操作能力培训不足
液体外渗不良事件分析
精选范本,供参考！液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
准化
2常化
3繁化
4低
液
体
外
渗
病人因素
病程长
其它因素认知因素
知识缺乏，重视不够
行为因素留置针材质差巡视不及时
选择部位不当护士思想不重视
宣教不到位烦躁不安
使用刺激性药物
护士年资低，技术不熟练
针头固定不当护理人力不足血管弹性差
护士评估病人血管知识缺乏
精选范本,供参考！
科室：
日期：年月日
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应用鱼骨图分析护理不良事件的发生原因_曾建青
［８］ 刘明，殷磊，马敏燕，等．注 册 护 士 核 心 能 力 测 评 量 表 结 构 效 度 验 证 性 因 子 分 析 ［Ｊ］．中 华 护 理 杂 志 ，２００８，４３（３）：２０４－２０６．
２．３ 分 类 情 况 不 良 事 件 发 生 率 由 高 到 低 依 次 为 给 药 错 误 、
病例书写及 电 脑 输 入 错 误、未 能 正 确 执 行 医 嘱、其 他、管 道 脱
作者简 介 曾 建 青，护 士，硕 士 研 究 生 在 读，单 位：３０００７３，天 津 中 医 药 大学；王玉玲（通讯 作 者 ）单 位：３０００７３，天 津 市 南 开 医 院；郭 立 双 单 位： ３０００７３，天 津 中 医 药 大 学 。
０８：００～１０：００（５２ 起 ）、１６：００～１８：００（３０ 起 ）、１４：００～１６：００（２９
起）、１０：００～１２：００（２０ 起 ）、１２：００～１４：００（１７ 起 ）、夜 班 （１６
起 ）。９：００～１０：００ 比 ８：００～０９：００ 发 生 率 高 。
２．５ 发 生 原 因 分 析 （见 表 ２、图 １） 表 ２ 事 件 发 生 原 因 分 析 （ｎ＝１６４）
每年仍有发生。护理不良事件按 事 件 的 严 重 程 度 分 ４ 个 等 级， 级甲等医院 各 科 室 上 报 至 护 理 部 的 不 良 事 件 上 报 表 中 的 １７０
分别为警告事件（非 预 期 的 死 亡，或 是 非 疾 病 自 然 进 展 过 程 中
起未造成后果的护理不良事件和隐患事件。
2013年_液体外渗RCA根本原因分析(内科)
一、药物外渗原因1.药物因素与药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用有关。
长期输入高渗性溶液、碱性药液、对血管有刺激性的药液可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿。
2.物理因素与环境温度、输液量、液体温度、溶液中不溶的微粒、速度、时间、压力及输液器针头的选择有关。
3.机械因素（1）静脉穿刺时没有选择较粗、直、易固定的血管；（2）静脉穿刺技术差，见回血后没有沿血管方向再进针，患者轻微活动，针头脱出血管（3）缺乏责任心，没有及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落没有及时发现；（4）病人体位不当；输液速度过快、时间过长、拔针后按压针眼不正确。
4.患者因素幼儿由于哭闹、不配合、血管细不够显露，给静脉穿刺增加了难度，输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗；老年人由于生理、心理行为功能减退容易出现失控，易导致针头移位，另一方面，由于皮肤松弛、静脉血管脆性增加、患者神志不清、躁动时易发生外渗。
5.血管因素与输液部位血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加有关。
6.疾病因素癌症患者是外渗的危险因素，为病人反复接受化疗静脉脆弱，难以穿刺；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；静脉压增高的患者，如右心衰，全身静脉淤血，血管回流受阻，容易发生外渗。
二、药物外渗防护1.正确选择穿刺静脉。
高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。
2.减少对血管壁的损伤。
严格执行操作规范，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。
对躁动不安者应用静脉留置针，由于留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。
3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。
注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。
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内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录
时间：2015年X月X日星期X 14:00
地点：内一科护士站
主持人:护士长
参加人员：全科护理人员
第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。
第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约 5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。
第三.液体外渗鱼骨图原因分析
第四：.整改措施：
1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）耐心听取患者的主诉，严密观察，
及时处理输液故障。
特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2.有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：
交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3.严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随
身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。
4.管理层有效落实检查督促并追踪，并把每一件事执行落实到具体的人，加强对低年
资护士专业知识及技能培训，并严格考核，对知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。
分两次组织学习静脉输液渗漏的观察及处理及组织学习内一科常用药物的性能、特点及使用的注意事项注意输入药物的浓度及速度。
5.有效落实出院指导，管理层要随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度，对未
认真落实出院指导的护士要与绩效考核挂钩。
6.提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。
该病员因血
管条件差，担心反复穿刺增加痛苦而不愿意配合重新穿刺，当护士发现了渗漏并坚决告知病人及家属需要重新穿刺时病人也并不配合。
这就需要提高护士自身的穿刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。
7.建立内一科静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核
学习效果。
8.对该起护理不良事件及时补报护理部，并把相关责任人的处理与当月绩效考核挂钩，
管理层需认真反思总结，提出切实有效的整改措施并督促执行到位，避免类似事件发生。
9. 对该起不良事件的分析及处理措施让科室每一名护士知晓，并从中总结经验教训，
提高输液质量及服务意识。
护士A：加强静脉渗漏知识学习，特别是低年资护士的学习。
护士B：交接班时仔细一点，及时发现，及时拔除。
护士C：护士在发现渗漏范围小的处理及渗漏范围大的处理需要学习。
护士D：该事件加强沟通技巧，老年人比较固执，不配合的该签字的作好签字。
护士E：加强宣教，注意沟通，及时发现及时解决及时上报。
护士F：遇到很少，但钾及脂肪乳发现不及时之后的问题要加强知识方面的学习，实际演练。