术后恶心呕吐防治专家共识.ppt
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术后恶心呕吐专家共识课件
发生机制
神经反射机制
手术过程中使用麻醉药物等，可 刺激延髓和大脑皮质中的呕吐中
枢，导致恶心呕吐的发生。
激素水平变化
手术及麻醉可导致体内激素水平变 化，如肾上腺素、皮质醇等，进而 影响胃肠道蠕动和消化功能，引发 恶心呕吐。
药物因素
术中及术后使用的抗生素、镇痛药 等，可刺激胃肠道黏膜，导致恶心 呕吐的发生。
神经递质
术后恶心呕吐与多种神经递质有关，如5-羟色胺（5-HT）、 多巴胺、去甲肾上腺素等。这些神经递质在术后恶心呕吐的 发病中发挥重要作用，如5-HT通过作用于5-HT3受体促进恶 心呕吐的发生。
心理因素与社会文化因素
心理因素
术后恶心呕吐与心理因素有一定关联。焦虑、紧张、恐惧等心理因素可能导致 术后恶心呕吐的发生。心理干预和药物治疗对于减轻术后恶心呕吐具有重要意 义。
密切观察病人的术后恶心呕吐 症状，如症状严重应及时报告
医生处理。
心理支持与干 预
术前宣教 术后安慰 行为疗法 心理疏导
术前向病人及家属详细介绍手术及麻醉相关知识，减轻病人及 家属的焦虑情绪。
术后及时安慰病人，给予心理支持，告诉病人及家属术后恶心 呕吐是常见症状，一般会逐渐缓解。
指导病人进行放松训练，如深呼吸、肌肉松弛等，有助于缓解 术后恶心呕吐症状。
术后恶心呕吐的护理与心理支持
护理措施
保持病室环境舒适
保持病房整洁、安静，空气清 新，有助于缓解病人术后恶心
呕吐的症状。
饮食护理
术后6小时可适量饮水，24小时 后可进食清淡、易消化的食物， 避免油腻、辛辣、刺激性食物。
预防误吸
病人术后应取平卧位，头偏向 一侧，及时清理口腔分泌物， 预防误吸。
观察病情
手术后恶心呕吐ppt课件
麻醉药剂量越大,ponv发生率越高 手术麻醉时间越长，更易发生ponv
麻醉时间30－90min,ponv发生率17％ 麻醉持续150－200min，ponv发生率46％
寒假来临，不少的高中毕业生和大学 在校生 都选择 去打工 。准备 过一个 充实而 有意义 的寒假 。但是 ，目前 社会上 寒假招 工的陷 阱很多
寒假来临，不少的高中毕业生和大学 在校生 都选择 去打工 。准备 过一个 充实而 有意义 的寒假 。但是 ，目前 社会上 寒假招 工的陷 阱很多
恶心呕吐是机体对外来毒性物质 侵入的一种保护性机制
各种刺激 触发 延髓呕吐中枢 引起 呕吐反射
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治疗 1mg iv 足矣
寒假来临，不少的高中毕业生和大学 在校生 都选择 去打工 。准备 过一个 充实而 有意义 的寒假 。但是 ，目前 社会上 寒假招 工的陷 阱很多
多拉司琼的应用
目前最新且价格低廉的5-HT3受体拮抗药 在理论上，单次给药的效果优于其它药物，但目前尚无足 够得的证据
麻醉药的残留作用 疼痛 术后镇痛 移动 恢复期胃肠功能紊乱 缺氧和低血压
寒假来临，不少的高中毕业生和大学 在校生 都选择 去打工 。准备 过一个 充实而 有意义 的寒假 。但是 ，目前 社会上 寒假招 工的陷 阱很多
PONV的防治
药物防治
一种理想的预防PONV药物应 效果确切 不良反应少 价格低廉
由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止 死亡
死因可能与QT间期延长有关
共9例： 7例 2.5mg
4例死亡，3例心跳停止后复苏
2例 1mg
麻醉时间30－90min,ponv发生率17％ 麻醉持续150－200min，ponv发生率46％
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恶心呕吐是机体对外来毒性物质 侵入的一种保护性机制
各种刺激 触发 延髓呕吐中枢 引起 呕吐反射
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多拉司琼的应用
目前最新且价格低廉的5-HT3受体拮抗药 在理论上，单次给药的效果优于其它药物，但目前尚无足 够得的证据
麻醉药的残留作用 疼痛 术后镇痛 移动 恢复期胃肠功能紊乱 缺氧和低血压
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PONV的防治
药物防治
一种理想的预防PONV药物应 效果确切 不良反应少 价格低廉
由于有心律不齐的危险，导致病人心跳停止 死亡
死因可能与QT间期延长有关
共9例： 7例 2.5mg
4例死亡，3例心跳停止后复苏
2例 1mg
手术后恶心呕吐的相关问题PPT课件
无以上 4种情况发生率为 10 ％，每具备以上1种情况者 发生率增加20％，如具备以 上2、3、4种情况者,PONV 发生率分别为 50％ 、70％、
90％。
PONV是围麻醉期的重要问题
PONV可以导致患者程度不等的 不适 ， 严重者可导致伤口裂开， 切口疝形成，误吸性肺炎，水电 解质和酸碱平很紊乱，使口服药 物、食物和体液不能进行，影响 患者恢复。
5-HT3受体位于迷走神经传 人纤维终止处的脑干化学 感受带中央。PONV的传出 神经途径包括迷走神经、 交感神经、膈神经、三叉 神经、舌咽神经、舌下神 经也参与其中(表 1)。
表1 抗呕吐药受体亲合力
药物分类 多巴胺(D2)受体 吩噻嗪类 ++++
丁酰苯类 ++++
抗组胺药 + ～ ++
抗胆碱类
表3 常用于成人PONV的5-HT3受体拮抗药
途径 静脉注射
口服
项目
恩丹西酮
剂量（mg）
4～8
血浆峰时间（min）Fra bibliotek10持续时间（h）
8～12
剂量（mg）
16
血浆峰时间（min） 90
峰作用时间（h）
1～2
持续时间（h）
24
阿扎司琼 10 10 24 － － － －
托烷司琼 格拉司琼
5
1～3
36
+
24
+
苯甲酰胺类 +++
5-HT3受体拮抗药 -
三环抗抑郁药 +++
M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体 + ～ ++ ++ ～ +++ - ～ +
术后恶心呕吐防治专家共识课件
机制等方面。这些研究为深入了解术后恶心呕吐的发病机制和开发新的
治疗方法提供了重要的理论依据。
07
CATALOGUE
结论与展望
结论回顾
PONV的发生率因个体差异、手术 类型和麻醉方式等因素而异。
预防和治疗PONV的方法包括非 药物治疗和药物治疗，其中药物 治疗是主要手段。
术后恶心呕吐（PONV）是一个 常见的问题，影响患者的恢复和 舒适度。
中成药
可以使用一些具有清热解毒、活 血化瘀等作用的中成药进行治疗 。
04
CATALOGUE
术后恶心呕吐的护理与心理支 持
护理措施
遵医嘱用药
根据医生的建议使用止吐药物或其他治疗 措施，缓解术后恶心呕吐症状。
保持呼吸道通畅
术后恶心呕吐的患者应保持呼吸道通畅， 避免呕吐物阻塞呼吸道，导致窒息和吸入 性肺炎。
吐药进行治疗。
03
CATALOGUE
术后恶心呕吐治疗
非药物治疗
预防性治疗
对于有高危因素的患者，可以采取预防性治疗，如术前避免进食 固体食物，尽量不使用阿片类镇痛药等。
认知行为疗法
通过改变患者对手术和麻醉的认知，减轻焦虑和恐惧，从而降低术 后恶心呕吐的发生率。
呼吸锻炼
通过深呼吸、腹式呼吸等呼吸锻炼，可以缓解患者的紧张情绪，减 少恶心呕吐的发生。
PONV的发生机制尚不完全清楚 ，但与多种因素有关，包括药物 使用、手术操作、患者自身条件 等。
未来研究应关注PONV的预防和 治疗，提高患者的术后生活质量 。
未来展望
进一步研究和开发新的药物和治疗方 法，提高PONV的预防和治疗效果。
加强临床实践和研究，积累更多的数 据和经验，提高医生和患者对PONV 的认识和重视程度。
手术后恶心呕吐的机制与防治ppt课件
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非去极化肌松药
本身不会造成PONV的发生 用新斯的明逆转后可能会导致PONV
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静脉诱导药物
依托咪酯 硫喷妥钠 氯胺酮
容易引起PONV
异丙酚
降低PONV发生率
Martin
异丙酚诱导+维持(18%) 发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%）
Borgeat
异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONV（与对照组
相比为81%:35%）,治疗后30分钟内有较高的复发率（28%）
寒假来临，不少的高中毕业生和大学 在校生 都选择 去打工 。准备 过一个 充实而 有意义 的寒假 。但是 ，目前 社会上 寒假招 工的陷 阱很多
有助于实现目标
●大样本设计 ●定义各种相关因素 ●危险因素量化分析 ●多种止吐药治疗
寒假来临，不少的高中毕业生和大学 在校生 都选择 去打工 。准备 过一个 充实而 有意义 的寒假 。但是 ，目前 社会上 寒假招 工的陷 阱很多
Palazzo and Evans，整形手术后24hPONV危险因素的前瞻性调查
Coburn
发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性
寒假来临，不少的高中毕业生和大学 在校生 都选择 去打工 。准备 过一个 充实而 有意义 的寒假 。但是 ，目前 社会上 寒假招 工的陷 阱很多
强相关因素
用药和过去史
使用阿片类药物或者有PONV病史可能比性别更为重要
防治术后恶心呕吐专家意见课件
增加医疗费用
术后恶心呕吐可能导致患 者住院时间延长，增加医 疗费用和资源消耗。
引发其他并发症
术后恶心呕吐可能导致脱 水、电解质紊乱、食管撕 裂等并发症，影响患者的 健康和康复。
02
术后恶心呕吐的原因和预防措施， 减轻患者的焦虑和紧张情 绪，降低呕吐的发生率。
。
饮食调整
术前避免饱腹，术后适量进食清淡 易消化的食物，有助于减少恶心呕 吐的发生。
运动与按摩
适当的运动和按摩有助于促进胃肠 蠕动，缓解恶心呕吐症状。
治疗流程和方案
预防为主
01
对于有高危因素的患者，应提前采取预防措施，如使用5-HT3
受体拮抗剂等。
个体化治疗
02
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，包括药物选择、
药物治疗
5-HT3受体拮抗剂
作为一线药物，用于预防术后恶心呕吐，尤其适用于有高危因素 的患者。
糖皮质激素
具有强大的抗炎和抗过敏作用，可有效降低术后恶心呕吐发生率。
其他药物
如胃复安、苯海拉明等，可用于治疗术后恶心呕吐，但需注意其副 作用。
非药物治疗
心理干预
通过心理疏导、放松训练等方式 减轻患者焦虑、抑郁等不良情绪 ，从而降低术后恶心呕吐发生率
剂量和给药方式等。
及时治疗
03
一旦出现术后恶心呕吐症状，应及时采取措施进行治疗，避免
症状加重。
04
术后恶心呕吐的护理与康复
护理要点
术后恶心呕吐的预防
在手术过程中，采取适当的麻醉和药物管理措施，以降低术后恶 心呕吐的发生率。
术后恶心呕吐的观察
密切观察患者的症状和体征，及时发现并处理术后恶心呕吐。
术后恶心呕吐的护理
术后恶心呕吐防治专家共识PPT课件
• PACU内可考虑丙泊酚20mg iv
对未预防用药或用药无效的PONV患 者提供止吐治疗
• 如已预防用药，则治疗时应换其他类型药 物
• 如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV， 则在用药6 小时内不应重复使用这三种药 物，而应换用其他止吐药，如果PONV 在术 后6 小时以后发生，可考虑重复给予5-HT3 受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前。，非吸烟，有PONV史或晕动病 史。成人50岁以下发病率高，小孩3岁以下发 病率低，术前焦虑或胃瘫发生率高
• 麻醉因素：吸入性麻药，阿片类药，硫喷妥钠， 依托咪酯，氯胺酮，曲马多增加发生率。容量 充足可减少发生率，区域阻滞麻醉较全麻低， 丙泊酚TIVA发生率低
• 手术因素：长时间手术（3h以上），腹腔镜， 胃肠道，胆囊，神经外科，妇产科手术，斜视 手术发生率高
• 一般在手术前给药，昂丹司琼4mg iv ， 多拉司琼12.5mg iv ，格拉司琼0.35-3mg iv ，托烷司琼2mg iv。帕洛诺司琼诱导前 0.075mg iv。
NK-1受体拮抗剂
• 阿瑞匹坦
• 术前1-3h口服40mg 能有效预防术后48h内 PONV的发生
麻醉药
• 丙泊酚20mg有止吐作用，时间短暂。（在 监护条件下，PACU，呕吐是补救治疗）
• 苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注
丁酰苯类
• 小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg手术结束前使 用）能有效预防PONV，与4mg的昂丹司琼效果 相似
• 可能导致QT间期延长和尖端扭转室速（避免大 剂量使用或与其他可延长QT间期的药物合用）
• 其他副作用：镇静，锥体外系症状（多发生在 较年长的儿童）
术后恶心呕吐防治专家共识 （2014）
PONV的发生率及不良影响
对未预防用药或用药无效的PONV患 者提供止吐治疗
• 如已预防用药，则治疗时应换其他类型药 物
• 如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV， 则在用药6 小时内不应重复使用这三种药 物，而应换用其他止吐药，如果PONV 在术 后6 小时以后发生，可考虑重复给予5-HT3 受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前。，非吸烟，有PONV史或晕动病 史。成人50岁以下发病率高，小孩3岁以下发 病率低，术前焦虑或胃瘫发生率高
• 麻醉因素：吸入性麻药，阿片类药，硫喷妥钠， 依托咪酯，氯胺酮，曲马多增加发生率。容量 充足可减少发生率，区域阻滞麻醉较全麻低， 丙泊酚TIVA发生率低
• 手术因素：长时间手术（3h以上），腹腔镜， 胃肠道，胆囊，神经外科，妇产科手术，斜视 手术发生率高
• 一般在手术前给药，昂丹司琼4mg iv ， 多拉司琼12.5mg iv ，格拉司琼0.35-3mg iv ，托烷司琼2mg iv。帕洛诺司琼诱导前 0.075mg iv。
NK-1受体拮抗剂
• 阿瑞匹坦
• 术前1-3h口服40mg 能有效预防术后48h内 PONV的发生
麻醉药
• 丙泊酚20mg有止吐作用，时间短暂。（在 监护条件下，PACU，呕吐是补救治疗）
• 苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注
丁酰苯类
• 小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg手术结束前使 用）能有效预防PONV，与4mg的昂丹司琼效果 相似
• 可能导致QT间期延长和尖端扭转室速（避免大 剂量使用或与其他可延长QT间期的药物合用）
• 其他副作用：镇静，锥体外系症状（多发生在 较年长的儿童）
术后恶心呕吐防治专家共识 （2014）
PONV的发生率及不良影响
术后恶心呕吐防治专家共识ppt课件
可
阻
断
多
种
中
枢
神
术后恶心呕吐防治专家共识
NV1 .一 原般 原 则则
2 . 选 择 抗 呕 吐 药 物
术后恶心呕吐防治专家共识
般 原 • 风 险 分 则层 ：
中 危 以 上 患 者 预 防 用 药
•去 除
术后恶心呕吐防治专家共识
药 物 • 不 同 类
及型 抗 给P
药ON
时V 间药 合
用
，
作用Βιβλιοθήκη 相家 共 识 （ 2 0 1 4 ）
术后恶心呕吐防治专家共识
生 • 发 程 率生 度
及率 在 不 等
不2的 良0-不 适
影 响 • 30%水 、 电
• 高 解
危 质
患 紊
者 乱
• 发 生 率 伤 口 裂
术后恶心呕吐防治专家共识
的 • 患 危者
险因 素
因： 素女 性
，
非
吸
烟
，
有
P
O
N
V
史
术后恶心呕吐防治专家共识
的 • 神 发经
生反 射
机中 制枢 ：
接
受
皮
层
（
视
觉
、
嗅
觉
、
术后恶心呕吐防治专家共识
分 类 ①皮
（层 作 用 部 位： 苯 二 氮 卓 ）类
；
② 化 学 触 发 带 ：
术后恶心呕吐防治专家共识
碱 作 药用
机 制 是 抑 制 胆 碱 能 受 体 ，
术后恶心呕吐防治专家共识
胺 药 • 组 胺 受
体
可
分
为
H
1
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• 也有研究表明低剂量格拉司琼（0.1mg）复合地塞米松（8mg）和昂丹司琼 （4mg）复合地塞米松（8mg）预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔 管后2小时内94％～97％和24小时内83％～87％的优良效果
• 托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰 期长，有口服制剂
抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安
5-HT3受体拮抗药 头痛，眩晕，不安
防治PONV原则
• 1、一般原则 • 应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预
防。 • 去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者
术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手 术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺 激和返流。
抗呕吐药与相关受体亲合力
药物分类
多巴胺（D2） M-胆碱能
受体
受体
组胺 受体
5-HT3 受体
吩噻嗪类 丁酰苯类 抗组胺药 抗胆碱药 苯甲酰胺类
＋＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋～＋＋ ＋ ＋＋＋
＋～＋＋ — ＋＋ ＋＋＋＋ —
＋＋～＋＋＋ — ～＋
＋
— ～＋
＋＋＋＋ —
＋
—
＋
＋＋
5-HT3受体拮抗药 —
—
—
＋＋＋＋
• 一组大样本研究表明，只有在高达50mg时与地塞米松 8mg联合用药, 对PONV的预防效果才优于单用地塞米松 8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统 的并发症
6、5-HT3受体拮抗药
• 5-HT受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细 胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术 后导致的呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关。建议 用于PONV的预防。建议用于PONV的预防，特别是高危 患者的预防
• 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经
抗呕吐药的分类
• 治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物 应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：
• ①作用在皮层：苯二氮卓类 • ②作用在化学触发带：
• 吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3 受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司、和多拉司琼、帕洛诺司琼）
4.糖皮质激素
• 抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确 • 由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在
手术开始时给药，主要需注意可能增高糖 尿病患者的血糖
5.苯甲酰胺类
• 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血 清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化 学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相 关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10～20mg并未被证明 有预防PONV作用
PONV评分
• 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为 标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示 为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度 PONV，7cm以上为重度PONV
PONV的发生机制
• 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核 上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢
7、NK-1受体拮抗药
• 阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和 性，对NK-2和NK-3受体亲和性低，对多巴 胺受体和5-HT受体亲和性也很低，通过与 NK-1受体结合来阻止P物质的作用而发挥止 吐作用。术前1-3h口服40mg阿瑞匹坦能有 效预防术后48h内PONV的发生。
8.联合用药
• 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中 枢神经系统受体，疗效优于单一药物，此 外，由于采用最低有效剂量，每种药物的 副作用发生率也较少。5-HT3受体抑制剂与 氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。
（black box）警告。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖 的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安 全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别， 但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合 用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15µg/kg），也有抗呕吐作用 • 增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。 锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75µg/kg • 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg静注或肌注对PONV有较好的 预防作用，可在诱导后或手术结束前用药
相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟 哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的 患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预 防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同 作用机制的药物治疗。 • 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、 多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1～3 h给予；静脉抗 呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给 予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4 h给予。
• 严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成， 吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱， 使口服药物、食物或液体不能进行，是延 长日间手术患者住院时间的第二大因素， 也影响患者的术后恢复。
影响PONV发生率的因素
• 1、患者因素：女性、非吸烟、有PONV史 或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患 者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术 前有焦虑或胃瘫者发生率高。
• 帕洛诺司琼是第二代高选择性，高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期打40h。 帕洛诺司琼的结构更似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明0.075mg帕 洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mh昂丹司琼相似，主 要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄，肝肾功能影响，对QT间期无明显影 响。
防治PONV原则
• 如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。
• 如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌 利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生PONV，则在用药6 h 内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果 PONV在术后6 h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮 抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用 地塞米松。
三环抗抑郁药 ＋＋＋
＋ ＋ ～ ＋ ＋＋＋＋～＋＋
—
＋
＋＋
抗呕吐药副作用
药物Βιβλιοθήκη 副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过 速，不安
丁酰苯类
镇静，肌张力异常，低血压，心动过速， 锥体外系统反 应，焦虑不安
苯甲酰胺类 镇静，锥体外系统反应，不安
抗胆碱药
镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留， 不安
• 主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV
2.抗组胺药
• 组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型 • H1受体与过敏、炎性反应相关 • H2受体与胃酸分泌相关 • H3受体与组胺释放有关
• 苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注
3.丁酰苯类
• 小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效预防 PONV，与枢丹4mg效果相似。 • 氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框
• ③作用在呕吐中枢：
• 抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）
• ④作用在内脏传入神经：
• 5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）
• 其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）
1.抗胆碱药
• 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体， 并抑制乙酰胆碱释放
• 该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗 运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤 所致的恶心呕吐
影响PONV发生率的因素
• 2、麻醉因素 • 使用吸入麻醉药 • 使用阿片类镇痛药、硫喷妥钠、依托咪酯
或氯胺酮也增高PONV发生率 • 容量充足，则可减低PONV发生率
影响PONV发生率的因素
• 3、手术因素 • 长时间手术，尤其是3h以上的手术。某些
手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神 经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手 术和头面部整形手术）PONV发生率也可能 较高
• PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉， 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血， 术后使用非甾体类药物镇痛。
防治PONV原则
• 2、选择抗呕吐药物及给药时间 • PONV临床防治效果判定的金标准是达到24 h有效和完全无恶心呕吐。 • 不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用
防治PONV原则
• 3. 对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗 • 病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检
查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿 咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始 止吐治疗。
• 如果病人没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂 量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷 司琼0.5mg。也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙 嗪6.25～12.5mg。病人在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚 20mg治疗。
• 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷
路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激
• 化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受
• 托烷司琼阻断5-HT3受体，该药结构主环最接近5-HT，更具特异性。本药半衰 期长，有口服制剂
抗组胺药 镇静，视觉模糊，口干，尿潴留，不安
5-HT3受体拮抗药 头痛，眩晕，不安
防治PONV原则
• 1、一般原则 • 应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预
防。 • 去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；对消化道梗阻患者
术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流，对术中胃膨胀患者应在手 术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺 激和返流。
抗呕吐药与相关受体亲合力
药物分类
多巴胺（D2） M-胆碱能
受体
受体
组胺 受体
5-HT3 受体
吩噻嗪类 丁酰苯类 抗组胺药 抗胆碱药 苯甲酰胺类
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＋～＋＋ — ＋＋ ＋＋＋＋ —
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＋
＋＋
5-HT3受体拮抗药 —
—
—
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• 一组大样本研究表明，只有在高达50mg时与地塞米松 8mg联合用药, 对PONV的预防效果才优于单用地塞米松 8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统 的并发症
6、5-HT3受体拮抗药
• 5-HT受体90％存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜铬细 胞），1％～2％存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术 后导致的呕吐与胃肠道粘膜下5-HT3受体激活有关。建议 用于PONV的预防。建议用于PONV的预防，特别是高危 患者的预防
• 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经
抗呕吐药的分类
• 治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物 应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：
• ①作用在皮层：苯二氮卓类 • ②作用在化学触发带：
• 吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3 受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司、和多拉司琼、帕洛诺司琼）
4.糖皮质激素
• 抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确 • 由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在
手术开始时给药，主要需注意可能增高糖 尿病患者的血糖
5.苯甲酰胺类
• 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血 清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化 学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相 关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10～20mg并未被证明 有预防PONV作用
PONV评分
• 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为 标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示 为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度 PONV，7cm以上为重度PONV
PONV的发生机制
• 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核 上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢
7、NK-1受体拮抗药
• 阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和 性，对NK-2和NK-3受体亲和性低，对多巴 胺受体和5-HT受体亲和性也很低，通过与 NK-1受体结合来阻止P物质的作用而发挥止 吐作用。术前1-3h口服40mg阿瑞匹坦能有 效预防术后48h内PONV的发生。
8.联合用药
• 不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中 枢神经系统受体，疗效优于单一药物，此 外，由于采用最低有效剂量，每种药物的 副作用发生率也较少。5-HT3受体抑制剂与 氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。
（black box）警告。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖 的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安 全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别， 但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合 用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15µg/kg），也有抗呕吐作用 • 增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。 锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75µg/kg • 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg静注或肌注对PONV有较好的 预防作用，可在诱导后或手术结束前用药
相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟 哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物。无PONV危险因素的 患者，不需要预防用药。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预 防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同 作用机制的药物治疗。 • 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间。口服药物，如昂丹司琼、 多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前1～3 h给予；静脉抗 呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给 予；东莨菪碱贴剂应在手术前晚上或手术开始前2～4 h给予。
• 严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成， 吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱， 使口服药物、食物或液体不能进行，是延 长日间手术患者住院时间的第二大因素， 也影响患者的术后恢复。
影响PONV发生率的因素
• 1、患者因素：女性、非吸烟、有PONV史 或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患 者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术 前有焦虑或胃瘫者发生率高。
• 帕洛诺司琼是第二代高选择性，高亲和性5-HT3受体拮抗药，半衰期打40h。 帕洛诺司琼的结构更似于5-HT，更易于5-HT3受体结合。研究表明0.075mg帕 洛诺司琼可有效预防术后24h内PONV的发生，其效应与4mh昂丹司琼相似，主 要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄，肝肾功能影响，对QT间期无明显影 响。
防治PONV原则
• 如果已预防性用药，则治疗时应换用其它类型药物。
• 如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌 利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生PONV，则在用药6 h 内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果 PONV在术后6 h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮 抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用 地塞米松。
三环抗抑郁药 ＋＋＋
＋ ＋ ～ ＋ ＋＋＋＋～＋＋
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抗呕吐药副作用
药物Βιβλιοθήκη 副作用吩噻嗪类镇静，低血压，锥体外系统反应，口干，尿潴留，心动过 速，不安
丁酰苯类
镇静，肌张力异常，低血压，心动过速， 锥体外系统反 应，焦虑不安
苯甲酰胺类 镇静，锥体外系统反应，不安
抗胆碱药
镇静，口干，视觉系统，记忆丧失，焦虑，谵妄，尿潴留， 不安
• 主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV
2.抗组胺药
• 组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型 • H1受体与过敏、炎性反应相关 • H2受体与胃酸分泌相关 • H3受体与组胺释放有关
• 苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注
3.丁酰苯类
• 小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效预防 PONV，与枢丹4mg效果相似。 • 氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框
• ③作用在呕吐中枢：
• 抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）
• ④作用在内脏传入神经：
• 5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）
• 其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松）
1.抗胆碱药
• 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体， 并抑制乙酰胆碱释放
• 该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗 运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤 所致的恶心呕吐
影响PONV发生率的因素
• 2、麻醉因素 • 使用吸入麻醉药 • 使用阿片类镇痛药、硫喷妥钠、依托咪酯
或氯胺酮也增高PONV发生率 • 容量充足，则可减低PONV发生率
影响PONV发生率的因素
• 3、手术因素 • 长时间手术，尤其是3h以上的手术。某些
手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神 经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手 术和头面部整形手术）PONV发生率也可能 较高
• PONV高危病人的麻醉选择包括：使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉， 选用短效阿片类药物如瑞芬太尼，术中足量补液，避免脑缺氧缺血， 术后使用非甾体类药物镇痛。
防治PONV原则
• 2、选择抗呕吐药物及给药时间 • PONV临床防治效果判定的金标准是达到24 h有效和完全无恶心呕吐。 • 不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用
防治PONV原则
• 3. 对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗 • 病人离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检
查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿 咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始 止吐治疗。
• 如果病人没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5HT3受体拮抗药治疗。5-HT3受体拮抗药的治疗剂量通常约为预防剂 量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷 司琼0.5mg。也可给予地塞米松2～4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙 嗪6.25～12.5mg。病人在PACU内发生PONV时，可考虑静注丙泊酚 20mg治疗。
• 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷
路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激
• 化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受