补办《出生医学证明》申请书
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
补办《出生医学证明》申请书
母亲姓名：__________ ，有效证件类型（相应证件类型前划“"”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通
行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码______________ 联系电话：___________
父亲姓名：___________ ，有效证件类型（相应证件类型前
划“"”）：（）身份证、（）护照、（）港澳居民来往内地通行证、（）台湾居民来往大陆通行证，有效证件号码____________________ 联系电话：__________
于年_月_日在____________________ 医院分娩壹 _婴，新生
儿姓名__________ ，出生证编号 ____________________ 。因
_____________________ 遗失《出生医学证明》，特此申请补办。
申请人:
附件2
成都市《出生医学证明》补发申请表
附件3
成都市办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证
□护照□台湾居民来往大陆通行证
有效证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类型：□身份证□港澳居民来往内地通行证
□护照□台湾居民来往大陆通行证
有效证件号码：
联系电话：
委托人于______ 年—月—日在________________________ （新生儿出生地点）分娩，特授权委托_________________ （受委托人姓名）办理
_______________ （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从______ 年—月—日起至 ___________ 年—月—日止。
委托人签字：受委托人签字：
年月日年月日