口腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表
最新医院依法执业检查-门诊卫生监督检查表
门诊卫生监督检查表QFYYJDJCB-2023MZ 1各专业人员资质符合专业要求，着装规范、佩戴胸牌2建立并落实医院感染管理等各项规章制度、工作规范，3参加相关的培训、继续教育4标识标志齐全，档案资料完善。
5在院感负责人指导下做好疫情、传染病上报，消毒隔离及医疗垃圾处理6预检分诊：1、位置醒目，标识清楚，相对独立，通风良好，具有消毒隔离条件。
2、备有发热患者用的口罩、体温表（非接触式）、手卫生设施、医疗废物桶、疑似患者基本情况登记表等。
3、穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触患者前、后立即进行手卫生。
4、工作流程：测体温、询问症状，发现可疑患者登记患者信息，指导戴口罩，指引患者就诊（发热门诊）。
5、及时做好登记。
7内、外、妇科：1、规章制度（诊室工作制度、首诊制度、传染病管理制度、处方管理、考勤制度）、职责（首诊负责制）上墙。
2、门诊日志、传染病登记本、填写完整。
3、诊室手卫生设施、设备、物资符合要求。
4、无菌物品与无菌敷料专门管理，注明灭菌日期。
5、室内使用的消毒剂与消毒器械符合规定。
6、仪器设备按照年检、强检要求检测。
7、诊室按规定消毒。
8、医疗废物分类收集，交接有记录。
8中医：针灸推拿：1、有相关的规章制度，有预防与控制中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确人员的职责。
2、医务人员开展预防控制感染的培训。
3、接诊呼吸道传染病患者后，是否进行空气消毒（空气消毒记录）。
4、配备洗手流程图及说明图，以及手卫生用品要符合《医务人员手卫生规范》的要求（洗手设施和物品）。
5、针灸针的消毒及一次性针灸针的处理。
9熏蒸：1、熏蒸浴具一人一用一消毒。
2、明确适应症及禁忌症。
3、注意保暖防止烫伤，熏毕做好记录并签名。
4、中医皮肤科，每次使用前用三氯泡腾消毒片稀释750mg/L约2000毫升加入消毒入口内，2000毫升清水加入清洁入口内。
三氯泡腾消毒片稀释液消毒，滞留5分钟后清洗。
10注射室、治疗室、换药室：1、必要的手卫生设备。
口腔检查表格模板
19.使用中的消毒剂按规定进行微生物污染监测
是□否□
20.开展消毒与灭菌效果检测，结果不合格有整改记录
是□否□
21.使用的消毒产品符合国家有关规定
是□否□
22.未使用过期的消毒剂
是□否□
23.口腔综合诊疗台及配套设施每日清洁消毒
是□否□
24.口腔诊疗、清洗、消毒区域每日进行清洁消毒
是□否□
25.口腔诊疗区域每日定时通风或进行空气净化
口腔诊疗监督检查表
检查内容
检查结果
1.设置消毒管理组织
是□否□
2.建立消毒管理责任制
是□否□
3.制定消毒隔离管理制度
是□否□
4.对医疗卫生人员开展消毒隔离技术培训
是□否□
5.建筑布局及工作流程符合有关规定
是□否□
6.诊疗室和器械清洗消毒室分开或口腔诊疗区域和器械清洗消毒区域分开
是□否□
7.诊疗场所配备非手触式水龙头，清洁剂、根据采用的消毒与灭菌方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期
是□否□
14.选用化学方法消毒或者灭菌的，器械使用前用无菌水将残留的消毒液冲洗干净
是□否□
16.压力蒸汽灭菌器工艺监测、化学监测和生物监测
是□否□
17.有压力蒸汽灭菌器监测记录
是□否□
18.使用中的消毒剂按规定进行浓度监测
是□否□
注：本检查表主要依据《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）。
陪同检查人：检查人：检查时间：
是□否□
8.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
是□否□
9.医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套
医疗机构口腔科(口腔诊所)消毒管理监督检查表
浓度监测：名称频次
微生物污染监测：名称频次
4、对诊疗场所环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手
①是②否
5、紫外线消毒效果监测：辐照强度监测、生物监测现场快速检测辐照强度，结果
①是②否
6、进行口腔诊疗器械灭菌效果监测
①是②否
7、灭菌设备定期进行生
3、常用检查器、填充器、托盘等没人用后消毒
①是②否
4、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法消毒
①是②否
五、清洗消毒工作程序
1、操作人员演示操作程序，是否按“消毒—清洗—再消毒（或灭菌）”的原则
①是②否
2、口腔诊疗器械清洗消毒方法
（1）清洗方法：流动水清洗
何种方式清洗：A.手工刷洗B.机械清洗设备清洗
是否加酶清洗
清洗后是否擦干或烘干
超声清洗机（型号）
（2）使用消毒剂进行侵泡消毒、灭菌的，使用前用水冲洗
封袋包装灭菌的，外包装是否注明消毒日期、有效期
①是②否
①是②否
①是②否
①有②无
①是②否
六、诊疗环境的消毒
1、每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒
①是②否
2、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理
医疗机构口腔科（口腔诊所）消毒管理监督检查表
被检查单位（公章）：地址：
联系人：电话：
项目
主要检查内容
检查结果
备注
一、基本情况
1、医疗机构类别；等级
2、口腔诊疗场所面积m2；牙科诊疗椅张；每张牙科治疗椅使用面积m2
3、口腔综合治疗台部，配套设施有
4、配备一次性口腔诊疗器械。名称
医疗机构依法执业监督检查表
检查人:
陪同检查人:
检查时间：年月日
疗容医美
1使用的药械是否符合国家相关规定
是口否口
2.诊疗记录是否完整
是口否口
3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美容服务管理办法》规定的条件
是口否口
4.是否超范围开展医疗美容技术
是口否口
麻醉管理
1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉
是口否口
2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权
医疗机构依法执业监督检查表
医疗机构名称
医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口
三级医院口门诊部口诊所口
项目
检查内容
检查结果
备注构Leabharlann 机资1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是口否口
2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验
是口否口
3.实际执业地点与登记地址是否一致
是口否口
4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是口否口
5.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是口否口
6.是否出租承包科室
是口否口
医务人员
医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动
抽查医师—人，资质合格二人
抽查其他卫生技术
人员人，资质
合格—人
医疗技术
开展禁止临床应用的医疗技术
是口否口
未经备案开展限制临床应用的医疗技术
是口否口
违规开展医疗技术临床研究
是口否口
医疗机构依法执业监督检查表（小编整理）
医疗机构依法执业监督检查表（小编整理）第一篇：医疗机构依法执业监督检查表医疗机构依法执业监督检查表一、基本情况机构名称：；法定代表人：；单位地址：；具体负责人：；联系电话：；手机：；执业医师：人；执业助理医师：人；持《护士执业证书》：人；药剂人员：人；医技检验人员：人；核准床位数：；实际开设床位数：；二、检查内容（一）许可情况1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》是（）否（）无（）5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续是（）否（）7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）是（）否（）无（）11．是否按照规定配置、使用大型医用设备是（）否（）无（）12.是否经批准开展第二类、第三类医疗技术项目是（）否（）无（）（二）人员情况13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动是（）否（）无（）16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求是（）否（）无（）19.医师外出会诊是否均符合管理规定是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格是（）否（）无（）（三）执业情况21.是否存在超范围从事诊疗活动是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质是（）否（）无（）23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目” 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动是（）否（）无（）26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定（医学上确有需要的除外）是（）否（）无（）27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查是（）否（）无（）28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测是（）否（）无（）29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人是（）否（）无（）30.是否存在医师超出处方权限开具处方是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业是（）否（）无（）36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）（四）传染病管理37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂是（）否（）40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件是（）否（）（五）其它41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案是（）否（）44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行为是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等是（）否（）59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动是（）否（）60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故是（）否（）61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放是（）否（）无（）63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为是（）否（）注：1、在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。
口腔检查表格
口腔诊疗监督检查表
检查内容
检查结果
1.设置消毒管理组织
是□否□
2.建立消毒管理责任制
是□否□
3.制定消毒隔离管理制度
是□否□
4.对医疗卫生人员开展消毒隔离技术培训
是□否□
5.建筑布局及工作流程符合有关规定
是□否□
6.诊疗室和器械清洗消毒室分开或口腔诊疗区域和器械清洗消毒区域分开
是□否□
7.诊疗场所配备非手触式水龙头，清洁剂、速干手消毒剂，干手物品或设施
是□否□
注：本检查表主要依据《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）。
陪同检查人：Βιβλιοθήκη 查人：检查时间：是□否□14.根据采用的消毒与灭菌方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明消毒日期、有效期
是□否□
14.选用化学方法消毒或者灭菌的，器械使用前用无菌水将残留的消毒液冲洗干净
是□否□
16.压力蒸汽灭菌器工艺监测、化学监测和生物监测
是□否□
17.有压力蒸汽灭菌器监测记录
是□否□
18.使用中的消毒剂按规定进行浓度监测
是□否□
8.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒
是□否□
9.医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人更换一付手套
是□否□
10.医务人员操作时戴口罩、帽子，必要时戴护目镜
是□否□
11.进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
是□否□
12.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
是□否□
13.建立诊疗器械灭菌记录
是□否□
19.使用中的消毒剂按规定进行微生物污染监测
是□否□
口腔诊所监督检查表
口腔诊所监督检查表口腔诊所监督检查表是指定的检查表，用于监督口腔诊所的卫生和医疗服务质量。
该检查表由卫生部门制定，用于确保口腔诊所符合卫生标准和法规。
下面将详细介绍口腔诊所监督检查表的内容和作用。
一、检查表的内容1. 卫生管理该部分包括医疗废物处理、消毒灭菌、设备维护等方面的内容。
具体包括以下几个方面：（1）医疗废物处理：包括医疗废物收集、分类、储存和处置等方面。
（2）消毒灭菌：包括手术室、治疗室、洁净室等区域内器械设备的消毒灭菌。
（3）设备维护：包括器械设备保养、使用前及时清洁消毒等方面。
2. 服务质量该部分主要涉及到医师及其团队的专业技能水平以及服务态度等方面，具体包括以下几个方面：（1）医师资格证书：要求所有执业医师必须持有有效的执业证书。
（2）医师技术水平：要求医师具备必要的专业技能，能够提供高质量的医疗服务。
（3）服务态度：要求医师及其团队对患者友好、耐心、细致，能够积极解答患者的疑问和需求。
3. 环境卫生该部分主要涉及到口腔诊所内部环境卫生和公共区域卫生等方面，具体包括以下几个方面：（1）环境清洁：要求口腔诊所内部环境干净整洁，无异味、无灰尘等污染。
（2）公共区域卫生：要求公共区域如候诊室、洗手间等干净整洁，无异味、无灰尘等污染。
（3）垃圾处理：要求垃圾分类、及时清理消毒等方面符合相关卫生标准。
二、检查表的作用1. 保障患者权益通过对口腔诊所进行监督检查，可以确保患者在接受医疗服务时得到充分保障。
例如，在医疗废物处理方面，如果不符合相关标准，可能会对患者造成健康威胁。
2. 提高医疗服务质量通过对口腔诊所进行监督检查，可以促进口腔诊所提高医疗服务质量。
例如，在医师技术水平和服务态度方面，如果存在问题，可以通过监督检查及时发现并解决问题。
3. 促进行业规范化发展通过对口腔诊所进行监督检查，可以促进整个行业的规范化发展。
例如，在环境卫生方面，如果所有口腔诊所都能够遵守相关标准，将有助于整个行业的健康发展。
口腔诊所监督检查表
口腔诊所监督检查表一、概述口腔诊所是提供口腔医疗服务的专业机构，为了保障诊所运营的质量和安全，监督检查是必不可少的环节。
本文将详细探讨口腔诊所监督检查的内容和要求，并提供一个口腔诊所监督检查表作为参考。
二、口腔诊所监督检查内容口腔诊所监督检查的内容涵盖了以下方面：1. 设备和设施检查1.1 诊所内的牙椅、灯具、器械等设备是否运作正常，是否存在损坏或老化情况。
1.2 诊所内的消毒设备和消毒柜是否配备齐全，使用是否符合规范，消毒记录是否完备。
1.3 诊所内的水源和排水系统是否正常运作，是否存在泄漏或阻塞问题。
2. 卫生和环境检查2.1 诊所内的卫生情况，包括地面、墙壁、天花板的清洁程度，是否有异味和污垢堆积。
2.2 诊所内的垃圾分类和处理情况是否符合规定，是否存在垃圾滞留或不当处理现象。
2.3 诊所内的采光和通风是否良好，是否存在浑浊空气或通风不畅的情况。
3. 医疗工作检查3.1 诊所内的医疗机构执业许可是否符合规定，医生和护士是否具备相应资质。
3.2 诊所的医疗工作是否符合相关标准和操作规范，包括临床诊疗流程、用药安全等方面。
3.3 诊所的医疗记录是否完整，包括病历、医嘱、处方等，是否存在虚假记录或未妥善保存情况。
4. 安全管理检查4.1 诊所内的安全措施是否完备，包括防火、防盗、防伤等方面。
4.2 诊所内的应急救援设施和应急预案是否完善，员工是否接受了相应的培训。
4.3 诊所内的生化物品、放射物品的安全管理情况是否符合相关规定。
三、口腔诊所监督检查表下面是口腔诊所监督检查表的示例：检查内容检查标准检查结果设备和设施设备运作正常，无损坏和老化现象正常 / 异常消毒设备和消毒柜齐全，使用规范，记录完备正常 / 异常水源和排水系统正常运作，无泄漏和阻塞现象正常 / 异常卫生和环境地面、墙壁、天花板清洁，无异味和污垢堆积正常 / 异常垃圾分类和处理符合规定，无滞留和不当处理正常 / 异常采光和通风良好，无浑浊空气和通风不畅现象正常 / 异常医疗工作执业许可和资质符合规定正常 / 异常医疗工作符合标准和操作规范正常 / 异常医疗记录完整，无虚假记录和未妥善保存现象正常 / 异常安全管理安全措施完备，如防火、防盗、防伤措施正常 / 异常应急救援设施和应急预案完善正常 / 异常生化物品和放射物品安全管理符合规定正常 / 异常四、结论本文详细探讨了口腔诊所监督检查的内容和要求，并提供了一个口腔诊所监督检查表作为参考。
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口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表
医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数
一、医疗机构基本情况
1．是否取得《医疗机构执业许可证》是（）否（）
2．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业是（）否（）3．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验是（）否（）
二、人员情况
是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
①未取得《医师资格证书》名
②已取得《医师资格证书》但未注册名
③未变更执业地点名
④助理医师单独执业
⑤未取得《护士执业证书》名，未注册名
⑥其他未取得相应资质卫生技术人员名
三、规范化诊所建设情况
是否已达到规范化诊所要求。
是（）否（）
检查人员:检查时间：
口腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表
医疗机构名称：口腔综合治疗台：台
（一）口腔综合治疗台
至少设1台口腔综合治疗台。
是否
（二）人员
1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。
是否
2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。
是否
3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。
是否
4.至少有1名注册护士。
是否
5.每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。
是否
（三）房屋
1.设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。
是否
2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。
是否
3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。
是否
（四）设备
1.基本设备（实际配备的仪器打勾）
光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。
2.急救设备。
（实际配备的仪器打勾）
氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。
3.每口腔综合治疗台单元设备。
（实际配备的仪器打勾）
牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。
诊疗器械符合一人一用一消毒配置。
是否
（五）是否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。
是否
检查人员:检查时间：
口腔诊所（科）、门诊部依法执业检查情况汇总报表市卫生监督所（局）
口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查用表
医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数
（一）制度、布局
1.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度：是否
2.是否有疫情报告登记本：有无疫情报告卡：有无
3.是否建立、健全消毒管理责任制：是否
4.消毒工作是否专人负责：是否
5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开：是否
（二）消毒隔离措施
1.进入口腔内的所有诊疗器械是否达到“一人一用一消毒或灭菌”：是否
2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的手机、车针、洁治器等各类诊疗器械使用前是否灭菌：是否；灭菌的器械、方法为
3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法为
4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法为
5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期内使用：是否
6.是否重复使用一次性医疗用品：是否
7.口腔诊疗器械使用后是否用流动水清洗：是否清洗方式：手工刷洗（）机械清洗（）
8.环境是否整洁：是否治疗台及其配套设施是否每日清洁、消毒并有记录：是否
（三）消毒与灭菌效果监测
1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测：是否
2.使用中的化学消毒剂是否定期进行浓度监测：是否
3.使用的消毒剂、消毒器械是否有生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告：是否是否在有效期内：是否
（四）个人防护
1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员，是否做个人防护：是否
2.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否戴口罩、帽子：是否
3.可能出现病人血液、体液喷溅时，是否戴护目镜：是否
（五）手卫生
1.医务人员进行口腔诊疗操作时，是否每次操作前及操作后都严格洗手或者手消毒：是否
2.医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人前是否更换手套并洗手或者手消毒：是否
检查人员:检查时间：
附表6
口腔诊所（科）、门诊部医疗废物监督检查用表
医疗机构名称：类别：口腔综合治疗台数
1. 是否建立健全医疗废物管理制度：是否
2. 是否有专（兼）职人员：是否
3. 是否对有关人员进行相关知识培训：是否
4. 是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是否
5. 医疗废物是否实行分类收集：是否
6. 医疗废物是否使用专用包装物或者容器：是否
7. 是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是否
8. 是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是否
9. 是否对医疗废物进行登记：是否，登记资料是否保存：是否
10.医疗废物暂存处是否为露天：是否
11.医疗废物暂存处是否有警示标识：有无
12.医疗废物暂存处所处的位置是否符合要求：是否
13.医疗废物暂存处的暂时贮存设备、设施是否符合要求：是否
14.是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是否
是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是否
15.有无利器盒：有无盛放锐器的容器是否密闭、防刺：是否
16.医疗废物处理方式：集中处理（）交付处理的单位
自行处置（）处置的方法是否符合要求：是否
17.是否发现买卖医疗废物：是否
18. 有无污水处理设施(或站)：有无、污水处理设施是否运转正常：是否
19. 污水处理是否开展消毒效果监测并有记录：有无
检查人员:检查时间：
附表7
口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查情况汇总报表
市卫生监督（局）单位（盖章）：
注：实施医疗废物集中处置单位，第13项可缺项处理。
填表人联系电话
填表日期审核人
附表8
口腔诊所（科）、门诊部传染病防治监督检查处罚情况统计表
市卫生监督（局）单位（盖章）：
填表人联系电话
填表日期审核人。