妊娠风险评估表
孕产妇风险评估报告单
孕产妇风险评估报告单基本信息- 姓名：XXX- 年龄：XX- 孕周：XX周- 孕次：XX- 既往病史：无/有- 过敏史：无/有评估项目1. 孕妇基本信息：- 身高：XXX cm- 体重：XXX kg- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX bpm2. 孕妇个人生活习惯：- 吸烟史：有/无，每天X支- 饮酒史：有/无，每天X杯- 运动习惯：有/无，每周运动X次，每次X分钟3. 孕妇孕前健康状况：- 高血压：有/无- 糖尿病：有/无- 心脏疾病：有/无- 肾脏疾病：有/无- 其他慢性疾病：有/无4. 孕妇并发症：- 妊娠高血压综合征：有/无- 妊娠期糖尿病：有/无- 贫血：有/无- 妊娠期呕吐、痢疾等消化系统疾病：有/无- 妊娠期尿路感染：有/无- 其他并发症：有/无评估结果根据对孕妇的基本信息、个人生活习惯、孕前健康状况和并发症的综合评估，得出以下结论：1. 孕妇的身高、体重、血压和心率处于正常范围，没有明显异常。
2. 孕妇不吸烟、不饮酒，这对胎儿的健康发育非常有利。
3. 在孕前健康状况方面，孕妇没有高血压、糖尿病、心脏疾病和肾脏疾病等慢性疾病，这为顺利度过妊娠期提供了良好的基础。
4. 孕妇存在妊娠高血压综合征或妊娠期糖尿病等并发症的风险，需要密切关注，定期进行相关检查和咨询。
5. 孕妇存在贫血、妊娠期消化系统疾病、尿路感染等并发症的风险，建议孕妇注意饮食均衡、营养充足，并遵循医生的建议进行治疗。
6. 针对其他潜在并发症风险，如存在遗传疾病、胎盘功能异常等，建议孕妇密切关注医生的指导，进行必要的检查和处理。
健康建议基于孕妇的风险评估结果，我们给出以下健康建议：1. 孕妇应保持适度的体育锻炼，改善体质，提高免疫力。
2. 孕妇应养成良好的生活习惯，避免吸烟和饮酒等不良行为，保障胎儿的健康。
3. 孕妇应避免过度劳累，保持充分的休息。
4. 孕妇应注重均衡膳食，摄入足够的营养，特别是钙、铁、叶酸等对胎儿发育重要的营养素。
孕妇VTE风险评估表
孕妇VTE风险评估表
背景
VTE (下肢静脉血栓和肺栓塞) 是孕妇常见的并发症之一，可能对孕妇和胎儿的健康造成重大威胁。
因此，对孕妇进行VTE风险评估至关重要，以便采取相应的预防措施。
目的
本文档旨在提供一份孕妇VTE风险评估表，帮助医务人员快速评估孕妇的VTE风险。
孕妇VTE风险评估表
根据上述风险因素，将各项分值加总，以确定孕妇的VTE风险级别：
- 低风险（总分≤ 2 分）
- 中风险（总分为 3-5 分）
- 高风险（总分≥ 6 分）
注意事项
- 本评估表供参考，不具备绝对准确性，医务人员应结合其他临床信息综合评估孕妇的风险。
- 评估结果仅作为参考，具体预防和治疗措施应根据医生的判断和孕妇的实际情况确定。
请注意，上述内容仅供参考。
建议您在使用之前咨询专业医务人员，以确保评估结果的准确性和可靠性。
> 请注意，这是一个自动生成的回答，在法律和专业性问题上可能仍然需要经过专业人士的进一步审查和核实。
孕产妇妊娠风险评估表75543
附件4孕产妇妊娠风险评估表呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等血液系统疾病：妊娠合并血小板减少（「1150-100X109/L）但无出血倾向妊娠合并贫血（Hb60-110g/L）神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）尖锐湿疣、淋病等性传播疾病吸毒史其他3.妊娠并发症双胎妊娠；先兆早产；胎儿宫内生长受限；巨大儿；妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）；妊娠期肝内胆汁淤积症；胎膜早破；羊水过少；236周胎位不正;低置胎盘；妊娠剧吐1 .基本情况:年龄240岁BMI2282 .妊娠合并症较严重心血管系统疾病:心功能11级，轻度左心功能障碍或者EF40%〜50%需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口＞cm2,主动脉瓣狭窄跨瓣压差V50mmHg,无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan 综合征无主动脉扩张）主动脉疾病（主动脉直径V45mm ）,主动脉缩窄矫治术后经治疗后稳定的心肌病各种原因的轻度肺动脉高压（V50mmHg ）其他呼吸系统疾病：哮喘脊柱侧弯胸廓畸形等伴轻度肺功能不全消化系统疾病：原因不明的肝功能异常仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等橙色（较高风险）泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）内分泌系统疾病：需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤肾性尿崩症（尿量超过4000巾1/日）等血液系统疾病：血小板减少“1130-50X109/L）重度贫血（Hb40-60g/L）凝血功能障碍无出血倾向易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白。
孕产妇妊娠风险评估表25868
2。2 呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
2。3 消化系统疾病：肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常)
2。4 泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）
2。5 内分泌系统疾病：无需药物治疗的糖尿病、甲状腺疾病、垂体泌乳素瘤等
2。6 血液系统疾病:
2.6。1妊娠合并血小板减少（PLT 50—100×109/L）但无出血倾向
2。6。2妊娠合并贫血(Hb 60—110g/L)
2。7 神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型)等
2.8 免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.1。4 主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
2.1.5 经治疗后稳定的心肌病
2。1。6 各种原因的轻度肺动脉高压（＜50mmHg)
2.1。7其他
2。2 呼吸系统疾病:
2。2。1 哮喘
ห้องสมุดไป่ตู้2.2。2 脊柱侧弯
2。2。3 胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
2。3 消化系统疾病:
2。3。1 原因不明的肝功能异常
3。11 低置胎盘；
3。12 妊娠剧吐
橙色（较高风险）
1. 基本情况：
1.1 年龄≥40岁
1。2 BMI≥28
2。妊娠合并症
2.1 较严重心血管系统疾病:
2.1.1 心功能II级，轻度左心功能障碍或者EF40%～50%
2.1。2 需药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
2。1.3 瓣膜性心脏病 （轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5 cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂,二叶式主动脉瓣疾病,Marfan综合征无主动脉扩张）
标准孕产妇妊娠风险筛查评估
2.10精神病缓解期
2.11神经系统疾病：癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
2.12其他
3.孕产期并发症
3.1三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）
3.4疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
3.5各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
3.6双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
3.7重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
3.8原因不明的发热
3.9产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
红色
（高风险）
1.孕产期合并症
1.1严重心血管系统疾病：
1.1.1各种原因引起的肺动脉高压（≥50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等
1.1.2复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO2＜90%）；Fontan循环术后
1.8盆腔手术史
1.9辅助生殖妊娠
2.孕产期合并症
2.1心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：
2.1.1先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法洛氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）
2.1.2心肌炎后遗症
2.1.3心律失常
2.1.4无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
1.5.3甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%
1.5.4垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状
1.5.5尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常
1.5.6嗜铬细胞瘤等
1.6血液系统疾病：
1.6.1再生障碍性贫血
孕产妇妊娠风险评估表之欧阳科创编
2.6.2妊娠合并贫血（Hb 60-110g/L）
2.7神经系统疾病：癫痫（单纯部分性发作和复杂部分性发作），重症肌无力（眼肌型）等
2.8免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
2.9智力障碍
2.10精神病缓解期
2.11神经系统疾病：癫痫（失神发作）、重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
2.12其他
3.孕产期并发症
3.1三胎及以上妊娠
3.2 Rh血型不合
3.3疤痕子宫（距末次子宫手术间隔＜18月）
3.4疤痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
3.5各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
附件2
时间：2021.02.05
创作：欧阳科
孕产妇妊娠风险评估表
评估分级
孕产妇相关情况
绿色
（低风险）
孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。
黄色
（一般风险）
1.基本情况
1.1年龄≥35岁或≤18岁
1.2 BMI＞25或＜18.5
1.3生殖道畸形
1.4骨盆狭小
1.5不良孕产史（各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）
1.1.3心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜1.5cm2），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg）、马凡氏综合征等
1.1.4各类心肌病
1.1.5感染性心内膜炎
1.1.6急性心肌炎
1.1.7风心病风湿活动期
1.1.8妊娠期高血压性心脏病
1.1.9其他
孕产妇妊娠风险评估表格模板
3.1双胎妊娠；
3.2先兆早产；
3.3胎儿宫内生长受限；
3.4巨大儿；
3.5妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）
3.6妊娠期肝内胆汁淤积症；
3.7胎膜早破；
3.8羊水过少；
3.9羊水过多；
3.10≥36周胎位不正；
3.11低置胎盘；
3.12妊娠剧吐；
橙色
（较高风险）
1.基本情况：
1.1年龄≥40岁
2.9智力障碍
2.10精神病缓解期：
2.11.1癫痫（失神发作）
2.11.2重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉等）
2.12其他
3.妊娠并发症
3.1三胎及以上妊娠
3.2Rh血型不合
3.3疤痕子宫（距末次子宫手术间隔<18月）
3.4疤痕子宫伴中央性前置胎盘伴有可疑胎盘植入
3.5各类子宫手术史（如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等）≥2次
1.6瘢痕子宫
1.7子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
1.8盆腔手术史
1.9辅助生殖妊娠
2.妊娠合并症
2.1心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）：
2.1.1先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）
2.1.2心肌炎后遗症
2.1.3心律失常
2.1.4无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
3.6双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
3.7重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
3.8原因不明的发热
3.9产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
红色
（高风险）
1.妊娠合并症
1.1严重心血管系统疾病：
1.1.1各种原因引起的肺动脉高压（≥50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等
孕产妇妊娠风险筛查评估表
附件1
孕产妇妊娠风险筛查评估表
备注：筛查项目分为“必选”和“建议”两类，必选项目为对所有孕妇应当询问、检查的项目，带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。
附件2-1 广州市孕产妇妊娠风险评估表—妊娠期
注：紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。
紫色标识孕妇可同时伴有其他颜色的风险标识。
附件2-2
广州市孕产妇妊娠风险评估表—产时与产后
附件3
广州市助产机构监护类别条件
注：1.根据《广东省助产技术服务基本条件》（粤卫[2003]47号）和专家意见,新生儿紧急救治基本设备配置包括:辐射式新生儿抢救台、负压吸引装置、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、吸氧装置、脉搏氧饱和度仪、新生儿暖箱、经皮测黄疸监测仪器、新生儿窒息复苏设备、T组合复苏器等设备。
2.紫色标识是指妊娠合并传染性疾病，按照传染病防治要求由相关医疗机构管理。
附件4
广州市严重高危妊娠孕产妇监测报告表。
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√8.免疫系统疾病：无需药物治疗（如系统性红斑狼疮、IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织等）
√9.子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm
√10.淋病、尖锐湿疣等性传播性疾病
11.其他
1.较严重心血管系统疾病：
原发性高血压（血压持续≥160/110mmHg）
9.盆腔手术史
10.吸毒史
11.辅助生殖妊娠
1.年龄≥40岁
≥28
3.中、重度智力障碍
4.疤痕子宫（距末次子宫手术间隔<18月）
5.各类子宫手术史（如剖宫产、子宫肌（腺）瘤挖除数、宫角妊娠等）≥2次
血型不合
1.心衰史
2.子宫破裂史
3.剖宫产3次及以上
所有妊娠合并传染性疾病—如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）
各种原因引起的肺动脉高压（≧50mmHg），如房缺、室缺、动脉导管未闭等
复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征等）和未手术的紫绀型心脏病（SpO2＜90%）； Fontan循环术后
心脏瓣膜病：瓣膜置换术后，中重度二尖瓣狭窄（瓣口＜），主动脉瓣狭窄（跨瓣压差≥50mmHg）、马凡氏综合征等
主动脉疾病（主动脉直径差≥45mm）
经治疗后稳定的心肌病
各种原因的肺动脉高压（<50mmHg）
2.呼吸系统疾病：
哮喘
脊柱侧弯
胸廓畸形等伴轻度肺功能不全
3.消化系统疾病：
肝功能异常（持续ALT≥100 U/L）
仅需要药物治疗的肝硬化、肠梗阻、消化道出血等
4.泌尿系统疾病：慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期（肌酐超过正常值上限）
5.内分泌系统疾病：
各类心肌病
感染性心内膜炎
急性心肌炎
风心病风湿活动期
妊娠期高血压性心脏病
2.呼吸系统疾病：哮喘反复发作或持续状态、肺纤维化、胸廓或脊柱严重畸形等影响肺功能者
3.消化系统疾病：重症肝炎、肝硬化失代偿、严重消化道出血、急性胰腺炎、肠梗阻等影响孕产妇生命的疾病
4.泌尿系统疾病：急、慢性肾炎伴高血压、肾功能不全（肌酐超过正常值上限的倍）
浙江省孕产妇妊娠风险评估表（2018版）
评估分级
绿色
黄色
橙色
红色
紫色
基本情况
良好
1.年龄≤18岁或≥35岁
2.身高≤145cm
>25或<
4.生殖道畸形
5.骨盆狭小
6.轻度智力障碍
7.不良孕产史（各类流产≥3次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）
8.瘢痕子宫（距末次子宫手术间隔≥18月）
5.内分泌系统疾病：
甲状腺功能亢进并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等疾病
甲状腺功能减退引起相应系统功能障碍，基础代谢率小于-50%
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病并发肾病Ⅴ级、严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃出血、周围神经病变等
垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等
尿崩症：中枢性尿崩症伴有明显的多饮、烦渴、多尿症状，或合并有其他垂体功能异常
嗜铬细胞瘤等
6.血液系统疾病：
重度贫血（Hb≤40g/L）
血小板减少（＜30×109/L）或进行性下降或伴有出血倾向
再生障碍性贫血
白血病
凝血功能障碍伴有出血倾向（如先天性凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症等）
血栓栓塞性疾病（如下肢深静脉血栓、颅内静脉窦血栓等）
7.神经系统疾病：
脑卒中
癫痫全身发作
脑血管畸形及手术史
√3.消化系统疾病：
肝炎病毒携带（表面抗原阳性、肝功能正常）
妊娠合并肝损(ALT＜100U/L)
√4.泌尿系统疾病：肾脏疾病（目前病情稳定肾功能正常）
√5.内分泌系统疾病：无需药物治疗的甲状腺疾病、糖尿病（包括糖耐量受损）、垂体泌乳素瘤等
√6.血液系统疾病：
贫血（Hb60-110g/L）
血小板减少（ PLT 50-100×109/L），且无出血倾向
4.双胎、羊水过多伴发心肺功能减退
5.产后抑郁症、产褥期中暑、产褥感染等
6.原因不明的发热
1.三胎及以上妊娠伴发后尚未稳定
1.每级评估中，累计高危因素越多，危险程度越大；未纳入的高危因素可填写在其他栏目中；2.除紫色标识可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险进行分级标识；3.根据评估分级结果定期开展高危孕产妇随访工作。黄色至少每4周一次，橙色至少每2周一次，红色至少每1周一次。
需要治疗的甲状腺疾病、糖尿病、垂体泌乳素瘤
肾性尿崩症（尿量超过4000ml/日）等
6.血液系统疾病：
重度贫血(Hb40-60 g/L)
血小板减少(30-50×109/L)
凝血功能障碍无出血倾向
易栓症（如抗凝血酶缺陷症、蛋白C缺陷症、蛋白S缺陷症、抗磷脂综合征、肾病综合征等）
7.神经系统疾病：
癫痫（失神发作）
重症肌无力（病变波及四肢骨骼肌和延脑部肌肉）等
8.免疫系统疾病：应用小剂量激素（如强的松5-10mg/天）6月以上，无临床活动表现（如系统性红斑狼疮、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等）
9.恶性肿瘤治疗后无转移无复发
10.精神病缓解期
11.其他
1.严重心血管系统疾病：
心功能Ⅲ-Ⅳ
2.先兆早产
√3.胎儿宫内生长受限
√4.妊娠剧吐
√5.双胎妊娠
6.巨大儿
√7.妊娠期高血压疾病（除外红、橙色）
√8.妊娠期肝内胆汁淤积症
9.胎膜早破
√10.羊水过多
√11.羊水过少
√12.≥36周胎位不正
1√3.低置胎盘
1.三胎及以上妊娠
2..疤痕子宫伴前置胎盘或伴有可疑胎盘植入
3.重度子痫前期、慢性高血压合并子痫前期
重症肌无力（病变发展至延脑肌、肢带肌、躯干肌和呼吸肌）
8.免疫系统疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、重症IgA肾病、类风湿性关节炎、干燥综合征、未分化结缔组织病等活动期
9.恶性肿瘤：妊娠期间发现的恶性肿瘤、治疗后复发或发生远处转移
10.精神病急性期
11.吸毒
12.其他严重内、外科疾病等
妊娠并发症
无
1.先兆流产
妊娠合并症
无
√1.心血管系统疾病：
原发性高血压（血压持续≥140/90mmHg）
心脏病（经心内科诊治无需药物治疗、心功能正常）
先天性心脏病（不伴有肺动脉高压的房缺、室缺、动脉导管未闭；法洛氏四联症修补术后无残余心脏结构异常等）
心肌炎后遗症
心律失常
无合并症的轻度的肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂
√2.呼吸系统疾病：经呼吸内科诊治无需药物治疗、肺功能正常
心功能Ⅱ级，轻度左心功能障碍或者EF40%-50%.
需要药物治疗的心肌炎后遗症、心律失常等
瓣膜性心脏病 (轻度二尖瓣狭窄瓣口＞ cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜50mmHg，无合并症的轻度肺动脉狭窄，二尖瓣脱垂，二叶式主动脉瓣疾病，Marfan综合征无主动脉扩张)
主动脉疾病（主动脉直径<45mm），主动脉缩窄矫治术后