胫骨平台骨折外固定支架治疗进展

胫骨平台骨折外固定支架治疗进展胫骨平台骨折是临床上常见的复杂关节内骨折。

关节面解剖复位、坚强内固定及塌陷骨折复位后植骨被认为是获得满意疗效的三要素。

鉴于传统的切开复位钢板坚强内固定由于广泛的软组织剥离，造成术后感染以及骨愈合不良等，目前的治疗观念已从坚强内固定转变为生物学固定。

而外固定支架的使用，体现了生物学固定的概念，亦最大程度地保护了已受伤的软组织。

本文就临床常见外固定支架的治疗情况作扼要综述。

1 Ilizarov外固定支架1.1 Ilizarov外固定支架的优点：（1）全圆环设计、笼式固定，可行多向性，多平面加压，固定牢固。

骨折端断受力均匀，有利于骨折愈合；（2）钢针与圆环所形成的弹性固定模式减少了应力遮挡，弹性微动促进骨愈合；（3）骨折处无异物残留，局部组织损伤小，减少感染及骨髓炎可能，同时保护了骨折端的血运；（4）术中可一期完成清创及骨折固定，为早期恢复骨组织连续性创造有利条件；（5）手术中便于对软组织的处理，手术后便于护理，以及观察局部血运变化；（6）早期可行患肢功能锻炼。

1.2 Ilizarov外固定支架的临床应用：Watson[1]用Ilizarov方法结合现代内固定技术治疗14例高能量非典型SchatzkerⅠ型和Ⅱ型骨折，结果所有的骨折均治愈，85%的患者膝关节评分优良。

没有软组织并发症的发生，显示了较好的疗效。

Kumar[2]通过回顾性研究57例Ilizarov外固定架治疗的复杂胫骨平台骨折（Schatzker VI型）的结果后认为，尽管切开复位，植骨及内固定对于关节碎片严重压缩的骨折可取得比较好的效果，但Ilizarov支架应用取得的疗效并不比其他差，尤其是软组织情况差者。

Tuncay[3]也认为闭合复位Ilizarov技术适合治疗胫骨平台骨折。

El Barbary[4]用Ilizarov外固定架治疗30例胫骨平台骨折(SchatzkerVI型)部分结合使用微创内固定，发现伴随伤和最终的治疗结果存在正相关，最有意义的是股骨远端骨折和软组织损伤。

他强调外固定支架结合内固定的应用与取得临床成功以及低死亡率相关。

Ilizarov外固定架在胫骨平台骨折的应用，较以往传统治疗方法显示了它的优势，但它是一门复杂的技术，能够熟练掌握在各种情况下的应用，并非易事。

医生须有较好的生物力学基础，加上专门的培训，并严格遵守伊氏治疗法的原则，方能根据不同部位和不同类别的骨折畸形，组装上不同构型的骨外固定器灵活运用。

Ilizarov技术的成功之处在于它的外固定架生物力学性能以及牵拉成骨技术生物学特性。

传统Ilizarov外固定架的稳定性和刚度归功于克氏针交叉结构。

这个结构的不足之处包括疼痛和当克氏针置入关键性的神经血管区时损伤血管和神经的可能以及框架结构的复杂。

2 组合式(Hybrid)外固定支架2.1 组合式外固定架优点：Ilizarov外固定架等环形外固定架使用被固定于环上的细张力固定针，可获得对小的关节周围骨块的良好抓持力，但难于学习应用，且使用耗时较多。

而单臂半钉外固定器在使用上更快速方便，但可能无法很好地稳定关节周围骨块。

而组合式外固定架综合了二者的优点，用细针在关节周围骨块中固定，并结合单臂半钉固定骨干，具有局部加压、弹性固定、多层面固定、不破坏骨膜保护血运、无须超关节，与多环外固定架相比更简单、可早期锻炼及疗效好等优点。

2.2 组合式外固定架临床应用：Hybrid外固定架因其最低限度软组织剥离、早期关节活动和承重以及复位后极少丢失的优势，适合治疗高能量复杂胫骨平台骨折。

Sirkin[5]认为Hybrid环形外固定支架最适合那些有严重软组织创伤的双髁骨折病人。

Kumar[6]通过治疗57例复杂胫骨平台骨折也获得了较好的效果，也认为应用环形外固定支架得到的结果并不比其他方法差，适合治疗复杂胫骨平台骨折，特别是那些有软组织问题的。

Zeman[7]用Hybrid外固定支架治疗胫骨平台骨折及胫骨下关节面骨折也取得了较好的疗效。

Piper[8]通过对一个澳大利亚审计结果表明Hybrid外固定支架治疗复杂胫骨平台和下关节面骨折非常有用。

Aggarwal[9]用Hybrid支架治疗56例胫骨关节周围骨折，其中包括35例胫骨平台骨折，获得了优良30例，中等2例，差3例的结果。

他们推荐，对于高能量创伤导致的胫骨周围关节骨折用Hybrid外固定支架和其他固定模式相比，并发症更少见，更方便处理软组织损伤。

Katsenis[10]认为对于高能量胫骨平台骨折为粉碎性及软组织和韧带损伤等，使用Hybrid外固定架时有必要行膝关节跨接固定。

2.3 组合式外固定架生物力学分析：Pugh等[11]对结合式外固定架的生物力学进行研究后指出，不论设计方案如何，具有在关节周围骨块中多水平固定的外固定架比单水平的外固定架固定更坚强。

Ali[12]用Sheffield Hybrid外固定架(SHF)治疗胫骨平台双髁骨折进行生物力学研究发现，用4根张力钢针的SHF固定和双侧钢板一样坚强，可以为胫骨平台双髁骨质提供足够的机械稳定性。

Watson[13]也得出同样的结果。

Rickman[14]描述文献报道对Hybrid外固定支架的生物力学研究后发现，在负重状态下，在骨折或截骨部位发生剪切运动，使用带螺纹的细针外固定架可以在针－骨界面使这种剪切运动在张力状态下减少到最低。

比起光滑细针，带螺纹针对于骨折处的剪切稳定性提供了显著的改善。

运用当中需注意的是在穿针时勿伤及腓总神经。

El-Shazly[15]等发现：在受伤的时候，腓总神经向前移位，尽管骨折复位后，仍然不能回到原来的位置。

鉴于此，他们推荐在膝关节屈曲位下插入腓侧的参考克氏针。

在严重创伤以及上段胫骨短缩，胫腓关节分离使腓总神经处于危险的位置时，推荐切开至骨面并暴露腓骨头，开放插入钢针。

3 超关节外固定支架3.1 超关节外固定架优点：（1）对于压缩粉碎胫骨平台骨折，简单的内固定不能达到有效的固定，但内固定物复杂或过多，软组织剥离多，易导致皮肤坏死、伤口闭合困难以及内固定物和骨外露等。

但如有超关节外固定架的支持，只要关节面整复平整，内固定就变得有限且稳定放心。

（2）超关节外固定架可利用关节囊、肌腱、韧带等软组织的牵张帮助骨折复位，避免复位效果丢失。

（3）可以随时调整复位的效果和维持良好的关节间隙及固定关节于不同的角度，有利于关节功能恢复。

（4）便于软组织的处理。

3.2 超关节外固定架应用：Egol[16]对62例高能量胫骨平台骨折（OTA41型) 病人采超关节外固定架治疗取得了较为满意的疗效。

认为超关节外固定支架的优点包括稳定骨折，保护受损软组织以及阻止关节进一步损害，推荐对于胫骨近端所有高能量的关节内以及关节外骨折采用这项技术。

国内有学者采用经皮钢针撬拨复位加双侧钩槽式超关节外固定器治疗胫骨平台骨折23例，疗效满意。

胡裕桐[17]对35例胫骨平台粉碎塌陷骨折行超关节外固定架牵引复位固定，同时有限内固定。

结果病人骨折对位、关节功能恢复满意，总优良率94%。

认为有移位的膝关节骨折均可采用超关节外固定，同时根据骨折稳定程度行有限内固定；并且超关节外固定治疗膝部骨折只适用于：（1）无移位关节内粉碎骨折；（2）轻度移位或塌陷骨折；（3）能切开复位有限内固定的严重分离移位骨折。

尽管超关节外固定架结合有限内固定对于复杂胫骨平台显示了较好的治疗效果，但单纯超关节外固定治疗膝关节骨折仅适用无移位关节粉碎骨折及轻度移位或塌陷骨折，骨折片分离在0.5 cm以内。

严重膝关节骨折禁忌单纯超关节固定治疗，而必须结合选择切开复位有限内固定。

4 单侧或双侧外固定支架Liu[18]用机械牵引，经皮撬拨复位以及双边外固定架治疗23例包括压缩及劈裂的复杂胫骨平台骨折，所有骨折在3个月时均愈合，除了钉道感染没有明显的并发症，所有病人膝关节屈伸范围都非常好。

他们认为这项技术特别适合复杂胫骨平台骨折。

国内也有很多应用单侧或外固定架取得了满意疗效的报道。

5 其他类型外固定架国内有学者采用自制或改良外固定器治疗胫骨平台均取得了较好疗效。

明新杰等[19]采用经皮撬拨复位配合万向加压固定器治疗胫骨平台骨折13例，结果优9例，良3例，可1例，优良率92.3%。

张功林等[20]介绍了一种弓形胫骨平台夹治疗单髁劈裂型骨折，认为具有固定牢靠，利于早期功能锻炼的优点。

但该法仅适宜治疗胫骨单髁劈裂性骨折，对双髁及粉碎性骨折不适宜。

胫骨平台骨折传统切开复位坚强内固定因广泛软组织剥离、血运破坏造成术后感染及骨愈合不良。

外固定架很好的解决了这一难题，特别是软组织条件差、开放性高能量胫骨平台骨折，符合生物学固定。

且由于应用闭合复位穿针技术和体外可调节性，故具有创伤小、最大限度的保护骨膜和软组织的血运、消除应力遮挡和早期进行功能锻炼的优点。

外固定架种类较多，具体应用需根据病人的年龄、骨折类型、压缩移位程度、局部皮肤软组织情况等综合考虑。

最终治疗的目标应该是达到关节面的解剖复位，恢复正常的力线，稳固的固定，最大程度的保护软组织，早期的功能锻炼，以希获得最终良好的关节功能。

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