(优质课件)危重症患者的营养支持
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危重病人的营养支持-PPT课件
液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定
和不易开始任何形式的营养治疗的状态
营养支持治疗的途径
肠外营养
肠内营养
(Parenteral nutrition, PN)
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
肠外营养（PN）的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
创伤
患
者
类
型
高代谢状态且途径异常；对外源性营养
底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展
过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
危重病人的营养支持
主要内容
危重症与营养支持
危重病人营养支持治疗的途径
• 肠外营养
• 肠内营养
危重症与营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到
40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Nutrition 13;2019(10):870-877
肠内营养（EN）的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血
严重腹胀或
腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化，
甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入
性肺炎的发生率，呼吸循环功能
和不易开始任何形式的营养治疗的状态
营养支持治疗的途径
肠外营养
肠内营养
(Parenteral nutrition, PN)
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
肠外营养（PN）的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
创伤
患
者
类
型
高代谢状态且途径异常；对外源性营养
底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展
过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
危重病人的营养支持
主要内容
危重症与营养支持
危重病人营养支持治疗的途径
• 肠外营养
• 肠内营养
危重症与营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到
40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Nutrition 13;2019(10):870-877
肠内营养（EN）的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血
严重腹胀或
腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化，
甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入
性肺炎的发生率，呼吸循环功能
危重症病人的营养支持【】ppt优秀课件
2分 中度 3分 重度
2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况 差或前一周饮食正常需求的 25-60%
1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差 或前一周饮食正常需求的025%
2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加， 但大多通过喂养得到满患急性肠扭转切除全部小 肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存
TPN的途径
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供 全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到 预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创 伤的耐受力，促进康复。
主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制
剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良 的可能。适用于长期管饲的老年患者
益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性
高血糖患者以及偏高的其他人群
全肠外营养(TPN)
是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的 营养成分
✓ 通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养
雅培营养产品
安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风
险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和 肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1 减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于 某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤 或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎
TPN的护理
心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持
危重症患者营养支持护理PPT
组件膳(module diet) 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质
疾病专用配方（Disease specific formula） 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷
肠内营养并发症
1. 腹泻 2. 便秘 3. 腹胀 4. 腹部痉挛 5. 误吸 6. 代谢紊乱 7. 管道阻塞 8. 机械性并发症
用肠内营养（PN，PN＋EN）。
02 营养治疗方式
营养治疗方式
肠内(Enteral Nutrition,EN)
1
2
肠外 (ParenteralNutrition,PN)
营养治疗方式
一、肠内(Enteral Nutrition,EN)
口服(oral feeding)
1
2
管饲(tube feeding)
肠内营养并发症
便秘成因及处理 1.纤维摄入不足---应用含纤维配方 2.脱水--及时补充水分 3.运动不足--适度增加运动
-
肠内营养并发症
胃滁留成因及处理 1. 体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量 2. 迷走神经切断术,胃手术后---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 3. 药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空---放置空肠
肠内营养器具
喂养管（聚氨酯 、聚氯乙烯 、硅胶 ） 喂养泵 肠内营养输液袋
肠内营养给予方式
01
一次性输给（每次200ml左右、每日6-8
次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；
间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次
02
250ml-500ml、每日4-6次、20-
0ml/min，缺点：胃排空延缓）；
03
连续滴注（在输液泵的控制下连续输 注1-24h的喂养方法）
疾病专用配方（Disease specific formula） 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷
肠内营养并发症
1. 腹泻 2. 便秘 3. 腹胀 4. 腹部痉挛 5. 误吸 6. 代谢紊乱 7. 管道阻塞 8. 机械性并发症
用肠内营养（PN，PN＋EN）。
02 营养治疗方式
营养治疗方式
肠内(Enteral Nutrition,EN)
1
2
肠外 (ParenteralNutrition,PN)
营养治疗方式
一、肠内(Enteral Nutrition,EN)
口服(oral feeding)
1
2
管饲(tube feeding)
肠内营养并发症
便秘成因及处理 1.纤维摄入不足---应用含纤维配方 2.脱水--及时补充水分 3.运动不足--适度增加运动
-
肠内营养并发症
胃滁留成因及处理 1. 体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量 2. 迷走神经切断术,胃手术后---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 3. 药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空---放置空肠
肠内营养器具
喂养管（聚氨酯 、聚氯乙烯 、硅胶 ） 喂养泵 肠内营养输液袋
肠内营养给予方式
01
一次性输给（每次200ml左右、每日6-8
次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；
间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次
02
250ml-500ml、每日4-6次、20-
0ml/min，缺点：胃排空延缓）；
03
连续滴注（在输液泵的控制下连续输 注1-24h的喂养方法）
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
危重病营养支持课件
要点一
总结词
要点二
详细描述
营养支持有助于改善危重脑外伤患者的神经功能恢复
危重脑外伤患者常常出现意识障碍、吞咽困难等症状，需 要进行长期的营养支持。营养支持可以通过提供适当的能 量和营养素，满足患者的营养需求，促进神经功能的恢复 ，改善患者的预后。
案例五：危重心血管疾病患者的营养支持
总结词
合理的营养支持有助于降低危重心血管疾病患者的死亡 风险
详细描述
危重心血管疾病患者常常出现心肌缺血、心力衰竭等症 状，需要进行长期的药物治疗和营养支持。合理的营养 支持可以通过控制患者的血脂、血压等危险因素，降低 患者的死亡风险，提高患者的生活质量和预后。
感谢您的观看
THANKS
详细描述
重症急性胰腺炎患者由于炎症反应和肠道功能受损，常常出现营养不良和代谢障碍。早期肠内营养支持可以通 过提供适当的能量和营养素，满足患者的营养需求，促进肠道功能的恢复，减少并发症的发生，改善患者的预 后。
案例二：重症肺炎患者的营养支持
总结词
合理的营养支持有助于改重症肺炎患者的呼吸功能
详细描述
维生素与矿物质需求
总结词
维生素和矿物质对于危重病患者的正常生理功能和康复至关重要。
详细描述
维生素和矿物质在身体的许多生化反应中起着关键作用，包括能量代谢、免疫功能、骨骼健康等。危重病患者可 能无法正常进食或吸收足够的营养素，因此需要额外的维生素和矿物质补充。
03
危重病营养支持的方法与技术
管饲营养支持
合理的营养支持有助于改善重症肺炎患者的呼吸功能
案例三：危重烧伤患者的营养支持
总结词
营养支持有助于加速危重烧伤患者的创面愈 合
详细描述
危重烧伤患者由于皮肤屏障受损，容易出现 感染和代谢紊乱。营养支持可以通过提供充 足的营养素，满足患者的能量和蛋白质需求
危重症病人的营养支持(共102张PPT)【102页】
评估肠道功能，选 择营养支持方式
针对病情，选择 个性化营养配方
危重病人能量需求
热卡: 20～30 kcal/kg/BW/day
1400～2100 kcal/day
三大营养物质
n 碳水化合物
n 脂肪
n 氨基酸 or 蛋白质
提供热量
糖:脂比 = 60 :40
合成蛋白质
氮:卡比 = 1:150
营养支持的方式
达成目标治疗量
All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat)
适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施
PN配方中提供重要营养素
谷氨酰胺- 条件必需氨基酸
重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏
近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂
很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带 来的益处 (incl Jiang ZM)
危重病人胃肠道特点
➢ 严重应激，肠功能和结构发生改变 ➢ 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血
流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒 素移位，引发肠源性感染—SIRS、 SEPSIS、MODS ➢ 长期肠外营养，没有食物进入消化道， 引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细 菌或内毒素移位
危重病人应用抗生素特点
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215
危重病病理生理
损伤
n 感染
n创伤 nI/R损伤 n低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损
针对病情，选择 个性化营养配方
危重病人能量需求
热卡: 20～30 kcal/kg/BW/day
1400～2100 kcal/day
三大营养物质
n 碳水化合物
n 脂肪
n 氨基酸 or 蛋白质
提供热量
糖:脂比 = 60 :40
合成蛋白质
氮:卡比 = 1:150
营养支持的方式
达成目标治疗量
All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat)
适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施
PN配方中提供重要营养素
谷氨酰胺- 条件必需氨基酸
重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏
近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂
很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带 来的益处 (incl Jiang ZM)
危重病人胃肠道特点
➢ 严重应激，肠功能和结构发生改变 ➢ 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血
流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒 素移位，引发肠源性感染—SIRS、 SEPSIS、MODS ➢ 长期肠外营养，没有食物进入消化道， 引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细 菌或内毒素移位
危重病人应用抗生素特点
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215
危重病病理生理
损伤
n 感染
n创伤 nI/R损伤 n低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损
危重症患者营养支持PPT课件
疗后维持其营养状况。
❖ 肠外营养支持途径：可采用周围静脉营养
（PPN）、经周围静脉置入中心导管 （PICC）、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管 等。
总热量需要量的估算
方法一： 总热卡需求量：总热卡 = BEE × 活动 系数 × 应激系数
男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A 女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A
糖：脂
糖和脂肪乳提供热卡的比例根据机体应 激情况可以为 50%∶50% 或 60%∶40%。 对于特殊患者，如高脂血症的患者，应 减少脂肪类物质的补充。脂肪乳剂应慎 用于血清甘油三酯高于 3 mmol/L（指南 中为 4.4 mmol/L）的患者。
第二步：热氮比确定
为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的有效利用， 严格掌握非蛋白热量与氮的比值（热氮比）很重要。 各种情况下，机体需要的蛋白量如下表。
38
肠内营养适应证（3）*
❖ 慢性消耗性疾病：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良 ❖ 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄
入者 ❖ 肠道检查准备及手术前后营养补充 EN制剂可代替流质膳作为肠
道术前准备 ❖ 小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂) ❖ 急性胰腺炎与胰瘘
脂肪乳
脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高，每克脂肪完 全氧化可供能 9 kcal。脂肪乳必须与葡萄糖同时使 用才能更好地发挥节氮作用。
脂肪乳剂可提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素， 参与细胞膜磷脂的构成。临床上，长链（LCT）和 中长链（MCT/LCT）应用广泛。 LCT 提供必需脂肪酸，MCT 不依赖肉毒碱转运进入 线粒体，因此有较高的氧化利用率，更有助于改善 应激与感染状态下的蛋白质合成。
❖ 肠外营养支持途径：可采用周围静脉营养
（PPN）、经周围静脉置入中心导管 （PICC）、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管 等。
总热量需要量的估算
方法一： 总热卡需求量：总热卡 = BEE × 活动 系数 × 应激系数
男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A 女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A
糖：脂
糖和脂肪乳提供热卡的比例根据机体应 激情况可以为 50%∶50% 或 60%∶40%。 对于特殊患者，如高脂血症的患者，应 减少脂肪类物质的补充。脂肪乳剂应慎 用于血清甘油三酯高于 3 mmol/L（指南 中为 4.4 mmol/L）的患者。
第二步：热氮比确定
为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的有效利用， 严格掌握非蛋白热量与氮的比值（热氮比）很重要。 各种情况下，机体需要的蛋白量如下表。
38
肠内营养适应证（3）*
❖ 慢性消耗性疾病：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良 ❖ 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄
入者 ❖ 肠道检查准备及手术前后营养补充 EN制剂可代替流质膳作为肠
道术前准备 ❖ 小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂) ❖ 急性胰腺炎与胰瘘
脂肪乳
脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高，每克脂肪完 全氧化可供能 9 kcal。脂肪乳必须与葡萄糖同时使 用才能更好地发挥节氮作用。
脂肪乳剂可提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素， 参与细胞膜磷脂的构成。临床上，长链（LCT）和 中长链（MCT/LCT）应用广泛。 LCT 提供必需脂肪酸，MCT 不依赖肉毒碱转运进入 线粒体，因此有较高的氧化利用率，更有助于改善 应激与感染状态下的蛋白质合成。
危重症患者营养支持护理课件
01
在提供营养支持时，应遵守相关法律法规，确保医疗行为的合
法性。
知情同意原则
02
在为患者提供营养支持前，应充分告知患者及其家属相关风险、
益处和替代方案，并获得其知情同意。
医疗过错责任原则
03
如因医疗过错造成患者损害，医疗机构及医务人员应当承担相
应的法律责任。
营养支持过程中的沟通与知情同意
充分告知
为确保患者及其家属充分了解营养支持的目的、风险、益处和替 代方案，医护人员应进行详细说明和解答。
氮平衡监测
呼吸中氧气和二氧化碳的交换率
通过测定患者24小时尿中总氮的排出量， 计算氮平衡状态，评估患者的营养摄入与 消耗情况。
通过监测呼吸中氧气和二氧化碳的交换率， 评估患者的能量代谢状态。
护理的要点和注意事项
保持患者良好的营养状态
根据患者的病情和营养状况，制定个 性化的营养支持方案，包括肠内营养 和肠外营养。
危重症患者处于高代谢状态，能量消 耗大，对营养需求增加。
危重症患者糖类和脂肪代谢异常，容 易引起血糖波动和血脂异常。
蛋白质分解加速
危重症患者体内蛋白质分解加速，导 致肌肉萎缩和免疫功能下降。
营养支持对危重症患者的作用
01
02
03
提供能量和营养素
营养支持为危重症患者提 供所需的能量和各种营养 素，满足其高代谢状态下 的营养需求。
针对不同并发症采取相应的处理措施，如调整配 方、减缓输注速度、使用止泻药等。
注意事项
密切观察患者的反应，及时发现和处理并发症， 确保患者的安全和舒适。
04
危重症患者的肠外营养支持
肠外营养的途径和选择
肠外营养的途径
通过静脉输注的方式提供营养物质，包括中心静脉输注和周围静脉输注。
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5
营养时机？
6
肠内营养时机
2016SCCM，ASPEN指南
根据专家共识，我们建议 对收入ICU且预计摄食不 足的患者进行营养风险评 估（如营养风险评分NRS2002，NUTRIC 评分）。 高营养风险患者的识别， 最可能使其从早期肠内营 养治疗中获益。
营养 时机
营养风险较低及基础营养状 况正常、疾病较轻（例如 NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC 评分≤ 5）的患者：即使不能 自主进食，住ICU的第一周不 需要特别给予营养治疗。
临床获益
早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率; 24小时内启动早期肠内营 养： 显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势
药物经济学 EN减少患者住院花费
营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者 的救治中发挥重要作用
Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.
高营养风险患者（如：NRS2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下 NUTRIC评分≥ 5）或严重营养 不良患者，尽早肠内营养
7
营养评估工具介绍-NRS 2002
营养风险评分（NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者 营养风险评估的首选工具；
2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS 2002 推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具； 唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具； 简单易行(3个项目)、快速(5分钟)
1.赵冬青，等. 现代临床医学. 2014; 40(6):473-5.
2.杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(85): 309-312.
3. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17 (1): 59-73.
NRS 2002 主要评估内容
1.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R21680.
营养支持时机：血流动力学标准
11
营养支持时机：胃肠功能评估
12
胃肠功能分级
分级
临床表现
"AGIⅠ级：
胃肠道症状常常发生在机体经历 一个打击（如手术、休克等）之 后出现部分胃肠功能丧失，具有 暂时性和自限性的特点
IAP 15-20mmHg 腹腔灌注压下降 (APP) ＜60mmHg 原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍 其他:
15
急性胃肠功能分级
AGI Ⅳ级
胃肠功能完全丧失，并导致 患者一般状况急剧恶化，
临床表现 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血
伴远隔器官功能障碍
Ogilvies 综合征（急性结肠假性梗阻症）
危重症患者的营养支持
1
肠内营养 ( enteral nutrition，EN)
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
补充性肠外营养 ( supplemental parenteral nutrition，SPN)
2
重症营养 重症患者基础治疗
作用机制
维护肠屏障功能 促进肠道功能恢复 代谢支持和代谢调理
NRS 2002主要由三个部分构成：
• 营养状况评分（0-3分） • 疾病严重程度评分 （0-3分） • 年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）
三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分
9
1. 杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.
营养评估工具介绍-NUTRIC评分
NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善
胃内容物或粪便中潜血阳性 喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到 20kcal/kg/day目标量 其他:
14
急性胃肠功能分级
分级 AGI Ⅲ级 即使给予干预处理后， 胃肠功能仍不能恢复， 表现为持续的肠内喂养 不耐受。
临床表现 持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到 20kcal/kg/day 大量胃潴留（4h GRV>300ml 或GRV>1000ml/d） "麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化 （横结肠>6cm或盲肠>9cm或小肠>3cm）"
需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (P>20mmHg) 存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括 胃肠器官）
16
营养支持时机：胃肠功能评估
17
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 化酸 学及 屏蛋 障白 酶 分 泌
肠道细胞正常分泌IgA
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营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能，首选肠内营养!
恶心
呕吐 肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续 3-5分钟未闻及）
大便次数减少或不排大便
自觉腹胀
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急性胃肠功能分级
分级 "AGIⅡ级：
胃肠道消化和吸收功能部分丧失 无法满足机体对营养物质和水分的 需求，需要人工干预。但胃肠功能 障碍未影响患者的一般状况。
临床表现
胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过 150ml） 腹泻(>3次/日, 且>250g/d) 患者自觉腹胀，下消化道麻痹（>3天无 排便或腹部液气平） 腹内压（IAP)：12-15mmHg
Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs3.
ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.
营养时机？
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肠内营养时机
2016SCCM，ASPEN指南
根据专家共识，我们建议 对收入ICU且预计摄食不 足的患者进行营养风险评 估（如营养风险评分NRS2002，NUTRIC 评分）。 高营养风险患者的识别， 最可能使其从早期肠内营 养治疗中获益。
营养 时机
营养风险较低及基础营养状 况正常、疾病较轻（例如 NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC 评分≤ 5）的患者：即使不能 自主进食，住ICU的第一周不 需要特别给予营养治疗。
临床获益
早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率; 24小时内启动早期肠内营 养： 显著降低病死率 显著降低感染发生率 有减少住院时间的趋势
药物经济学 EN减少患者住院花费
营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者 的救治中发挥重要作用
Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.
高营养风险患者（如：NRS2002 ≥ 5 或不考虑IL-6情况下 NUTRIC评分≥ 5）或严重营养 不良患者，尽早肠内营养
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营养评估工具介绍-NRS 2002
营养风险评分（NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者 营养风险评估的首选工具；
2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS 2002 推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具； 唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具； 简单易行(3个项目)、快速(5分钟)
1.赵冬青，等. 现代临床医学. 2014; 40(6):473-5.
2.杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(85): 309-312.
3. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17 (1): 59-73.
NRS 2002 主要评估内容
1.Heyland DK, et al. Critical Care. 2011;15(6):R21680.
营养支持时机：血流动力学标准
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营养支持时机：胃肠功能评估
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胃肠功能分级
分级
临床表现
"AGIⅠ级：
胃肠道症状常常发生在机体经历 一个打击（如手术、休克等）之 后出现部分胃肠功能丧失，具有 暂时性和自限性的特点
IAP 15-20mmHg 腹腔灌注压下降 (APP) ＜60mmHg 原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍 其他:
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急性胃肠功能分级
AGI Ⅳ级
胃肠功能完全丧失，并导致 患者一般状况急剧恶化，
临床表现 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血
伴远隔器官功能障碍
Ogilvies 综合征（急性结肠假性梗阻症）
危重症患者的营养支持
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肠内营养 ( enteral nutrition，EN)
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
补充性肠外营养 ( supplemental parenteral nutrition，SPN)
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重症营养 重症患者基础治疗
作用机制
维护肠屏障功能 促进肠道功能恢复 代谢支持和代谢调理
NRS 2002主要由三个部分构成：
• 营养状况评分（0-3分） • 疾病严重程度评分 （0-3分） • 年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）
三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分
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1. 杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.
营养评估工具介绍-NUTRIC评分
NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善
胃内容物或粪便中潜血阳性 喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到 20kcal/kg/day目标量 其他:
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急性胃肠功能分级
分级 AGI Ⅲ级 即使给予干预处理后， 胃肠功能仍不能恢复， 表现为持续的肠内喂养 不耐受。
临床表现 持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到 20kcal/kg/day 大量胃潴留（4h GRV>300ml 或GRV>1000ml/d） "麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化 （横结肠>6cm或盲肠>9cm或小肠>3cm）"
需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (P>20mmHg) 存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括 胃肠器官）
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营养支持时机：胃肠功能评估
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肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺 激 胃 化酸 学及 屏蛋 障白 酶 分 泌
肠道细胞正常分泌IgA
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营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能，首选肠内营养!
恶心
呕吐 肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续 3-5分钟未闻及）
大便次数减少或不排大便
自觉腹胀
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急性胃肠功能分级
分级 "AGIⅡ级：
胃肠道消化和吸收功能部分丧失 无法满足机体对营养物质和水分的 需求，需要人工干预。但胃肠功能 障碍未影响患者的一般状况。
临床表现
胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过 150ml） 腹泻(>3次/日, 且>250g/d) 患者自觉腹胀，下消化道麻痹（>3天无 排便或腹部液气平） 腹内压（IAP)：12-15mmHg
Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs3.
ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.