卫生部《脊髓灰质炎临床诊疗指南》

附件1卫生部《脊髓灰质炎临床诊疗指南》【概述】脊髓灰质炎（poliomyelitiS）是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，通过粪便和咽部分泌物传播。

感染后绝大多数为隐性感染。

部分病人可出现发热、上呼吸道感染、肢体疼痛、头痛或无菌性脑膜炎，少数出现肢体瘫痪。

严重者可因呼吸麻痹而死亡。

本病多发生于小儿，故又称为“小儿麻痹症”。

自采取疫苗预防本病以来，发病率显著下降。

【临床表现】潜伏期为5～35天，一般为9～12天。

根据临床表现，可分为无症状型、顿挫型、无瘫痪型及瘫痪型。

（一）无症状型（即隐性感染）最为常见，占全部感染者的90％～95％。

感染后不显现症状，但血清中可检出特异性抗体，从咽部和粪便中可分离出病毒。

（二）顿挫型约占全部感染者的4%～8％。

表现为发热、疲乏、头痛、嗜睡、咽痛、恶心、呕吐、便秘等，无中枢神经系统受累的症状。

本型临床表现缺乏特异性，可有下列三种临床表现：1．上呼吸道感染症状有不同程度的发热，可有感冒症状，咽部不适，咽部淋巴组织充血、水肿。

2．消化道症状表现为恶心、呕吐、腹泻或便秘，腹部不适，可有中度发热。

3．流感样症状有发热及类似流感的症状。

上述症状持续约1～3天，即行恢复。

（三）无瘫痪型临床上具有前驱期症状、脑膜刺激征和脑脊液改变。

前驱期症状与顿挫型临床表现相似，数天后出现脑膜刺激征。

患者可呈现头痛、颈痛、背痛、呕吐、颈部和背部强直，克氏（Kernig）和布氏（Brudzinski）征阳性。

三脚架征（患者在床上起坐时两臂向后伸直支撑身体）和Hoyne征（患者在仰卧位时，将其肩部抬高可见头向后倾）亦可呈阳性，但无神经和肌肉功能的改变。

脑脊液检查符合无菌性脑膜炎的改变。

患者一般在3～5天内退热，但脑膜刺激征可持续2周。

（四）瘫痪型约占全部感染病例的1％～2 %。

患者具有无瘫痪型的临床表现，且病损累及脊髓前角灰质、脑或脑神经。

按病变部分可分为脊髓型、脑干型和脑炎型三型，以脊髓型最为常见。

本型分为以下5期：1．前驱期本期临床症状与顿挫型相似，在儿童中以上呼吸道感染表现为主，在成人则为全身肌肉、骨骼酸痛及皮肤感觉过敏。

经1～2天发热期，再经4～7天无热期，然后再度发热，进入瘫痪前期。

双相热型主要见于儿童中的10％～30％病例。

大多数病例，包括成年病例皆缺乏前驱期而进入瘫痪前期。

2．瘫痪前期本期表现为发热、头痛、呕吐和肌肉疼痛、痉挛。

体温常不很高，头痛波及颈部和背部，并可放射到两大腿。

由于肌肉疼痛使运动受限制，加之肌肉痉挛，造成瘫痪错觉。

偶有皮肤感觉异常、过敏。

检查三角架征和Hoyne征以及Lasegue征（膝关节伸直时，屈曲髋关节引起疼痛）亦常阳性。

约半数患者颈部强直和克氏征阳性。

患者可有短暂的意识丧失和嗜睡。

可有腹痛、便秘、鼓肠和尿潴留。

本期一般持续3～4天，偶可短至36小时或长至14天。

极少数病例无本期表现而直接进入瘫痪期。

3．瘫痪期多在发热和肌痛处于高峰时，突然发生瘫痪，或从轻瘫开始，逐渐加重，与此同时脑膜刺激征逐渐消退。

瘫痪呈不对称性，可累及任何一组肌群。

因病毒侵犯的部位不同，临床上瘫痪可分为以下类型：（1）脊髓型：本型最多见，脊髓的颈、胸、腰椎部位均可受侵犯，前角运动神经受损引起相应的肌肉瘫痪。

瘫痪多不对称，常见的为四肢瘫痪，尤以下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪，其次为双肢，三肢及四肢同时瘫痪者少见。

特点为下运动神经元性瘫痪，呈弛缓性，肌张力减退，腱反射减弱或消失。

患者有肌肉疼痛及感觉过敏，但检查感觉并不消失。

任何肌肉及肌群均可发生瘫痪，颈背肌瘫痪时患者不能抬头、起坐及翻身，呼吸肌（膈肌及肋间肌）瘫痪时，可出现呼吸运动障碍、呼吸浅促、咳嗽无力、发音障碍及胸廓扩张受限，严重者可缺氧甚至呼吸衰竭。

膀胱肌瘫痪时，发生尿潴留或尿失禁，肠肌和腹肌瘫痪时，可出现顽固性便秘，腹肌瘫痪时可见腹壁局部突出和腹壁反射消失。

在瘫痪的第5～6天，随着体温的逐渐消退，瘫痪即停止发展，但约有10％的病例，退热后瘫痪仍继续进展约1周。

（2）脑干型：病变主要在延髓及脑桥。

主要表现为：1）脑神经瘫痪：第10和第7对脑神经损害常见，但其他脑神经如第9、11、12、3、4、6对等也可受累。

脑神经瘫痪多为单侧性，第10对脑神经瘫痪时出现鼻音，流质饮食由鼻反流，口咽分泌物和饮食积聚咽头，呼吸困难、发音困难等。

第7对脑神经受损时出现面瘫。

第9对脑神经瘫痪时吞咽困难、进食呛咳。

第11对脑神经瘫痪时，除吞咽困难外，尚有抬肩无力、肩下垂、头向前后倾倒等表现。

第12对脑神经被侵时，亦可发生吞咽困难，此外，尚有舌外伸偏向患侧，以及咀嚼、发音等障碍。

第3和6对脑神经受累时，可引起眼肌瘫痪、眼睑下垂等。

2）呼吸中枢损害：当延髓腹外侧网状组织受损时，可出现中枢性呼吸障碍，如呼吸浅弱而不规则、双吸气、呼吸间歇加长、呼吸变慢、呼吸暂停等。

严重者出现呼吸衰竭。

3）血管运动中枢损害：当延髓内侧网状组织受损时，可出现脉细弱不规则、心律失常、血压下降、四肢厥冷、发绀等循环衰竭表现。

（3）混合型：兼有脊髓型和脑干型瘫痪的表现，可出现肢体瘫痪、脑神经瘫痪、呼吸中枢损害、血管运动中枢损害等各种不同组合的临床症状。

（4）脑炎型：患者可单纯表现为脑炎，也可与脑干型或脊髓型同时存在。

弥漫性脑炎表现为意识障碍、过高热、谵妄、震颤、惊厥、昏迷、强直性瘫痪等。

局灶性脑炎表现为大脑定位症状，恢复期可出现阅读不能症、阵挛或癫痫样大发作等。

4．恢复期急性期后1～2周瘫痪肢体逐渐恢复，肌力也逐步加强。

恢复从肢体远端开始，如下肢常以趾为起点，继达胫部和股部。

腱反射随自主运动的恢复而渐趋正常。

病肢在头3～6个月内恢复较快，此后则进步减慢。

轻症者经1～3个月即明显恢复，重症者常需6～18个月甚或更久的时间才能恢复。

5．后遗症期某些肌群由于神经损伤过甚而致功能难以恢复，出现持久性瘫痪和肌肉挛缩，并可导致肢体或躯干畸形，如脊柱前凸或侧凸、马蹄足内翻或外翻等。

骨骼发育也受阻碍，小儿的生长和发育可受严重影响。

（五）并发症多见于脑干型患者，可发生吸人性肺炎及肺不张。

尿潴留患者易发生泌尿系感染。

长期卧床患者可因骨质脱钙而发生高钙血症及泌尿系结石。

此外，尚可见心肌炎、高血压、消化道应激性溃疡穿孔与出血等并发症。

【诊断要点】（一）流行病学史当地有脊髓灰质炎流行；多见于小儿；是否服过脊髓灰质炎疫苗史可作为本病临床诊断的参考。

（二）临床表现发热、多汗、烦躁、肌肉疼痛及肢体感觉过敏者，应考虑本病的诊断，如出现分布不对称的肢体弛缓性麻痹，则本病的临床诊断可成立。

确诊则须做病毒分离或血清特异性抗体检测。

对无症状型、顿挫型及无瘫痪型患者，则须依据流行病学史。

实验室病毒分离或血清特异性抗体检测可以确诊。

（三）实验室检查1．血常规多正常，急性期血沉可增快。

2．脑脊液检查前驱期脑脊液一般正常，瘫痪前期即可有异常改变：压力增高，白细胞轻度增多，在（50～500）×106／L之间，早期中性粒细胞可增多，以后以淋巴细胞为主。

蛋白轻度增加，细胞数于瘫痪后3周时多恢复正常，蛋白量则在4～10周后才恢复正常，呈现蛋白质一细胞分离现象，糖和氯化物基本正常，培养无菌生长。

3．病毒分离在病程第1周内，可从咽部、血液及粪便中分离出病毒，瘫痪前期可从脑脊液中分离。

可将标本接种到猴肾、人胚肾或HeLa细胞中，组织培养可获得病毒，再用特异性抗血清做中和试验鉴定其型别。

4．血清免疫学检查中和试验可检测血清中特异抗体，恢复期比急性期抗体效价4倍以上增高有诊断意义。

补体结合试验亦可采用，但特异性较低。

用ELISA法检测血和脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第1～2周即可出现阳性，4周内阳性率为93．5 %，可作早期及现症病人的诊断。

RT-PCR检测病毒RNA可快速诊断，且特异性及敏感性高。

（四）鉴别诊断瘫痪前期应与其他病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎等鉴别。

瘫痪期应与急性多发性神经根炎（吉兰一巴雷综合征）、其他肠道病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒引起的瘫痪、家族性周期性麻痹等病鉴别。

脑炎型脊髓灰质炎应与其他病毒性脑炎（流行性乙型脑炎、其他病毒引起的脑炎、散发性病毒性脑炎）等鉴别。

【治疗原则及方案】（一）前驱期与瘫痪前期治疗目前尚无特效抗病毒治疗，以对症处理为主。

消化道隔离，卧床休息，尽量避免肌内注射、手术等刺激及损伤，以减少瘫痪的发生。

发热较高、病情进展迅速者，可短期应用肾上腺皮质激素治疗，如泼尼松或地塞米松等。

烦躁不安、发热、肌肉剧烈疼痛者，可用镇静、解热及止痛药，以缓解症状。

（二）瘫痪期治疗应将瘫痪肢体置于功能位置，避免刺激及受压。

可应用维生素C及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。

此外还可应用一些促进神经细胞传导功能的药物，如：1．地巴唑成人10mg／次，儿童为每次0．1～0．2mg／kg，每日1次，疗程10天。

2．新斯的明成人：每次0．5～1mg，儿童：每次0．02～0．04mg／kg，每日皮下或肌内注射1次，疗程7～10天。

3．加兰他敏成人：每次2．5～5mg，儿童：每次0．05～0．1mg／kg，每日肌注1次，从小剂量开始，逐渐加大，20～30天为一疗程。

维生素B1、B12等可促进神经细胞的代谢，可适当选用。

对脑干型麻痹患者，应注意清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可做气管切开。

呼吸肌麻痹或有中枢性呼吸衰竭者，应使用人工呼吸机。

继发细菌感染时，采用有效抗菌药物。

（三）恢复期治疗体温恢复正常、瘫痪停止进展后，即采用按摩、推拿、针灸及理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。

如因严重后遗症造成畸形，可采用矫形手术治疗。

附件2急性弛缓性麻痹病例（AFP）诊断要点自治区脊髓灰质炎医疗救治专家指导组一、定义是指临床表现为急性起病，以肢体运动障碍为主并伴有肌肉弛缓性麻痹（软瘫）的一组疾病。

二、主要监测对象新发脊髓灰质炎病例（包括：输入性野型病毒和脊髓灰质炎疫苗衍生病毒）三、鉴别疾病包括（一）格林巴利综合征（感染性多发性神经根神经炎，GBS）（二）横贯性脊髓炎、脊髓炎、脑脊髓炎（三）多神经病（药物性多神经病、毒物性多神经病以及原因不明性多神经病）（四）神经根炎（五）外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引起的神经炎）（六）单神经炎（七）神经丛炎（八）周期性麻痹（三种类型的周期性麻痹）（九）肌病（重症肌无力、中毒、原因不明的肌炎）（十）急性多发性肌炎（十一）肉毒中毒（十二）原因不明的四肢瘫、截瘫和单瘫（十三）短暂性肢体麻痹四、各病种的诊断要点（一）脊髓灰质炎临床表现：有流行病史及接触史初起时有发热，汗出，咳嗽，流涕，烦躁，腹痛，腹泄等呼吸道及轻度消化道诊断症状，经过l～日后症状希望消退，但数日后身热复起，全身不适感觉、肌肉疼痛、嗜睡，继而逐渐出现肢体瘫痪，瘫痪呈弛缓性不对称分布下肢多于上肢。

实验室检查：血常规:白细胞总数及中性粒细胞百分比大多正常，少数继续患者白细胞及中性粒细胞轻度升高。