娱乐场所巡查记录表
KTV、网吧等娱乐场所、上网场所安全消防检查表
（六）经营场所地理位置图；
（七）场所内部结构平面图，歌舞娱乐场所
应当标明包厢、包间面积及位置，游艺娱乐场所
应当标明游戏和游艺分区经营位置、游戏游艺设
备数量及位置； 受理申请的文化主管部门应当就书面声明向公
《娱乐场 所管理条 例》第九
条
安部门或者其他有关单位核查，公安部门或者其 他有关单位应当予以配合；经核查属实的，文化 主管部门应当依据本条例第七条、第八条的规定 进行实地检查，作出决定。予以批准的，颁发娱 乐经营许可证，并根据国务院文化主管部门的规
备和物资，并进行经常性维护、保养，保证正常
运转。
网吧安全、消防专项检查表
序号 1
2 3 4
检查内容
网络文化经营许可证
场所经营情况 显著位置悬挂《网络文 化经营许可证》和营业
执照 未成年进入标志
检查依据
《互联网
上网服务 国家对互联网上网服务营业场所经营单位的经营
营业场所 活动实行许可制度。未经许可，任何组织和个人
全事故应 、娱乐场所、旅游景区等人员密集场所经营单 急条例》 位，应当将其制定的生产安全事故应急救援预案
第七条 按照国家有关规定报送县级以上人民政府负有安
全生产监督管理职责的部门备案，并依法向社会
公布。
易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生产、
经营、储存、运输单位，矿山、金属冶炼、城市
《生产安 轨道交通运营、建筑施工单位，以及宾馆、商场
《公共娱
乐场所消 公共娱乐场所应当制定防火安全管理制度，制定
防安全管 紧急安全疏散方案。在营业时间和营业结束后，
理规定》 应当指定专人进行安全巡视检查。
第十九条
《公共娱 乐场所消 防安全管 理规定》 第二十条
娱乐场所巡查记录表
正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常无有
备注：
1、日常巡查人员巡查时应及时纠正违章行为;妥善处置火灾危险及违法犯罪状况、无法当场处置的应当立即报告。
3、公共聚集场所在营业期间的巡查应至少每二小时一次，其它场所应加强夜间防火、违法犯罪活动巡查。
4、每日巡查记巡表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防部门及归口管理部门存档。
违法犯罪活动重点部位人员巡查时间2、每次巡查时应填写巡查记录，无情况的填写正常。
对存在隐患问题，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。
日常巡查记录表
巡查情况用火、用电情况
安全出口应急灯疏散指示标志消防设施器材防火门防火卷帘。
宾馆安全巡查记录表模板
宾馆安全巡查记录表模板1. 巡查基本信息•巡查日期：•巡查人员：•巡查时间：•巡查地点：•巡查周期：2. 宾馆外部环境巡查•外墙是否完好无损：•外墙是否有渗漏、开裂等问题：•门窗是否完好无损：•门窗是否有安全隐患（锁具、条码扫描器等）：•外部灯光是否正常，是否有照明盲点：3. 客房巡查3.1 入住客房•房门是否完好无损，锁是否安全可靠：•房间门铃是否正常：•房间是否清洁整齐：•床上用品是否整洁无污渍，是否全部更换：3.2 浴室•浴室卫生间是否干净整洁：•浴室设施（淋浴、马桶、洗手台）是否正常使用：•卫生间是否有异味或堵塞现象：•水龙头是否有漏水现象：•卫生间是否有防滑措施：3.3 客房设施•客房电话是否正常使用：•电视机、空调、电源插座等是否正常运作：•运动健身器材是否完好无损、安全可靠：•房间是否配备应急照明设备：4. 公共区域巡查4.1 大堂•大堂是否整洁干净：•大堂地面是否有松垫、滑倒等风险：•接待台是否有工作人员，并是否能及时有效响应：•大堂通道是否照明良好：4.2 餐厅•餐厅是否整洁干净：•餐桌、餐椅等设备是否完好无损：•餐具、食材储存是否符合卫生要求：•食物加工、制作环境是否卫生无菌：4.3 停车场•停车场地面是否平整、无障碍物：•停车位是否清晰标识：•停车场是否有24小时监控：•停车场是否有安全防范措施（防盗、消防等）：5. 宾馆安全设施5.1 火灾报警系统•客房、公共区域是否配备火灾报警器：•火灾报警器是否正常运作：•灭火器是否到期或使用过：•安全出口指示标识是否清晰可见：5.2 紧急疏散通道•紧急疏散通道是否畅通无阻：•紧急疏散通道是否标明灯光照明：•紧急疏散通道是否有遮挡物（杂物、家具等）：6. 安全隐患整改•记录发现的安全隐患：•提出整改要求和建议：•记录整改时间和结果：7. 执行人意见•巡查人员签名：•执行人员签名：•巡查人员填写日期：•执行人员填写日期：8. 总结总结巡查的结果和发现的问题，并提出改进建议。
校长巡查校园记录表
4、窗台无尘土、窗帘干净整洁 1、学生上课情况
班级
2、学生精神面貌
3、学生课间活动情况
1、门卫人员在岗情况；门卫是否会使用况
存在问题
厕所
4、卫生情况（窗台、玻璃、暖气片及下面），无死角。 1、卫生间地面是否干爽无水 2、旱厕：蹲位外边有无大小便 3、扫除用品是否摆放整齐
整改要求
校长： 整改人签字
第 周 星期
校长巡查校园记录
巡查项目
巡查要求
1、是否有娱乐场所
校园及校园周 2、是否有商贩
边
3、是否有歌舞厅
4、存在哪些安全隐患
教师
1、教师：（前、后勤）教师到岗情况 2、教师工作情况 3、教师有没有体罚和变相体罚学生情况
1、办公桌干净整洁
办公室
2、扫除用品整齐摆放 3、地面干净整洁，无烟头、纸屑等
公共娱乐场所检查记录表
被检查单位 名称：
检查时间：
场所名称：
所在建筑名 称及楼层：
检查项目
检查内 容
检查结果
施工图设计 经 施工图设计应送公安消防机构审核
消防审核情 况
（含装修）
《建筑工程消防设计审核意见》内容应为同 意
经消防验收 情况 建筑工程应向公安消防监督机构申报消防验收
电信管理局 许可证 网吧在开业前应取得电信管理局许 可证
不应设在建筑物地下二 层及二层以 下的
不应设在文物古建筑、博物馆、图书馆等建 筑物
内
设置位置
不应和重要仓库、危险品仓库 毗连
不应在居民住宅楼内改 建
设在地下一层时，室内地面与室外地坪高差不应
大于 10 米
建
设在四层及四层以上或地下一层时，一个厅、室
2.“检查结果”一栏中，满足“检查内容”要求的打“√”，反之，打“×” 。
火灾事故 在断电的情况下，是否能正常 照明
应急照明 无损坏、故障
防排烟 正压送风机应能正常启 动
设 施 排烟风机应能正常启动
火灾事故 应能在消防控制室选层广播，且语音清楚
应急广播 共用扬声器应能强行切换至火灾应急广播状态
消防安全 消 防火制度 防 安 灭火器 全 疏散通道 管 的管理 理 灭火疏散
场
（含装修）
《建筑工程消防验收意见书》内容应为合 格
所 合
开业前消防 开业前应向公安消防监督机构申报消防监督检 查
法
监督检查情 况 《消防安全检查意见书》内容应为同 意
工商营业执 照 应办理工商 营业执照
宾馆安全巡查记录表 (2)
宾馆安全巡查记录表一、巡查日期巡查日期：[填写日期]二、巡查地点巡查地点：[填写宾馆名称、具体地址]三、巡查人员巡查人员：[填写巡查人员姓名]四、巡查内容1. 客房安全巡查•[ ] 检查客房门锁是否完好，并测试其可靠性。
•[ ] 检查是否存在危险物品或易燃易爆物品。
•[ ] 检查客房窗户是否关闭，并测试窗户是否牢固。
•[ ] 检查客房内是否存在未知人员。
•[ ] 检查客房内电器是否正常使用，是否存在插座松动等安全隐患。
•[ ] 检查客房内浴室的洁具是否完好，水龙头、浴缸等是否漏水或损坏。
2. 公共区域安全巡查•[ ] 检查大厅、走廊、楼梯等公共区域照明是否良好。
•[ ] 检查公共区域的门窗是否关闭，并测试其是否完好。
•[ ] 检查是否有泄露、滴水或堆积的污水。
•[ ] 检查是否有损坏的设施或设备，如扶手、楼梯防滑装置等。
•[ ] 检查消防设施是否正常运作，包括灭火器、疏散通道等。
3. 员工安全巡查•[ ] 检查员工区域的安全设施是否正常运作，如监控摄像头、报警器等。
•[ ] 检查员工区域的门窗是否关闭，并测试其是否完好。
•[ ] 检查员工区域的消防设施是否正常运作。
•[ ] 检查员工的安全培训是否到位，并记录培训情况。
五、发现问题及处理1. 客房安全问题序号问题描述处理情况1 房间门锁松动，可考虑替换新锁。
通知维修人员处理2 客房内存在明火或易燃物品，应及时清理。
即时处理3 客房窗户存在松动情况，需加固窗户。
通知维修人员处理4 客房内发现陌生人员，需核查其身份并及时处理。
通知前台及安保人员处理5 客房内电器使用不当，存在安全隐患，应与客人进行沟通并解决。
教育客人正确使用电器6 客房内浴室洁具存在漏水或损坏，需及时维修。
通知维修人员处理2. 公共区域安全问题序号问题描述处理情况1 公共区域照明不足，需更换灯泡或修复照明设备。
通知维修人员处理2 公共区域的门窗存在故障，需及时维修。
通知维修人员处理3 存在泄露、滴水或堆积的污水，需及时清理。
日常检查记录表歌舞娱乐场所
日 期
检查人
序号
检查内容
检查评价
备注
符合ห้องสมุดไป่ตู้
不符合及主要问题
1
是否有值班安排。
2
安全制度、安全会议和安全检查记录情况。
3
现场是否发现安全隐患(重点：现场临时用电)
4
现场是否有违章操作现象。
5
职工的劳动防护用品是否齐全。
6
是否有合格的消防器材。
7
已被确定的安全隐患是否整改及制定防范措施。
8
现场是否有安全防护措施和明显的安全警示标志
9
各类机械电器设备有无带故障运行。
10
应急救援防护设施是否正常配备。
11
办公室门窗是否锁好关好。
12
生活区用水、用电、用气是否存在安全隐患。
13
重大危险源现场监控是否运行正常。
14
正常生产无安全事故发生。
15
其他
日常检查记录表歌舞娱乐场所
否□
8
所使用的音像制品为依法出版、生产或者进口的产品
是□
否□
9
建立从业人员名簿、营业日志；营业日志未删改；营业日志留存60日备查
是□
否□
10
营业时间为上午8时至凌晨2时
是□
否□
11
从业人员在营业期间统一着装并佩带工作标志
是□
否□
12
建立巡查制度，发现场所内违法犯罪活动立即报告
是□
否□
13
营业期间场所内亮度未低于国家规定标准
附件2:
歌舞娱乐场所日常检查记录表
（襄）文检字[2013]号
执法部门
襄阳市文化市场综合执法支队
检查时间
2013年月日时分至2013年月日时分
执法人员
（文执证字：4206000号）、（文执证字：4206000号）（文执证字：4206000号）、（文执证字：4206000号）
被检查单位
名称
地址
许可证号
工商注册号
是□
否□
14
在显著位置张贴含有禁毒、禁赌、禁止卖淫嫖娼等内容的警示标志
是□
否□
15
包厢、包间内未设置隔断及内锁装置
是□
否□
16
安全通道畅通，消防安全制度落实
是□
否□其他事项备注源自检查中发现该场所存在违反以上16项规定的，应另行填写现场检查（勘查）笔录
执法人员签名：
年月日
被检查单位负责人签名：
年月日
许可有效期
年月日至年月日
经营有效期
年月日至年月日
消防证件
编号：发证时间：年月日
法定代表人
电话
法人证件
居民身份证：
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正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常无有
备注：
1、日常巡查人员巡查时应及时纠正违章行为;妥善处置火灾危险及违法犯罪状况、无法当场处置的应当立即报告。
3、公共聚集场所在营业期间的巡查应至少每二小时一次，其它场所应加强夜间防火、违法犯罪活动巡查。
4、每日巡查记巡表由巡查人员及主管人员签名确认，每月成册，交消防部门及归口管理部门存档。
违法犯罪活动重点部位人员巡查时间2、每次巡查时应填写巡查记录，无情况的填写正常。
对存在隐患问题，要在对应栏目填写清隐患部位、数量、处理、报告情况并及时填发隐患通知书。
日常巡查记录表
巡查情况用火、用电情况
安全出口应急灯疏散指示标志消防设施器材防火门防火卷帘。