CKD营养临床实践指南
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KDIGO2019CKD评估和管理临床实践指南-精选文档
CKD的标准（下列情况之一，持续
>3月）
肾脏损害标志 白蛋白尿（AER>30mg/24h; ACR>30mg/g [>3mg/mmol])
尿沉渣异常
小管功能障碍导致的电解质或其他异常
组织学检测到的异常
影像学检查异常
有肾移植史 GFR降低 GFR<60 ml/min/1.73 m2 (G3a-G5)
KDIGO-2019CKD评估与管理 临床实践指南
广西壮族自治区人民医院 肾内科 唐盛
第一章 CKD的定义和分类
1.1 CKD的新定义
1.1.1≥3个月的，对健康产生影响的肾脏结构 或功能异常。未分级 新增加“对健康产生影响”是为了反映这样的 概念：存在多种肾脏结构和功能异常，但不是 所有这些异常都会对个体健康产生影响，因此 有必要因人而异。
1.2分类
1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿 （A）进行分类（CGA分类）（1B） 1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病 理和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分 级） 1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4白蛋白尿分级
不同年龄GFR正常值
诊断
诊断书写规范？
CKD定义的标准
1、持续时间 持续时间超过3个月是必需的，以区别于其它肾 脏病如AKI、AGN等，因为CKD的干预措施、 病因及预后不一样。不定义AKD是因为没有证 据表明它有确切的定义。 慢性≠不可逆性，不等于一定发展为尿毒症
CKD定义的标准
2.肾功能下降GFR<60 ml/min/1.73m2 (GFR分期G3aG5) GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指标 正常GFR在年轻的成年人约125 ml/min/1.73 m2 GFR<15 ml/min/1.73 m2 （GFR分期G5）被定义为 肾功能衰竭 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方程检测， 但不是由SCr或仅胱抑素C表示 如果需要的话，可以通过实际所测得的GFR确认
中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021)
第一部分 概述
背景
✓流行病学调查显示，全球慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率约为 14.3%，中国CKD患病率约为10.8%。CKD患病率高、预后差、医疗费用昂贵，已 成为严重影响国人健康的重要公共卫生问题。随着肾功能的下降，CKD患者心血管 事件和死亡风险显著升高；CKD进展至终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD） 后依赖透析或肾移植维持生命，给患者家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，有 效预防和延缓CKD进展的需求迫在眉睫。
CKD营养不良的评估
（五）人体成分分析 ✓生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含
量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。研究表 明，肌肉组织指数及脂肪组织指数与CKD 3~5期非透析患者营养状态相关， 肌肉组织指数还与腹膜透析患者的营养状况和死亡率相关。BIA测得的相位 角与MHD患者的死亡率相关，且与糖尿病CKD 5期患者营养状态相关。
第二部分 CKD营养不良的定义及评估
CKD营养不良的定义
✓营养不良可以由多种病因引起，临床上表现为疲劳、乏力、体重减轻、免疫力下降、 血清白蛋白浓度下降等，但特异性差，且不能反映营养不良的全部发病机制。CKD 进展中发生的蛋白代谢异常，尤其是肌肉蛋白质合成和分解异常是导致患者营养不 良的重要因素。
中国慢性肾脏病营养治疗 临床实践指南（2021）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
目录
第一部分 概述 第二部分 CKD营养不良的定义及评估
一、CKD营养不良的定义 二、CKD营养不良的评估 三、CKD营养不良的监测
第三部分 CKD营养治疗
一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗 二、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗 三、CKD 3~5期非糖尿病患者营养治疗 四、CKD 3~5期糖尿病患者营养治疗 五、MHD患者营养治疗 六、维持性腹膜透析患者营养治疗 七、肾移植受者营养治疗实施方案
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读
《中国肾性贫血诊治临床实践指南2021》解读01背景概述为规范中国肾性贫血的诊断和治疗管理，针对以往肾性贫血专家共识存在的问题，中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组于2021年编写发布了《中国肾性贫血诊治临床实践指南》（以下称为《指南》）。
新版《指南》系统介绍了肾性贫血的病因与发病机制、诊断与病情评估、治疗原则、靶目标与具体方案、治疗低反应性以及特殊肾脏疾病患者贫血诊疗。
本文就肾性贫血中常见的铁缺乏作重点解读。
02肾性贫血流行病学肾性贫血不仅是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病，已引起世界各地的广泛关注。
数据显示，我国成年人的慢性肾脏病（CK D）患病率已达到10.8%，其中非透析CKD患者总体贫血患病率为28.5%～72.0%，且随着CK D进展而增加。
透析患者贫血患病率更是高达91.6%～98.2%。
肾性贫血不仅会影响肾病患者的生活质量，还会进一步促进肾脏病的发展，增加终末期肾病、心血管事件及死亡风险的发生率。
因此，规范诊疗肾性贫血对提高患者生活质量和预后具有重要意义。
03肾性贫血发病机制肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。
通常当男性血红蛋白（H b）＜130 g/L，非妊娠女性H b＜120 g/L，妊娠女性H b＜110 g/L，可诊断肾性贫血。
肾性贫血是一类复杂的临床问题，其发病机制为：1.促红细胞生成素（EPO）生成不足及活性降低；2.铁缺乏及代谢障碍，另外患者营养不良、甲状旁腺功能亢进症、炎症、尿毒症毒素、失血等也有可能引发。
因此，需要系统规范的检查，进行排他性诊断评估。
其流程为：1.需要明确是否存在贫血；2.需要排除其他疾病导致的贫血，包括营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、血液系统疾病导致的贫血，对于合并其他贫血的CK D患者，首先需要对因治疗；3.诊断肾性贫血后，还应进一步纠正铁缺乏、炎症等危险因素，再给予药物治疗。
CKD-MBD
• CKD4-5D期：碱性磷酸酶活性每12个月，在PTH水平升高 时要增加检测频度。
3.1.3
• 建议在CKD3-5D期的患者，应检测25羟维生素D的水平， 并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测，建议采用 对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足。（2C）
3.1.4
• 建议在CKD3-5D期的患者，治疗方法的确定要基于病情的 动态变化，而不是某一项实验室检测数据，要考虑到所有 的CKD-MBD评估结果。（1C）
4.1.7 CKD3-5期的患者伴高磷血症时，建议可单纯限制 饮食中磷的摄入或联合其他治疗。（2D）
4.1.8 CKD5DD患者存在的持续性高磷血症时，建议增 加透析对磷的清除。（2C）
Summary table of RCT examining alternate HD regimens in CKD stage
在CKD患者中冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍、 更加严重，而且已发生钙化的血管其钙化的进展速度较普通人更快； 改变血管钙化的进展是否对患者的预后产生影响尚不确定。
3.3.2. •建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3-5D患者视为心血 管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的 治疗是合理的（未分级）。
Risk of all-cause mortality associated with combinations of baseline serum phosphorus and calcium categories by PTH level
• 高PTH治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKDMBD的其他情况。（未分级） • 应调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量使治疗不影响钙和磷 的水平。（未分级） • 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维 生素D制剂。（1B） • 低钙血症的患者根据其严重程度、伴随治疗以及临床症状、 体征减量或停用钙敏感受体激动剂。（2D） • 如果iPTH水平降至正常值高限的2倍以下，骨化三醇、维 生素D类似物和（或）钙敏感受体激动剂应减量或停用。 （2C）
CKD营养临床实践指南ppt课件
白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl
GFR和营养状态关系的特点
GFR越低
血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症
的发生，还会促进蛋白质分解
GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并
症，血清胆固醇水平仍会下降。
GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
CKD营养临床实践指南
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
CKD营养不良的判断
在6个月之内，除去水肿的实际体重(%UBW) 减少6%，或 低于标准体重的 90 %
在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血
清白蛋白浓度减少0. 3g/dl或更多，并且低于4.O g/dl SGA分数下降
CKD营养临床实践指南
定期监测慢性肾脏病的营养状况
评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和
能量的摄入
蛋白质能量状态评估
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体 组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
CKD患者 1. 3亿 透析患者 8万~10万 每年新增ESRD 10万
1999-2000年：我国透析患者数量
50000
血液透析(36.6%
)
46796
6000
《中国肾性贫血诊疗的临床实践指南》解读PPT课件
使用方法
口服铁剂一般需在餐后服用，以减轻 胃肠道反应；静脉铁剂则需通过静脉 注射给药，适用于口服铁剂无效或不 耐受的患者。
其他辅助药物介绍
叶酸和维生素B12
促进红细胞的生成和成熟，常用于治疗伴有叶酸或维生素B12缺乏 的肾性贫血患者。
雄激素类药物
通过刺激骨髓造血，增加红细胞数量，提高血红蛋白水平。适用于 部分肾性贫血患者，但需注意其副作用和禁忌症。
增加心血管事件风险
肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）的常 见并发症，随着CKD病情进展，贫血 发生率逐渐升高。
肾性贫血与心血管事件密切相关，可 增加患者心肌梗死、脑卒中等心血管 事件的风险。
ห้องสมุดไป่ตู้
严重影响患者生活质量
肾性贫血可导致患者乏力、心悸、呼 吸困难等症状，严重影响患者的生活 质量和日常活动能力。
临床实践指南制定目的
重病情。
心理干预和社会支持网络建设
心理疏导
针对肾性贫血患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理 疏导和干预，以缓解不良情绪。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的治疗和护理过程，提供情感支持和帮助。
社会支持网络
建立肾性贫血患者的社会支持网络，包括病友互助组织、志愿者服 务等，为患者提供心理、情感和生活上的帮助。
06 特殊人群的诊疗考量
儿童肾性贫血特点及处理方法
儿童肾性贫血特点
儿童肾性贫血通常表现为面色苍白、乏力、食欲不振等症状 。由于儿童处于生长发育阶段，贫血对其影响更为显著，可 能导致生长发育迟缓、智力发育障碍等严重后果。
处理方法
针对儿童肾性贫血，应首先积极治疗原发病，改善肾功能。 同时，根据贫血严重程度，合理选择铁剂、促红细胞生成素 等药物治疗。对于严重贫血的患儿，可考虑输血治疗。
口服铁剂一般需在餐后服用，以减轻 胃肠道反应；静脉铁剂则需通过静脉 注射给药，适用于口服铁剂无效或不 耐受的患者。
其他辅助药物介绍
叶酸和维生素B12
促进红细胞的生成和成熟，常用于治疗伴有叶酸或维生素B12缺乏 的肾性贫血患者。
雄激素类药物
通过刺激骨髓造血，增加红细胞数量，提高血红蛋白水平。适用于 部分肾性贫血患者，但需注意其副作用和禁忌症。
增加心血管事件风险
肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）的常 见并发症，随着CKD病情进展，贫血 发生率逐渐升高。
肾性贫血与心血管事件密切相关，可 增加患者心肌梗死、脑卒中等心血管 事件的风险。
ห้องสมุดไป่ตู้
严重影响患者生活质量
肾性贫血可导致患者乏力、心悸、呼 吸困难等症状，严重影响患者的生活 质量和日常活动能力。
临床实践指南制定目的
重病情。
心理干预和社会支持网络建设
心理疏导
针对肾性贫血患者可能出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理 疏导和干预，以缓解不良情绪。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的治疗和护理过程，提供情感支持和帮助。
社会支持网络
建立肾性贫血患者的社会支持网络，包括病友互助组织、志愿者服 务等，为患者提供心理、情感和生活上的帮助。
06 特殊人群的诊疗考量
儿童肾性贫血特点及处理方法
儿童肾性贫血特点
儿童肾性贫血通常表现为面色苍白、乏力、食欲不振等症状 。由于儿童处于生长发育阶段，贫血对其影响更为显著，可 能导致生长发育迟缓、智力发育障碍等严重后果。
处理方法
针对儿童肾性贫血，应首先积极治疗原发病，改善肾功能。 同时，根据贫血严重程度，合理选择铁剂、促红细胞生成素 等药物治疗。对于严重贫血的患儿，可考虑输血治疗。
CKD营养临床实践指南
透析患者
100,000
每年新增终末期肾病患者
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000 40000 30000
34250
46796
患者数
20000
10000
0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
血液透析
常规 2/w 3/w
费用/人/年（元）
41600 62400
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
腹膜透析 CAPD
费用/人/年（元） 69120
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
总费用
50856-95680
胰高血糖素
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
1+2
• 增加肾脏 血流 • 高滤过
LPD延缓肾病进展，降低死亡
ESRD或死亡的累积 患者数
1
18
RR=0.63 P=0.056
51
29
常规蛋白 饮食
LPD
6
3
0 0 4 81 1 2 2 233 44 2 随6 访0时间4 8 2 6 0 4
PCR计算公式：
PCR(g/d)=9.35GU+11 其中:
GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml))
Uurea(mg/ml) 尿量(ml)
BUN(mg/ml)
时间(min)
100,000
每年新增终末期肾病患者
1999-2000年：我国血液透析患者数量
50000 40000 30000
34250
46796
患者数
20000
10000
0
1999年
2000年
Chinese Dialysis and Transplantation Registration Report in 2000
血液透析
常规 2/w 3/w
费用/人/年（元）
41600 62400
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
腹膜透析 CAPD
费用/人/年（元） 69120
EPO(6000u/w) Domestic Imported
9256 33280
总费用
50856-95680
胰高血糖素
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
1+2
• 增加肾脏 血流 • 高滤过
LPD延缓肾病进展，降低死亡
ESRD或死亡的累积 患者数
1
18
RR=0.63 P=0.056
51
29
常规蛋白 饮食
LPD
6
3
0 0 4 81 1 2 2 233 44 2 随6 访0时间4 8 2 6 0 4
PCR计算公式：
PCR(g/d)=9.35GU+11 其中:
GU(mg/min)=Curea(ml/min)(BUN(mg/ml))
Uurea(mg/ml) 尿量(ml)
BUN(mg/ml)
时间(min)
2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）
“ e肾相守 ”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。
因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。
《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。
考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。
但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。
此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。
● 指南推荐意见汇总 ●指南 1 ：营养评估▌ 1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。
营养筛选工具1.0.2对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐定期营养评估1.0.3对于 CKD 3-5D期 或 肾移植后 的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。
营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。
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成年腹膜透析患者营养状况评估
标准化蛋白氮呈现率（nPNA） 主观综合性营养评估法(SGA ）
成年腹膜透析患者营养状况评估
腹膜蛋白丢失小于15g/d PNA(g/d)=10.76×(0.69×UNA+1.46) PNA(g/d)=15.1+[6.95×UNA (g/d)+透析液和尿中 蛋白质(g/d)] 当腹膜蛋白丢失大于15g/d PNA=蛋白质代谢率＋蛋白质丢失。
有效监测
饮食治疗依从性的监测
在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防 营养不良的发生 蛋白入量监测
氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下， 其值应与蛋白入量相等。 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量
热量摄入监测
2005 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
CRP deposits in the arterial wall
Serum amyloid A (SAA) affects lipoprotein structure
Direct
Lp(a)and fibrinogen promote athero and thrombogenesis
Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated?
353 days
Walser M et al. J Am Soc Nephrol, 10:110-116, 1999
极低蛋白饮食－营养状态
Aparicio M et al (2000) – 239例晚期CKD患者的SVLPD治 疗
使用过添加开同的 低蛋白饮食的各类 患者均能维持较好 营养状态,特别是在 SVLPD组血清白蛋 白明显升高。
白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl
GFR和营养状态关系的特点
GFR越低
血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症
的发生，还会促进蛋白质分解
GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并
症，血清胆固醇水平仍会下降。
GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
营养不良概念(NDT)
蛋白-能量营养不良(PEM): 蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加
营养丢失所致的体内蛋白和能量不足
不能满足代谢需要
Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19
体重％或SGA 每3－4个月进行一次饮食记录和（或）nPNA测定 对于GFR＜15ml/min的病人，营养状态的评估应更频繁
新进展
发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关：
IL-6胰岛素样生长因子-1（IGF-1）
C反应蛋白(CRP)
脂联素(adiponectin) Ghrelin（一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽 ）
300 0 2000
20000
10000
1000
0
1999年
0
1999年
2000年
我国CKD患者普遍存在营养不良
100
80 营养不良发生率(%)
60.1%～86% 23%～73%
60 40 20 0 透析前 血液透析 腹膜透析
20～40％
腹膜透析患者中 重度营养不良发生率为8%
Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) ∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,
酸根 磷 氨基酸 酸中毒 甲状旁腺功能亢进 NH3
酮酸
尿素生成循环
能量
LPD肾脏保护益处
降低患者死亡率或延迟透析 降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标) 减轻肾单位负荷 改善胰岛素抵抗
降低氧化应激
降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》非透析治疗患者营养状况评估
人体测量包括体重指数(BMI),脓三头肌皮褶厚度和上
臂肌围等 生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血 清胆固醇等 主观综合营养评估(SGA）
2002NKF-K/DOQI
非透析治疗患者营养状况评估来自每 1 － 3 个月测定一次血清白蛋白、实际体重％、标准
代 谢 性 酸 中 毒
Peter Stenvinkel. Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 8]: 33 –38
炎症反应产物诱发心血管病理变化
IL-6 deposits in the arterial athero-sclerotic walls TNF-a down-regulates apo E secretion and promotes calcification of vascular cells
基 本 一 致
非透析患者：0.6~0.8g/kg/d
维持性血液透析(MHD)患者：1.1-1.2g/kg/d
慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.2－1.3g/kg/d
最新CKD蛋白摄入量推荐
2007《EBPG 营养指南》
维持性血液透析：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/d
中国CKD的现状
CKD患者 1. 3亿 透析患者 8万~10万 每年新增ESRD 10万
1999-2000年：我国透析患者数量
50000
血液透析(36.6%
)
46796
6000
腹膜透析(18.2% )
5000
40000
患者数
4000
30000
4445 3763
34250
患者数
2000年
Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7) ：383-392
CKD患者的蛋白摄入
2005年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2007年《EBPG 营养指南》
2006国际肾脏病营养治疗研讨共识
慢性腹膜透析透析（CPD）：1.0g/(kg.d)
开同部分补充每日所需的氨基酸和钙
成人需要量
酮酸/氨基酸 异亮氨酸 亮氨酸 缬氨酸 苯丙氨酸 +酪氨酸 组氨酸 赖氨酸 蛋氨酸+半胱氨酸 苏氨酸 色氨酸 钙
减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集 保持患者有一个良好的营养状态
保证患者营养状态的蛋白摄入量
LPD (0.6-0.7 g/kg/D)
氮平衡 (Kopple) 亮氨酸代谢速率 (Maroni, Fouque)
代谢分析 (Aparicio)
低蛋白饮食应用现状
1. 对有效性的质疑 2. 营养不良的危险： CKD患者发病率和死亡率增加 开始RRT后对预后的负面影响 3. 实施困难 饮食依从性差 需要密切的营养监测 酮酸的费用较高
清白蛋白浓度减少0. 3g/dl或更多，并且低于4.O g/dl SGA分数下降
CKD营养临床实践指南
定期监测慢性肾脏病的营养状况
评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和
能量的摄入
蛋白质能量状态评估
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体 组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
PEM的标志
-血清白蛋白下降 -血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降
-人体测量学和双能 X线吸收测量学评价机体的蛋白质
和营养储备降低
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
导致CKD患者营养不良多种原因
食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：胃肠出血、抽血、透析 尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高 胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进
蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源
内源性/外源性蛋白质分解代谢 酸根 磷 氨基酸 酸中毒 甲状旁腺功能亢进 NH3
酮酸 尿素生成循环 能量 CO2, H2O
GFR和营养状态关系的特点
PEM 的发生和程度与 GFR 相关 ,GFR ＜ 60ml/min/1.73cm2 时，营养不良 的发生率增加 蛋白质和能量摄入与 GFR 相关， GFR ＜ 60ml/min/1.73cm2 时，蛋白质 和能量摄入下降的发生率增加 GFR越低,血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症，
低蛋白饮食–延缓CKD进展
“限制蛋白质饮食能有效延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展“
Pedrini M et al. Ann Int Med, 124:627-632, 1996
极低蛋白饮食 – 开始肾脏替代治疗
Walser et al (1999) – 回顾性研究，极低蛋白饮食，76例患者
平均“肾脏存活 ”Median 从 GFR10mL/min到开始 RRT: 353 天